Tipo de Estudo

O método de pesquisa utilizado no presente trabalho foi a Revisão Integrativa (RI) da Literatura, sendo um método específico, que resume o passado da literatura empírica ou teórica, fornecendo uma compreensão mais abrangente de um fenômeno particular (BROOME, 2006, apud, BOTELHO et al., 2011). Desde 1980, a RI é citada na literatura como método de pesquisa, tendo como finalidade reunir e sintetizar resultados de pesquisas sobre um delimitado tema ou questão, de maneira sistemática e ordenada, contribuindo assim, para o aprofundamento do conhecimento do tema investigado (MENDES, SILVEIRA, GALVÃO, 2008).

A revisão da literatura é um dos primeiros passos para a construção do conhecimento científico, pois é através desse processo que novas teorias surgem, bem como são reconhecidas lacunas e oportunidades para o surgimento de pesquisas em um assunto específico (BOTELHO et al., 2011). Existem diferentes formas de se realizar uma revisão da literatura que, apesar de existir pontos comuns aos métodos, cada uma possui um propósito distinto.

Devido à acelerada rotina, pouco tempo hábil, volume do conhecimento científico disponível e dificuldade para realizar uma análise crítica dos estudos, a RI é considerada como um método valioso e favorável para os profissionais da área da saúde, que precisam de um embasamento naquele determinado momento.

Inicialmente, para a elaboração da revisão integrativa, o revisor deve determinar o objetivo específico, formular questionamentos a serem respondidos ou hipóteses a serem testadas e, conseguinte, realizar a busca para identificar e coletar o máximo de pesquisas primárias relevantes dentro dos critérios de inclusão e exclusão previamente estabelecidos (MENDES, SILVEIRA, GALVÃO, 2008).

Com base na metodologia proposta pela RI, a questão norteadora elaborada para este estudo consistiu em: “Qual o conhecimento científico produzido e publicado na área de Terapia Ocupacional em Hematologia e Transplante de Medula Óssea, nos últimos dez anos?”.

A seguir, serão detalhados os métodos elencados para o presente trabalho.

21 4.2. Seleção dos artigos

Para o levantamento dos artigos na literatura, realizou-se uma busca nas seguintes bases de dados: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Scientific Eletronic Library Online (Scielo), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE/PUBMED) e Biblioteca Virtual de Saúde (BVS); e a combinação dos seguintes descritores em português: “Terapia Ocupacional” e “Transplante de medula óssea”; “Terapia Ocupacional” e “transplante de células tronco hematopoiéticas”; “Terapia Ocupacional” e “Hematologia”; “Terapia Ocupacional” e “Doenças hematológicas” e, em inglês: “Occupational Therapy” AND

“Bone marrow transplantation”; “Occupational Therapy” AND “Hematopoietic stem cell transplantation”; “Occupational Therapy” AND “Hematology”; “Occupational Therapy” AND “Hematologic diseases”.

4.2.1. Critérios de inclusão

Os critérios de inclusão estabelecidos para a seleção dos artigos foram:

artigos publicados na íntegra, que abordem a atuação da Terapia Ocupacional junto a pacientes atendidos em contextos de Transplante de Medula Óssea ou serviços hematológicos, disponíveis Online, indexados nas bases de dados LILACS, Scielo, MEDLINE/PUBMED e BVS, nos idiomas inglês, português e espanhol, no período de 2006 a 2016.

4.2.2. Critérios de exclusão

Para os critérios de exclusão determinou-se: artigos que fizerem uma discussão específica sobre patologia, sobre procedimentos em populações com doenças hematológicas sem que haja discussão de sua incorporação na terapia ocupacional e constituição de equipes e estar fora do período determinado.

4.2.3. Coleta de dados

A busca dos artigos científicos publicados conforme os critérios estabelecidos foram coletados no período de abril a maio de 2016.

22 4.2.4. Análise dos artigos

As publicações foram analisadas de forma descritiva e exploratória, os artigos foram lidos na íntegra e analisados segundo o rigor e as características de cada estudo através da utilização de um sistema de classificação de evidência, a fim de buscar subsídios para auxiliar na avaliação crítica de resultados oriundos de pesquisas.

Melnyk e Fineout-Overholt (2005) sugeriram uma atualização da classificação da Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) dos Estados Unidos, proposta por Steler e Rucki (1998), delimitando sete níveis da qualidade da evidência, dispostos na Tabela 1.

Tabela 1. Níveis da qualidade de evidência segundo a Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)

Nível Força de Evidência

I Evidências oriundas de revisão sistemática ou meta-análise de todos relevantes ensaios clínicos randomizados controlados ou provenientes de diretrizes clínicas baseadas em revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados controlados II Evidências derivadas de pelo menos um ensaio clínico randomizado controlado

bem delineado

III Evidências obtidas de ensaios clínicos bem delineados sem randomização

IV Evidências provenientes de estudos de coorte e de caso-controle bem delineados V Evidências originárias de revisão sistemática de estudos descritivos e qualitativos VI Evidências derivadas de um único estudo descritivo ou qualitativo

VII Evidências oriundas de opinião de autoridades e/ou relatório de comitês de especialistas

Posteriormente, foram identificadas duas categorias para uma análise detalhada, destacando os objetivos, a amostra utilizada, a metodologia empregada, resultados e as principais conclusões de cada estudo (MENDES; SILVEIRA;

GALVÃO, 2008).

As Categorias foram definidas como:

Categoria 1: Atuação da Terapia Ocupacional em contexto de Transplante de Medula Óssea;

Categoria 2: Atuação da Terapia Ocupacional com pacientes com doenças hematológicas não-oncológicas.

23 5. RESULTADOS E DISCUSSÃO

Através da busca nas bases de dados supracitadas, foram identificados a princípio, 63 artigos, sendo 8 do LILACS, 44 do MEDLINE/PUBMED e 11 da BVS.

Na base de dados Scielo não foram encontrados artigos correspondentes aos descritores e suas combinações utilizadas (Tabela 2).

Considerando os critérios de exclusão, os artigos replicados e após a leitura do título e resumo dos artigos, foram selecionados ao todo 19 trabalhos. No entanto, após a leitura na íntegra, destes 19 apenas 6 artigos corresponderam à questão norteadora, objetivos e critérios estabelecidos, os quais compuseram a amostra desta Revisão Integrativa (RI).

Tabela 2. Mecanismo de seleção Bases de dados

consultadas Estratégias de busca Referências encontradas

MEDLINE/PUBMED “Occupational Therapy” AND 19 6

24 Resultado final conforme critérios estabelecidos 6

A tabela 3 apresenta as informações extraídas dos artigos científicos, de forma sintetizada e organizada constituindo assim a matriz de síntese, permitindo uma visão geral de dados relacionados, facilitando a interpretação e a construção da revisão integrativa (BOTELHO et al., 2011).

Tabela 3. Síntese dos artigos incluídos na revisão integrativa ANO TÍTULO DO ESTUDO PERIÓDICO LOCAL AUTORES

2006

25 Inicialmente, ressalta-se a prevalência de artigos provenientes do Brasil (4), enquanto os demais (2) foram realizados nos EUA. Dentre as bases de dados utilizadas, o MEDLINE foi a que conteve maior número de artigos indexados, porém, ao analisar o resumo de cada artigo, notou-se uma prevalência de trabalhos referentes ao tratamento médico e medicamentoso, pesquisas clínicas e breves citações da Terapia Ocupacional, como membro integrante da equipe multidisciplinar (não especificando com riqueza de detalhes a abordagem e atuação da Terapia Ocupacional).

Apesar de ter sido consultada, a base Scielo não apresentou nenhum artigo relacionado aos descritores apontados.

Em relação ao ano de publicação dos artigos, observa-se uma instabilidade quanto ao número de publicações, sendo que cada um dos 6 artigos selecionados, apresentam diferentes anos de publicação (2006, 2007, 2008, 2012, 2013 e 2015).

Considerando o periódico de publicação, predominam as publicações em revistas especializadas em Terapia Ocupacional, sendo dois (2) artigos publicados na Revista de Terapia Ocupacional da USP, um (1) artigo publicado no Caderno de Terapia Ocupacional da UFSCar e, um (1) artigo publicado na American Journal of Occupational Therapy. Os demais artigos foram publicados em periódicos relacionados à saúde, sendo um (1) na revista O Mundo da Saúde São Paulo e outro (1) no Journal of Allied Health. Como se evidencia, todos os artigos selecionados foram publicados em revistas da área da saúde, sendo 66,7% em periódicos da área do conhecimento em Terapia Ocupacional.

Quanto à categoria profissional dos autores principais, verifica-se que a maioria dos estudos foi realizado por Terapeutas Ocupacionais (83,3%). Um único artigo possui uma cientista de um Laboratório de Educação e Saúde da Criança como autora principal.

Em relação ao delineamento da pesquisa, os artigos mostraram diversificação, evidenciando três (3) estudos quantitativos, sendo um de caráter descritivo; um (1) estudo qualitativo com base na análise de conteúdo temática; um (1) relato de experiência; e, por fim, um (1) estudo retrospectivo.

Tendo como base os níveis da qualidade de evidência segundo a Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), foi possível observar a prevalência de artigos de nível 6 (Evidências derivadas de um único estudo descritivo ou qualitativo)

26 e, apenas um de nível 2 (Evidências derivadas de pelo menos um ensaio clínico randomizado controlado bem delineado). Tais níveis serão classificados concomitantemente aos dados dos estudos selecionados, os quais serão apresentados categoricamente a seguir.

Categoria 1: Atuação da Terapia Ocupacional em contexto de Transplante de Medula Óssea

Nesta categoria foram incluídos quatro artigos. A Tabela 4 mostra sua classificação em relação ao nível de evidência.

Tabela 4. Nível de evidência dos Artigos incluídos na Categoria 1: Atuação da Terapia Ocupacional em contexto de Transplante de Medula Óssea

TITULO DO ARTIGO OBJETIVOS NÍVEL DE

EVIDÊNCIA caracterizar seu perfil sócio demográfico e clínico, além de conhecer a situação submetidos ao transplante de medula óssea utilizando-se um questionário de avaliação de qualidade de vida e, refletir sobre as contribuições deste instrumento para a compreensão do impacto da doença na vida destes sujeitos e a utilidade destes indicadores para formular e fundamentar as ações da terapia ocupacional no campo da ocupacionais de pacientes submetidos ao transplante de células-tronco

Examinar como estudantes de terapia ocupacional, seu instrutor de terapia ocupacional e um assistente social clínico licenciado baseado na comunidade colaboraram em um programa de serviço de aprendizagem “carrinho de arte” em uma unidade ambulatorial de transplante de medula óssea.

7

27 No primeiro artigo analisado, “Sobreviventes do transplante de medula óssea:

construção do cotidiano” (MASTROPIETRO et al., 2006), publicado no ano de 2006, os autores desejavam avaliar a (re)construção do cotidiano dos pacientes que foram submetidos ao TMO, utilizando como instrumento de avaliação a Entrevista de Recuperação Pós-TMO (ER-PTMO), construído pelos próprios autores. Com os dados coletados, foi realizada uma análise de conteúdo temática, evidenciando que o tempo pós-TMO está diretamente relacionado com a construção do cotidiano dos indivíduos sobreviventes do TMO.

A fase do pós-TMO imediata inicia-se com o seguimento em hospital-dia, depois da alta do regime de isolamento protetor na enfermaria (MASTROPIETRO et al., 2006). Essa etapa cessa ao completar 100 dias do enxertamento da medula, desde que as complicações decorrentes do tratamento estejam controladas. A fase do pós-TMO tardia é marcada pela alta do paciente do hospital dia e o início do seguimento no ambulatório. Assim, a proteção do ambiente hospitalar é trocada pelo ambiente doméstico gradativamente, marcando o fim da plena dependência em prol da progressiva autonomia (MASTROPIETRO et al., 2006).

De modo geral, uma das preocupações recorrentes na fase pós-TMO diz respeito a que forma o cotidiano deste paciente será reestruturado.

“A singularidade do sujeito e das características do seu cotidiano é entendida como uma determinada forma de ser e fazer em um determinado ambiente, no qual o sujeito estabelece relações por meio de diversas experiências às quais ele imprime sua marca pessoal”.

(TAKATORI, 2003, apud MASTROPIETRO et al., 2006).

Considerando a amplitude e complexidade envolvida na construção do cotidiano, objetivaram neste estudo justamente caracterizar o perfil sócio-demográfico e clínico destes pacientes, além de conhecer a situação ocupacional, as expectativas, estratégias de enfrentamento e projetos futuros.

Em relação ao perfil sócio-demográfico e clínico, a amostra composta por 24 sujeitos apontaram que o gênero ficou dividido igualmente (12 homens e 12 mulheres), sendo que a idade média variou de 32,8 anos, 21 encontrava-se vivendo na companhia de um cônjuge, o grau de instrução da maioria dos pacientes (14) era de até 8 anos de escolaridade, 13 encontravam-se inativos no momento da

28 avaliação e 11 ativos, 4 mantiveram a mesma função exercida anteriormente e 7 estavam exercendo funções diferentes das que mantinham antes de adoecerem.

O diagnóstico médico predominante foi de doença neoplásica (20 pacientes) e 11 pacientes apresentaram algum tipo de complicação orgânica pós-TMO (DESH crônico e agudo, recidiva da doença de base, pneumonia). Quanto ao tempo pós-TMO, 11 pacientes haviam transplantado há mais de um ano e 11 há menos de um ano.

Com a análise de conteúdo dos resultados, os autores identificaram as seguintes categorias temáticas: 1) Situação ocupacional atual e antes do TMO; 2) Mudanças e dificuldades encontradas no percurso de construção do cotidiano; 3) Limitações decorrentes do TMO; 4) Enfrentamento diante das dificuldades encontradas; 5) Preocupações manifestadas; e, 6) Planos futuros.

Este estudo conclui que o tempo pós-TMO está diretamente relacionado com a construção do cotidiano dos indivíduos sobreviventes do transplante. Isso porque se atribui a esperada melhora gradual da condição orgânica do paciente e à redução das limitações decorrentes do próprio tratamento. Sendo assim, indicadores sugerem possibilidades de readaptação psicossocial no pós-TMO, visto que tal tratamento tem sido cada vez mais evidente como opção terapêutica para diversas enfermidades.

Seguindo a ordem cronológica dos artigos selecionados segundo a categoria delineada, o próximo estudo analisado foi publicado em 2008, intitulado “Estudo sobre qualidade de vida com pacientes pós-TMO: aplicação do questionário WHOQOL-Bref” (SANTOS et al., 2008). O objetivo das três autoras, todas terapeutas ocupacionais, foi de avaliar a qualidade de vida de pacientes submetidos ao transplante de medula óssea utilizando um questionário de avaliação de qualidade de vida, e refletir sobre as contribuições deste instrumento para a compreensão do impacto da doença na vida destes sujeitos, bem como a utilidade destes indicadores para formular e fundamentar o raciocínio clínico na prática da terapia ocupacional no campo da onco-hematologia.

No transcorrer do artigo, são definidos termos importantes para o embasamento do estudo. Alguns destes termos já foram descritos previamente (no

29 artigo anterior), porém devido o foco diferenciado deste (qualidade de vida), ressalta-se a ressalta-seguinte definição:

“Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), Qualidade de Vida é definida como a percepção do indivíduo de sua posição na vida no contexto da cultura e sistema de valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações”. (SANTOS et al., 2008).

O questionário utilizado como instrumento de avaliação, o WHOQOL-Bref também proposto pela OMS, é composto por 26 perguntas relativas à avaliação, capacidade e frequência dos eventos, divididas em quatro domínios: físico, psicológico, relações sociais e com o meio ambiente, considerando apenas as duas últimas semanas, anteriores a aplicação do mesmo.

As autoras deste estudo também refletem acerca do cotidiano destes pacientes, relacionando-o com a qualidade de vida, que por sua vez, fica comprometida devido a diversos fatores, dentre eles, o processo saúde-doença e a disciplina necessária para adesão ao tratamento.

Visto a condição de pessoas imunossuprimidas, o isolamento deste paciente torna-se necessário, pois qualquer infecção pode ser fatal. Assim, alterações nos papéis sociais deste indivíduo na família, no trabalho e na sociedade podem também estar presentes.

Conforme as autoras citam no artigo:

“No contexto psicossocial, o terapeuta ocupacional volta a atenção aos pacientes nestas condições de saúde para oferecer recursos que os ajudem a manter-se em condições físicas e emocionais de executar tarefas significativas e de valores para si mesmos, auxiliando-os na compreensão da interrupção do seu cotidiano neste processo de doença e na passagem por novos cotidianos a cada fase do processo de tratamento num continuum que constitui e se dá com o cotidiano”. (TAKATORI, 2001, apud SANTOS et al., 2008).

A amostra foi constituída por 15 pacientes adultos, sendo 8 mulheres e 7 homens, com idade média de 43 anos; 10 eram casados e 7 possuíam bom nível educacional (ensino superior) e 4 completaram pós-graduação.

30 Com relação às profissões, um paciente era aposentado, um do lar, um estudante universitário e os demais exerciam profissões remuneradas.

Quanto às doenças de base, os diagnósticos foram diversificados, sendo que 4 pacientes tinham o diagnóstico de mieloma múltiplo, 4 de leucemia mieloide aguda, 3 de linfoma de Hodgkin, 2 de leucemia linfoide aguda e 2 de linfoma não Hodgkin. No período da pesquisa, após o TMO, 11 pacientes apresentavam remissão completa da doença, 2 remissão parcial e 2 recidiva da doença. Uma das complicações mais comuns que podem surgir após o TMO é a doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH), a qual pode acometer pele, trato gastrointestinal e fígado, sendo uma doença causada devido alterações imunológica.

Sobre o estado de saúde percebida pelo próprio paciente, 8 participantes consideraram como muito boa sua “condição de saúde”. Já em relação aos

“problemas relacionados à saúde atual”, 7 pacientes consideraram “sem problemas”.

Os resultados do questionário WHOQOL-Bref, revelaram que os sujeitos avaliados não tiveram comprometimento negativo da qualidade de vida, evidenciando assim, como o conceito “qualidade de vida” pode ser amplo, subjetivo, individual e flutuante, podendo ser alterado de acordo com os valores pessoais e do momento (ZANEI, 2006, apud SANTOS et al., 2008).

Conforme as próprias autoras concluem neste estudo, a forma de como o questionário WHOQOL-Bref foi aplicado, não seguiu um critério rigoroso, sendo respondido tanto pelos próprios pacientes em domicílio e enviando as respostas por correio, como também tendo sido aplicado por profissionais. Salientam que quando o terapeuta ocupacional aplica o questionário, torna-se possível coletar dados subjetivos, como mecanismos de enfrentamento, através da escuta ativa dos pacientes e possibilitar a formação do vínculo terapêutico e o planejamento de ações da assistência da terapia ocupacional, sendo importante considerar o envolvimento deste profissional na coleta dessas informações.

O próximo artigo incluso nesta categoria pretendeu explorar sobre possíveis mudanças nos papéis ocupacionais de pacientes submetidos ao Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas (TCTH), na sua fase tardia (a partir de um ano após o transplante). Para os autores, o termo TCTH é utilizado como sinônimo de TMO (DIAS et al., 2012).

31 Comparando com o nível de evidência dos demais artigos selecionados, este apresenta nível 4, por ser um estudo com evidências provenientes de estudos de coorte e de caso-controle bem delineados.

A “Lista de Identificação de Papéis Ocupacionais” é um protocolo de avaliação apropriado para guiar a intervenção de Terapia Ocupacional. Apresenta 10 papéis ocupacionais definidos separadamente: estudante, trabalhador, voluntário, cuidador, serviço doméstico, religioso, amigo, passatempo/amador, membro de família e participante em organizações.

Neste estudo procurou-se identificar a média da distribuição desses papéis ao longo da vida, obtida através da soma do número de papéis desempenhados no passado, no presente e no futuro e, em seguida, dividido pelo número de sujeitos de cada grupo.

O protocolo de avaliação foi aplicado com dois grupos: o grupo de estudo, composto por 26 pacientes pós-TCTH alogênico em sua fase tardia e, o grupo controle, também composto por 26 sujeitos não transplantados, que se dispuseram a participar da pesquisa, pareados ao grupo de estudo de acordo com idade, sexo e escolaridade.

Nos dois grupos predominou sujeitos casados e do sexo masculino. No grupo de estudo, a idade média foi de 41,3 anos e escolaridade média de 8,3 anos. Já no grupo controle, a idade média foi de 41,6 e a escolaridade de 9,8 anos. No que se refere à ocupação, enquanto no grupo de estudo apenas 15% (4) são ativos, no grupo controle 96% (25) são ativos.

A análise comparativa entre os grupos apresentaram diferenças estatisticamente significativas entre os papéis ocupacionais de trabalhador, voluntário, amigo e participante em organizações. Para o grupo de estudo, os papéis de amigo e participante em organizações são considerados mais importantes do que para o grupo controle.

Enquanto no grupo controle, 96,2% dos entrevistados mantinham seu papel de trabalhador presente, no grupo de estudo, 30,8% mantinham este papel ocupacional. Do mesmo modo, no grupo controle, 100% dos sujeitos pretendem retomar o papel de trabalhador, enquanto apenas 69,2% do grupo de estudo pretendem desempenhá-lo no futuro. O papel de voluntário desempenhado pelo grupo de estudo foi significativamente superior em comparação ao grupo controle,

32 demonstrando que mesmo após o adoecimento e transplante, apenas 3,8% perdeu este papel no presente, enquanto que no grupo de estudo, 42,3% dos sujeitos não desempenhavam mais este papel no presente.

Assim, confirmou-se a hipótese de que o TCTH altera os papéis ocupacionais das pessoas a ele submetidas e que sua vida ocupacional continuará marcada por essa experiência, pois alguns dos papéis ocupacionais exercidos antes da realização do transplante não são retomados, mesmo após um período tardio.

Concluiu-se que, passada a fase crítica pós-transplante, embora tenham

Concluiu-se que, passada a fase crítica pós-transplante, embora tenham