Após termos conhecido o padrão normal do sono, podemos pensar nos distúrbios que ocorrem em lactentes e em crianças maiores. Neste capítulo, vamos abordá-los conforme a 2ª edição da Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono (ICSD-2), elaborado pela Acade-mia Americana de Distúrbios do Sono. Dessa forma, serão abordados distúrbios do grupo das insônias, distúrbios respiratórios relacionados ao sono, hipersonias de origem central, parasso-nias e distúrbios do movimento relacionados ao sono.
Insônias
O que é insônia? Esse termo é abordado de diferentes formas em artigos e livros. Alguns o abordam como um sintoma de vários distúrbios do sono. Até alguns anos atrás era classifi-cado como uma dissonia, um distúrbio relacionado com a quantidade e qualidade do sono. O ICSD-2 define a insônia como uma síndrome clínica, e não mais apenas um sintoma. Ela é caracterizada como uma dificuldade persistente em iniciar o sono ou um problema com a sua duração, consolidação ou qualidade, apesar das condições apropriadas para dormir, resultando em uma deficiência orgânica no decorrer do dia6.
Definir insônia é difícil quando se trata de crianças, isso porque, frequentemente, não se queixam sobre seu sono, nem percebem o problema. Geralmente, são os pais ou cuidadores que levam a criança ao atendimento médico. Frente a essa dificuldade, a insônia, na infância, tem sua definição do ICSD-2 adaptada por especialistas. Assim, as alterações do sono são analisadas de acordo com a idade da criança, e o resultante prejuízo funcional diurno pode ocorrer tanto na criança quanto em sua família6,7.
Segundo o ICSD-2, os tipos de insônia são: psicofisiológica, paradoxal, idiopática, de-vido a transtornos mentais, relacionada à higiene do sono inadequada, dede-vido a drogas e subs-tâncias, devido a condições médicas, insônia comportamental da criança e insônias agudas. Só alguns tipos acometem a faixa etária pediátrica6.
A insônia comportamental da criança é caracterizada pela dificuldade em iniciar e/
ou manter o sono, relacionada a uma etiologia comportamental identificada. Acomete de 10 a 30% da população infantil na faixa etária de 6 meses a 3 anos. Pode ser dividida em dois tipos: distúrbio de associação e de dificuldade em estabelecer limites5,6,7.
O distúrbio de associação com o início do sono ocorre quando o adormecer é associado a um estímulo específico, como tomar mamadeira, ser embalado, dormir no quarto dos pais ou com a luz acesa, ou seja, na ausência desse estímulo, há dificuldade em adormecer e retornar a dormir após os microdespertares noturnos normais. Já na dificuldade em estabelecer limites, a criança se recusa ou demora a dormir, geralmente fazendo pedidos repetidos, como o de contar uma nova história, dar outro abraço, ou queixando-se de medo. Esse distúrbio é decorrente da falha dos pais em impor limites, e, geralmente, ocorre na faixa pré-escolar e escolar3,6,7.
A insônia aguda ou de ajustamento é definida como a presença da insônia associada a
um fator estressante, o qual pode ser psíquico, psicossocial, físico, médico ou ambiental. É um
quadro de curta duração, de dias a algumas semanas, que acomete crianças mais raramente3,6.
Na insônia psicofisiológica, o paciente tenta dormir e não tem êxito, ocorrendo o
sono só em situações em que ele não se preocupe em dormir. O adormecer é associado a um aprendizado de prevenir o sono, um estado cognitivo hipervigilante. Pode, raramente, ocorrer em crianças3,6.
Dentro da classificação do ICSD-2, a insônia relacionada à higiene do sono
inade-quada acomete adolescentes e adultos, não sendo vista entre as crianças. Porém, como muitos
casos de insônia na criança são comportamentais, veremos logo a frente que, embora não seja classificada como tal, a higiene do sono faz parte do tratamento da insônia na criança6.
É importante destacar o drama de uma família com uma criança com insônia. Uma pes-quisa realizada em cidades do Brasil e da Espanha, que tinha como objetivo avaliar a presença de sintomas depressivos em mães de crianças com insônia mostrou que 91,30% dessas mães apresentavam queixas de sono não restaurador e 69,56% apresentavam sinais e sintomas de depressão8.
Para um diagnóstico correto é imprescindível que os pais ou cuidadores relatem como são: os horários e o local em que a criança adormece e desperta; o relacionamento familiar; a ocorrência de distúrbios do sono na família; a existência de objetos ou ações que fazem a crian-ça dormir; e se ela se recusa ou faz vários pedidos antes de adormecer. Os hábitos alimentares também devem ser informados porque a alimentação noturna acarreta despertares, sendo
Os pais podem fazer um diário do sono e hábitos da criança, para a melhor compreensão do quadro de insônia. Problemas de saúde, como otites, febre, doenças respiratórias e doença do refluxo gastroesofágico deverão ser afastadas com o exame físico e, se necessário, exames laboratoriais2.
Medidas deverão ser tomadas conforme o diagnóstico. Na insônia comportamental da criança, os objetos de transição, como uma fralda ou um bichinho de brinquedo poderão ser usados na indução do sono. Assim, ajudam a diminuir a necessidade da presença dos pais para a criança adormecer3.
Terapia comportamental, principalmente em crianças maiores de 2 anos, com as quais um sistema de recompensa pode ser estabelecido, demonstra-se efetiva. Nessa conduta, os pais devem estar dispostos a criar rotinas e não ceder aos choros ou birras2,9.Psicoterapia e terapia cognitiva comportamental podem colaborar em alguns casos. O tratamento medicamentoso é reservado para casos de exceção.
A higiene do sono ajuda tanto na prevenção quanto no tratamento da insônia. Os pais devem proporcionar à criança um ambiente adequado e uma rotina com horários possíveis de serem cumpridos diariamente (vide TABELA 1). A rotina ajudará no estabelecimento do ciclo de sono e vigília. O ideal é que seja feita desde os primeiro meses de vida2,10.
TABELA 1. Higiene do Sono (Adaptado de Madeira e Aquino, 2003)
Proporcionar um ambiente
- Escuro ou com pouca luminosidade - Silencioso
- Temperatura adequada - Limpo
- Cama própria para idade
Horários fixos e rotineiros
- Horários de dormir e acordar
- Sesta diurna com horário e número de vezes próprio para a idade
Rotina de atividades antes de dormir
- Banho, jantar, escovar os dentes, colocar pijamas, ir ao banheiro, música calma ou histórias suaves - Pode utilizar um objeto de transição
pedem que seja receitado um remédio ao seu filho. No entanto, anti-histamínicos, barbitúricos, benzodiazepínicos e neurolépticos, todos medicamentos que induzem ao sono, são fármacos
passíveis de efeitos colaterais e toxicidade11. Sempre se deve tentar o tratamento não
medica-mentoso e só considerar o uso de remédios em casos necessários.