Em relação ao quesito torque máximo a análise de variância a um critério indicou diferença significativa entre os grupos (p<0.001) e o pós-teste de Tukey indicou o grupo A mais favorável estatisticamente quando comparado ao grupo B (p<0.001) e grupo C (p<0.001). O grupo B foi mais favorável quando comparado ao grupo C (p=0.007). Na Figura 9 é possível observar os dados em um gráfico box-plot. 110 130 150 170 190
Grupo A Grupo B Grupo C
[T o rq u e E sc o am en to -N /C m ] Grupos analisados
Análise de Torque Escoamento
A
a
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Figura 9 – Gráfico Box Plot indicando análise de torque máximo.
Fonte: Elaborada pelo autor.
Legenda: Letras maiúsculas diferentes indicam resultado estatisticamente significante para os grupos analisados (p<0.05). 100 125 150 175 200 225
Grupo A Grupo B Grupo C
[T o rq u e M áx im o -N /C m ] Grupos analisados
Análise de Torque Máximo
A
B
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6 DISCUSSÃO
Desde a década de 50, com as pesquisas de Branemark, a implantodontia tem evoluído e assumido um papel de destaque na odontologia. Com os avanços adquiridos desde então, atingimos índices de sucesso acima de 90% nas reabilitações com implantes, devolvendo aos pacientes sua capacidade mastigatória, fonética e estética, melhorando sua saúde e autoestima, contribuindo para uma melhor qualidade de vida.
Atingir altos índices de sucesso a longo prazo, exige uma série de pré-requisitos, entre eles, a obtenção da estabilidade primária dos implantes, resistência à micromovimentação no final da instalação, considerada um fator relevante para que ocorra a osseointegração, contato direto a nível microscópico entre osso e o implante, sem a interposição de tecido fibroso entre eles. (TURKYILMAZ et al., 2009).
Falhas nos procedimentos cirúrgicos podem gerar valores de torque de inserção elevados, os quais podem danificar as chaves de inserção e/ou as próprias conexões dos implantes. (TRISI et al., 2009).
A literatura aponta que mesmo pequenas deformações na área de conexão dos implantes podem comprometer a adaptação dos componentes protéticos e gerar picos de tensão à infraestrututa, intermediários, implante ou tecido ósseo, assim como gerar inflamação gengival sangramento e comprometimento estético, chegando a inviabilizar a reabilitação. (GOODACRE et al., 1999).
Muitos autores, ao longo do tempo, vêm tentando estabelecer qual o nível ideal de adaptação entre os componentes que compõe as próteses sobre implantes: Branemark (1983) sugeriu uma interface de 10µm entre os componentes como aceitável, para não interferir com o tecido ósseo em fase de maturação frente às cargas oclusais; Klineberg, Murray (1985) sugeriram que fundições com discrepâncias maiores que 30µm em mais de 10% da superfície ao redor do pilar, já são consideradas inaceitáveis; Jemt (1991) definiu a adaptação passiva como um nível aceitável de desajuste que em longo prazo não cause complicações clínicas, sendo aceitáveis valores de discrepâncias inferiores a 150µm.
Os meios clínicos utilizados para se determinar a estabilidade primária têm sido o torque de inserção (TI), o qual pode ser aferido: pelo motor elétrico, catracas
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cirúrgicas com torquímetro ou por meio de análise de frequência de ressonância, a qual se vale de equipamento para tal fim, cujos resultados abrangem uma escala de 0 a 100, onde os valores maiores indicam maiores níveis de estabilidade (ISQ). (CALANDRIELLO et al., 2003).
Sabe-se que a posição corono-apical ideal de um implante é essencial em áreas estéticas, sendo que, em determinadas situações, um alto nível de torque é exigido para a obtenção desta, bem como, uso de carga imediata também exige altos níveis de torque para a obtenção de boa ancoragem, o que melhora o prognóstico da técnica, cujos níveis, segundo alguns autores devem atingir no mínimo 60 N/cm2 (CALANDRIELLO et al., 2003).
A maior parte dos estudos que avalia a resistência dos sistemas de implantes não aborda o desempenho dos mesmos frente às forças de torção, bem como, não enfoca a inclusão das diferentes chaves de inserção com a zona de aplicação das cargas. (SAKOH et al., 2006).
Em nosso estudo foram utilizados 3 (três) sistemas de implantes com hexágono externo, com 5 (cinco) unidades de cada sistema, variando-se o tipo de chave de inserção e o local de aplicação das cargas, buscando avaliar e comparar os efeitos do torque de inserção sobre diferentes sistemas e diferentes conexões.
Assim, levando em consideração os tipos de conexões dos implantes, avaliando as áreas que sofreram maiores estresses, todos os grupos de estudos apresentaram comportamento homogêneo, e ambos, chaves transportadoras e paredes dos implantes, sofreram deformações.
Os implantes com montadores descartáveis (Grupo A) apresentaram maior resistência ao torque máximo e torque de ruptura, em relação aos implantes que utilizavam chave tipo Stargrip, com conexão interna ao hexágono, provavelmente devido a uma maior área de contato entre o montador descartável e o hexágono, distribuindo melhor as forças, gerando menores picos de tensão às estruturas, assim como os hexágonos usados com montadores apresentam maior volume em relação aos de torque interno, por consequência maior resistência.
Com relação ao maior torque de escoamento, o Grupo A apresentou os maiores valores, assim como a análise de deformação angular de ruptura os menores resultados, visto que os Grupos B e C não apresentaram diferenças
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estatisticamente significantes entre si, apontando o Grupo A como o material menos resiliente em relação aos demais.
De modo geral, o Grupo A apresentou os melhores resultados, enquanto os piores ficaram com o Grupo C.
Faz-se necessário considerar que neste ensaio a aplicação de força se deu no sentido axial, sendo controlada e contínua. Tais condições nem sempre estão presentes na clínica, ou seja, a certeza de adaptação completa da chave ao slot do implante, o posicionamento adequado e perpendicular do contra-ângulo e a força de manutenção da chave contra o implante. Neste estudo, foi utilizada uma força de manutenção de 0,1 N/cm2. Caso a chave fique mal adaptada, pode haver falhas mais precoces ao sistema, fatores que deveriam ser enfatizados pelos fabricantes no momento da apresentação de seus sistemas.
A maioria dos fabricantes de sistemas de implantes preconiza a aplicação de forças inferiores a 60 N/cm2, com 80 N/cm2 de limite (Biomet 3i), valores bem abaixo do mínimo encontrado neste ensaio, 130 N/cm2.
Seria prudente, durante a instalação de implantes em seus leitos, a revisão do planejamento da fresagem e/ou a modificação das dimensões do implante selecionado em casos onde o torque de inserção se aproxime do limite máximo preconizado pelo fabricante, que em muitos casos corresponde a 80 N/cm2.
A aplicação do torque de inserção em área distinta da conexão com os componentes protéticos é desejável, uma vez que distorções nessa área podem dificultar ou inviabilizar a reabilitação, como ocorre parcialmente em alguns sistemas de implantes cone Morse.
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7 CONCLUSÃO
Dentro das limitações desse estudo in vitro, pelos resultados obtidos, pôde-se chegar às seguintes conclusões:
a) o tipo de conexão do sistema influencia a sua resistência ao torque de inserção;
b) todos os Grupos avaliados apresentaram segurança para uso clínico, respeitados os limites dos sistemas;
c) o Grupo A (Osseotite, Biomet 3i) apresentou melhores resultados à maioria dos quesitos avaliados;
d) mais estudos devem ser feitos para ratificar ou refutar as conclusões aqui apresentadas.
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REFERÊNCIAS
AUGUSTIN, G. et al. Cortical bone drilling and thermal osteonecrosis. Clinical Biomechanics (Bristol, Avon), Oxford, v. 27, n. 4, p. 313-325, may. 2012.
BORONAT-LÓPEZ, A. et al. Resonance frequency analysis after the placement of 133 dental implants. Medicina Oral Patologia Oral y Cirugia Bucal, Valencia, v. 11, n. 3, p. 272-276, may. 2006.
BRANEMARK, P. I. et al. Intraosseous anchorage of dental prosthesis. I. Experimental studies. Scandinavian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery and Hand Surgery, Stockholm, v. 3, n. 2, p. 81-100, 1969.
BRANEMARK, P. I.; HANSSIN, B. O.; ADELL. R., et al., Osseointegrated implants in the treatment of edentulos jaw: experience from a 10-year period. Scandinavian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery and Hand Surgery, Stockholm, v. 16, n. 1, p. 132, 1977.
BRANEMARK, P.I. Osseointegration and its experimental background. Journal Prosthetic Dentistry, Saint Louis, v. 50, n. 3, p. 399-410, sept. 1983.
BROUWERS, J.E.I.G. et al. Reliability and validity of the instrumental assessment of implant stability in dry human mandibles. Journal Oral Rehabilitation, Oxford, v. 36, n. 4, p. 279-283, apr. 2009.
BROUWERS, K.T. et al. Optimization of surface micromorphologic for enhanced osteoblast responses in vitro. International Journal Oral Maxillofacial Implants, Lombard, v. 7, n. 3, p. 302-310, 1992.
CALANDRIELLO, R. et al. Immediate occlusal loading of single lower molars using Branemark System Wide-Platform TiUnite implants: an interim report of a prospective open-ended clinical multicenter study. Clinical Implant Dentistry and Related Research, Hamilton, v. 5, Suppl. 1, p. 74-80, 2003.
CARVALHO, B.M. et al. Tratamentos de superfície nos implantes dentários. Revista de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, Recife, v. 9, n. 1, p. 123-130, jan./mar. 2009.
CEHRELI, M.C. et al. Meta-analysis of methods used to assess implant stability. International Journal Oral Maxillofacial Implants, Lombard, v. 24, n. 6, p. 1015-1032, 2009.
CHONG, L. et al. Effect of implant design on initial stability of tapered implants. Journal of Oral Implantology, Lawrence, v. 35, n. 3, p. 130-135, June 2009. COX, J.F.; ZARB, G.A. The longitudinal clinical efficacy of osseointegrated dental implants: a 3-year report. International Journal Oral Maxillofacial Implants, Lombard, v. 2, n. 2, p. 91-100, 1987.
37
CRISTOFOLINI, L. et al. Mechanical validation of whole bone composite femur models. Journal of Biomechanics, New York, v. 29, n. 4, p. 525-535, apr. 1996. CRISTOFOLINI, L.; VICECONTI, M. Mechanical validation of whole composite tibia models. Journal of Biomechanics, New York, v. 33, n. 3, p. 279-288. mar. 2000. CUNHA, H. et al. A comparison between insertion torque and resonance frequency in the assessment of primary stability and final torque capacity of standard and TiUnite single-tooth implants under immediate loading. International Journal Oral Maxillofacial Implants, Lombard, v. 19, n. 4, p. 578-585, july./aug. 2004.
DEGIDI, M.; GIUSEPPE, D.; ADRIANO, P. Determination of primary stability: a comparison of the surgeon's perception and objective measurements. International Journal Oral Maxillofacial Implants, Lombard, v. 25, n. 3, p. 558-561, may./june. 2010.
GOODACRE, C.J.; KAN, J.Y.; RUNGCHARASSAENG, K. Clinical complications of osseointegrated implants. Journal Prosthetic Dentistry, Saint Louis, v. 81, n. 5, p. 537-552, 1999.
HELGASON, B. et al. On the mechanical stability of porous coated press fit titanium implants: A finite element study of a pushout test. Journal of Biomechanics, New York, v. 41, n. 8, p.1675-1681, 2008.
INCEOGLU, S.; FERRARA, L.; MCLAIN, R.F. Pedicle screw fixation strength: pullout versus insertional torque. Spine Journal, New York, v. 4, n. 5, p. 513-518, sept./oct. 2004.
JANSEN VK, CONRADS G, RICHTER EJ. Microbial leakage and marginal fit of the implant-abutment interface. International Journal Oral Maxillofacial Implants, Lombard, v. 12, n. 4, p. 527-540, july./aug. 1997.
JEMT, T. Failures and complications in 391 consecutively inserted fixed prostheses supported by Branemark implants in edentulous jaws: a study of treatment from the time of prosthesis placement to the first annual checkup. International Journal Oral Maxillofacial Implants, Lombard, v. 6, n. 3, p. 270-276, 1991.
KAHRAMAN, S. et al. Clinical study on the insertion torque and wireless resonance frequency analysis in the assessment of torque capacity and stability of self-tapping dental implants. Journal Oral Rehabilitation, Oxford, v. 36, n. 10, p. 755-761, 2009. KAN, J.Y. et al. Clinical methods for evaluating implant framework fit. Journal
Prosthetic Dentistry, Saint Louis, v. 81, n. 1, p. 7-13, jan. 1999.
KIDO, H. et al. Implant diameter and bone density: effect on initial stability and pull-out resistance. Journal of Oral Implantology, Lawrence, v. 23, n. 4, p. 163-169, 1997.
KLINE, R. et al. Prospective multicenter clinical investigation of a bone quality-based dental implant system. Implant Dentistry, Baltimore, v. 11, n. 3, p. 224-234, 2002.
38
KLINEBERG, I.J.; MURRAY, G.M. Design of superstructures for osseointegrated fixtures. Swedish Dental Journal, Malmö, v. 28, Suppl., p. 63-69, 1985.
LUM, L.B.; OSIER, J.F. Load transfer from endosteal implants to supporting bone: an analysis using statics. Journal of Oral Implantology, Lawrence, v. 18, n. 4, p. 343-353, 1992.
MARTÍNEZ GONZÁLEZ, J.M. et al. Removal torque and physico-chemical characteristics of dental implants etched with hydrofluoric and nitric acid. An
experimental study in Beagle dogs. Medicina Oral Patologia Oral y Cirugia Bucal, Valencia, v. 11, n. 3, p. e281-285, may./june. 2006.
MEREDITH, N. Assessment of implant stability as a prognostic determinant.
International Journal Prosthodontics, Lombard, v. 11, n. 5, p. 491-501, sept./oct. 1998.
MISCH, C. E. Implantes dentais contemporâneos. 2. ed. São Paulo: Santos, 2006. ______. Prótese sobre implantes. 2. ed. São Paulo: Santos, 2007.
NEUGEBAUER, J. et al. Comparison of torque measurement and clinical handling of various surgical motors. International Journal Oral Maxillofacial Implants,
Lombard, v. 24, n. 3, p. 469-476, may./june. 2009.
OTTONI, J.M. et al. Correlation between placement torque and survival of single-tooth implants. International Journal Oral Maxillofacial Implants, Lombard, v. 20, n. 5, p. 769-776, sept./oct. 2005.
O’SULLIVAN, D.; SENNERBY, L.; MEREDITH, N. Measurements comparing the initial stability of five designs of dental implants: a human cadaver study. Clinical Implant Dentistry and Related Research, Hamilton, v. 2, n. 2, p. 85-92, apr. 2000. ROZÉ, J. et al. Correlating implant stability to bone structure. Clinical Oral Implants Research, Copenhagen, v. 20, n. 10, p. 1140-1145, oct. 2009.
SAHIN, S.; CEHRELI, M.C. The significance of passive framework fit in implant prosthodontics: current status. Implant Dentistry, Baltimore, v. 10, p. 85-92, 2001. SAKOH, J. et al. Primary stability of a conical implant and a hybrid, cylindrical screw-type implant in vitro. International Journal Oral Maxillofacial Implants, Lombard, v. 21, n. 4, p. 560-565, 2006.
SALMÓRIA, K. K. et al. Insertional torque and axial pull-out strength of mini-implants in mandibles of dogs. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, Saint Louis, v. 133, n. 6, p. 790:e15-22, june. 2008.
SONG, Y. D.; JUN, S. H.; KWON, J. J. Correlation between bone quality evaluated by cone-beam computerized tomography and implant primary stability. International Journal Oral Maxillofacial Implants, Lombard, v. 24, n. 1, p. 59-64, jan./feb. 2009.
39
TABASSUM, A. et al. Influence of surgical technique and surface roughness on the primary stability of an implant in artificial bone with different cortical thickness: a laboratory study. Clinical Oral Implants Research, Copenhagen, v. 21, n. 2, p. 213-220, feb. 2010.
THOMÉ, G.; SARTORI, I. A. M.; PADOVAN, L. E. M. Carga imediata e implantes osseointegrados - possibilidades e técnicas. São Paulo: Santos, 2008.
TRISI, P. et al. Implant micromotion is related to peak insertion torque and bone density. Clinical Oral Implants Research, Copenhagen, v. 20, n. 5, p. 467-471, 2009.
TURKYILMAZ, I.; MCGLUMPHY, E. A. Influence of bone density on implant stability parameters and implant success: a retrospective clinical study. BMC Oral Health. London, v. 8, n. 1, p. 1-8, nov. 2008.
TURKYILMAZ, I.; SENNERBY, L.; MCGLUMPHY, E. Biomechanical aspects of primary implant stability: a human cadaver study. Clinical Implant Dentistry and Related Research, Hamilton, v. 11, n. 2, p. 113-118, 2009.
WANG, K et al. Effects of buccal bi-cortical anchorages on primary stability of dental implants: a numerical approach of natural frequency analysis. Journal Oral