TOTAL GI PROCESSO (100 PONTOS) (47,84 PONTOS) IMPLANTAÇÃO INCIPIENTE
6 DISCUSSÃO
Esta discussão baseia-se no confronto das informações entre as ações realizadas pelos enfermeiros da ESF frente ao PCE e o modelo lógico desenhado que expressam que o julgamento de valor seja feito a partir de critérios e normas (CONTRADIOPOULOS 1997; DONABEDIAN 1966). É possível, a partir dessa confrontação, perceber a importância da construção do modelo lógico para avaliação de ações, uma vez que somente a partir do mesmo é possível expressar incoerências e lacunas das políticas e programas quando de sua implementação na realidade empírica (HARTZ, 1999; MEDINA, 2005).
Quando da discussão em torno da atuação dos profissionais de saúde do SUS, diversos estudos convergem para o reconhecimento de que o enfermeiro é o interlocutor e principal agente catalisador das políticas e programas voltados para a saúde coletiva, cuja formação é voltada para atuar em diversos espaços sociais, tais como: atenção, gestão, ensino, pesquisa e controle social. Assim, a escolha da apreciação do processo, fundamentada por Vuori, 2000 foi importante, uma vez que os resultados alcançados pelos programas sempre serão consequências dos processos (BACKES et al., 2012; COSTA; MIRANDA, 2008; OLIVEIRA et al., 2012; VUORI, 2000).
O uso de dados secundários pode ser apontado como uma limitação do estudo, uma vez que estão sujeitos a vieses relacionados à perda de informações no momento da aplicação. Outro limitante da pesquisa consistiu na impossibilidade de aplicar a avaliação da categoria atenção domiciliar prevista no modelo lógico, uma vez que os questionários não abordavam tais quesitos. Apesar disto, o modelo do estudo se revelou útil e adequado para apreciação das atividades profissionais e gestoras, pois permitiu identificar os aspectos mais basilares do trabalho do enfermeiro no que concerne ao enfrentamento da doença, já que visitas domiciliares ocorrem mais comumente quando há casos graves e, portanto, quando as outras ações não são realizadas como deveriam.
Com relação ao conhecimento sobre a esquistossomose, os enfermeiros de um modo geral, tinham ciência das diretrizes de operacionalização do Programa de Controle da Esquistossomose, bem como dos aspectos clínicos e formas de transmissão da doença. No entanto, não reconheceram o caramujo transmissor da esquistossomose (incluindo sua taxonomia, genética, distribuição e ecologia). Não reconhecer o hospedeiro, significa não identificar critérios de risco relacionados ao meio ambiente, espaço extra unidade de saúde que é, justamente, onde as pessoas em risco estão. Entende-se que a deficiência desta informação não os permite orientar as medidas de controle de forma segura, adequadas a cada
localidade, dirigidas aos caramujos e nem interpretar corretamente o papel que o mesmo cumpre na transmissão da doença . Assim, verificou-se que a identificação dos hospedeiros intermediários ainda configura-se numa realidade distante da prática do enfermeiro da ESF (BRASIL, 2008; GAZZINELLI, 2002).
Outro fator evidenciado pelos resultados deste estudo diz respeito aos desafios dos processos grupais de reuniões. Os enfermeiros, apesar de terem ciência da importância da avaliação e planejamento conjunto e dos benefícios das ações de educação permanente para a equipe como um todo no controle da esquistossomose, a exemplo de realização de reuniões de discussão de casos, seminários de estudos, teleconferências, os mesmos não contribuem para realização de tais ações. Percebe-se um distanciamento daquilo que é assimilado na teoria pelo profissional e o que realmente é posto em prática.
Na literatura encontra-se diversidade de autores que abordam a importância das reuniões de equipe na estratégia saúde da família enquanto espaço de fluidez de diálogo, expressão de opiniões, construção de projetos e planos de atendimentos coletivos para o efetivo delineamento do trabalho em equipe. Corroborando com os resultados desta pesquisa, Grando, 2010 enfatiza que a comunicação entre a ESF, quando realizada, se destina basicamente a troca ou transmissão de informações de caráter técnico, sendo pouco referidas situações em que se exercite a discussão crítica em torno de problemas e necessidades da equipe e da população na busca de consensos coletivos (FORTUNA, 2005; GRANDO; 2010). Com relação à prática do enfermeiro de coordenar as ações do ACS e técnicos de enfermagem no controle da esquistossomose, tem-se um amplo espectro de atividades que precisam ser monitoradas e que não estão sendo realizadas em sua completitude segundo os resultados deste estudo. De todos os critérios que foram avaliados, somente o monitoramento da coproscopia de controle e a orientação de palestras realizadas pelo ACS foram considerados implantados, ficando o monitoramento da distribuição de potes, supervisão da tomada de medicação, atividades de malacologia e identificação de critérios ambientais de risco classificados como parcialmente implantados.
A atividade gerencial privativa do enfermeiro está expressa com relação à atenção básica de um modo geral, com a publicação da Portaria nº 2.488, de 21 de outubro de 2011, que deixa claro que é atribuição específica do enfermeiro supervisionar, coordenar e realizar atividades de educação permanente dos ACSs e da equipe de enfermagem. No tocante ao controle da esquistossomose de maneira específica, está expresso no caderno de atenção Básica nº21 que é responsabilidade do enfermeiro a supervisão das ações de outros profissionais envolvidos no processo (ACS e Técnico de enfermagem). No entanto, vale
salientar que o amplo espectro de funções e responsabilidades que o enfermeiro assume podem acarretar sobrecarga de trabalho e uma menor disponibilidade de tempo para supervisão da equipe de enfermagem e dos ACS, o que pode ter influenciado os resultados do estudo (BRASIL, 2008, 2011; OLIVEIRA et al., 2012).
No tocante as ações de vigilância epidemiológica da esquistossomose, as atribuições básicas não estão sendo realizadas, a exemplo da identificação da prevalência da doença no território adscrito, participação na realização de inquéritos coproscópicos e principalmente a detecção permanente de novos casos. São questões que envolvem a proteção populacional, além da individual. Os principais objetivos da vigilância epidemiológica da esquistossomose são reduzir a prevalência da infecção, evitar ou reduzir a ocorrência de casos graves e óbitos e interromper a expansão da endemia. Mas, não há como atingir os objetivos, quando não se tem um ponto de partida, quando não há subsídios para avaliação de progressos ou retrocessos (BRASIL, 2008).
Tal fato é bastante preocupante, considerando as intensas discussões no decorrer dos últimos anos acerca da integração entre ações assistenciais e de vigilância em saúde para o efetivo controle da esquistossomose. As ações que estão sendo priorizadas podem trazer resultados imediatos, porém não em longo prazo. Fogem ao controle efetivo da doença e de suas metas primordiais (QUININO, 2009, 2010).
Ao analisarmos a consulta de enfermagem, é possível perceber que a solicitação de exames complementares e o tratamento supervisionado dos casos são os critérios que atingiram maiores índices em detrimento da obtenção do histórico da pessoa, família e coletividade e a construção do plano de ações de enfermagem. Observa-se, assim, uma quebra da integralidade do cuidado, na medida em que o enfermeiro dá prioridade às ações tradicionalmente realizadas, mas não registra informações sob uma visão holística e não programa o cuidado, principalmente quando se fala sobre esquistossomose, no qual um dos fatores que contribuem de maneira significativa para o diagnóstico é a analise detalhada do local de residência do paciente e o contexto em que este está inserido. Trata-se agora de não mais focar atenção nas ações de enfermagem por si só, mas pela finalidade do trabalho, pelos interesses em jogo, como o processo de trabalho se organiza e de que forma pode-se atingir o objetivo sem perder de vista o essencial (BRASIL, 2008; MARQUES; SILVA, 2004).
Marques e Silva, 2004 fazem um retorno na história da enfermagem desde a implantação da Estratégia Saúde da Família e afirma que o enfermeiro como membro da ESF, é o profissional que mais conseguiu se aproximar da proposta de integralidade do SUS, sendo adotado como profissional referência pela comunidade, por suas ações de educação em saúde
e interação social. No entanto, esse processo tem se modificado ao longo dos anos, seja pelas crescentes demandas, seja pela própria dinâmica da unidade de saúde. O processo de trabalho do enfermeiro, que era centrado no usuário e na comunidade em si, passa a ter como foco a Unidade de saúde, estando seu trabalho voltado para os procedimentos que lhe cabem e exercendo, predominantemente, o papel administrativo e gerencial (MARQUES; SILVA, 2004).
No tocante ao controle da esquistossomose, foi evidenciada a mesma segregação, de modo que o enfermeiro, apesar de ser o profissional que mais avançou na proposta da atenção básica, nos termos da abordagem integral necessária ao enfrentamento da esquistossomose não conseguiu progredir. Tal fato é preocupante visto que, este profissional funciona como sendo a mola mestra do cuidado frente à esta doença, e apresenta inclusive, potencial para servir de exemplo para os demais profissionais da ESF.
7 CONCLUSÃO
Os achados deste estudo permitiram concluir que a dimensão Processo das ações de controle da esquistossomose no contexto da atuação do enfermeiro da estratégia saúde da família no estado de Pernambuco apresentou implantação incipiente.
Ao levar em consideração a construção do modelo lógico, que possibilitou melhor entendimento ao sistematizar tais ações, tem-se que este resultado se deu em decorrência, principalmente, dos seguintes fatos: a) Deficiência de informações por parte dos enfermeiros ao identificar critérios ambientais de risco relacionados à doença; b) Falha na comunicação e compartilhamento de saberes com os outros profissionais que atuam na ESF; c) Incompletude das ações gerenciais privativas do enfermeiro relacionados à supervisão e à coordenação dos ACS e técnicos de enfermagem); d) Falta de comprometimento com as ações básicas de vigilância epidemiológica; e) Planejamento de enfermagem precário relacionado às ações de controle.
Diante do exposto, foi possível concluir que existe dificuldade por parte dos enfermeiros em cumprir o que é recomendado para o efetivo controle da esquistossomose, considerando- se, sobretudo, a integralidade das ações assistenciais e de vigilância. Apesar de todo aparato normativo existente e dos progressos atingidos até o momento, há ainda, uma tendência dos enfermeiros em manter as características dos modelos de atenção à saúde centralizados, verticalizados e desintegrados do contexto da população.
Assim, aponta-se para a necessidade de execução adequada das ações mínimas de rotina propostas para o controle da endemia, assim como, a inclusão da esquistossomose com prioridade no processo de trabalho deste profissional, pois somente assim, será possível vislumbrar maior repercussão e impacto dessas ações no efetivo controle da esquistossomose.
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ANEXO A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido