5 RESULTADOS E DISCUSSÃO
5.1 TRABALHO EM EQUIPE E SEGURANÇA DO PACIENTE EM UMA
TERAPIA INTENSIVA
Trabalho em equipe e segurança do paciente em uma maternidade: percepção dos profissionais de enfermagem de terapia intensiva
Sugestão de título abreviado: Clima de trabalho em equipe e segurança
RESUMO: O objetivo deste estudo foi identificar o clima do trabalho em equipe e o clima de segurança percebido pelos profissionais de enfermagem que atuavam nas unidades de terapia intensiva materna e neonatal de uma maternidade. Tratou-se de um estudo do tipo descritivo, transversal, com abordagem quantitativa, realizado com 50 profissionais de enfermagem. Para a coleta de dados foi utilizado o Questionário de Atitudes de Segurança, uma adaptação transcultural para a língua portuguesa do instrumento intitulado Safety Attitudes Questionnaire (SAQ) – Short Form 2006. Os escores dos domínios analisados foram ligeiramente mais elevados na UTI Materna se comparada à UTI Neonatal. Apesar disso, nenhum dos setores atingiu o escore mínimo ideal de 75. Os resultados evidenciam um sinal de alerta para a instituição e indicam a necessidade de implementar ações que visem a segurança do paciente.
Palavras-Chave: Clima de segurança; Cultura de segurança; Segurança do paciente; Enfermagem.
ABSTRACT: The aim of this study was to identify safety culture perceived by nurses
working in intensive care units and neonatal maternal motherhood. This was a descriptive study, cross-sectional quantitative approach, performed with 50 nurses. To collect data we used the “Questionário de Atitudes de Segurança”, a cultural adaptation to Portuguese of the instrument of the World Health Organization titled Safety Attitudes Questionnaire - (SAQ) Short Form 2006. Domain scores analyzed were slightly higher in the ICU compared to the Maternal Neonatal ICU. Nevertheless, none of the sectors hit the ideal minimum score of 75.
Keywords: Safety climate; Safety culture; Patient safety; Nursing.
RESUMEN: El objetivo de este estúdio fue identificar la cultura de seguridadpercibida
lamaternidadmaterna neonatal. Se realizóunestudiodescriptivo, el enfoque cuantitativo de corte transversal, realizado con 50 enfermeros. Para recogerlosdatos se utilizo el “Questionário de Atitudes de Segurança”, una adaptación cultural para elportuguésdel
instrumento de La Organización Mundial de La Salud titulado
ActitudesSeguridadCuestionario (SAQ) Short Form 2006. Laspuntuaciones de domínio analizadosfueronligeramente superiores em la UCI em comparación a la UCI Neonatal materna. Sin embargo, ninguno de los sectores que hansufrido La puntuación mínima ideal de 75.
Palabras clave: Clima de seguridad; Cultura de seguridad; Seguridad del paciente; Enfermería.
INTRODUÇÃO
Admitir o fato de que os profissionais da saúde são passíveis de erros e que estes podem ocasionar danos naqueles que estão sob seus cuidados é por vezes desagradável. Afinal, falhas não ocorrem propositalmente. Estuda-se durante anos para desenvolver atividades que favoreçam a saúde do paciente; quando o contrário ocorre é porque algo não foi executado como o esperado.
Errar no cenário da saúde implica expor o paciente a riscos, podendo causar danos irreversíveis ou até mesmo levar à morte. Assim, estudos nessa área são necessários a fim de nortear a criação de mecanismos que diminuam os danos causados pelos erros, que, apesar de muitas vezes serem evitáveis, são inatos do ser humano.
Erro pode ser definido como “o fracasso das ações planejadas para alcançar o objetivo pretendido”1:57. Quando é visto na abordagem do sistema, a premissa básica é que os seres humanos são falíveis e os erros podem acontecer mesmo nas melhores organizações. Estes são vistos como consequências e não causas, tendo sua origem não tanto na natureza humana, mas sim em fatores sistêmicos2.
Pouco se sabe sobre a extensão de lesões causadas pelo cuidado inseguro nos países em desenvolvimento, e nestes pode ser maior do que em países desenvolvidos, já que nos primeiros há restrições de infraestrutura, tecnologia e recursos humanos.3
A segurança do paciente pode ser alcançada através de três ações complementares: evitar a ocorrência de eventos adversos, torná-los visíveis e minimizar seus efeitos, quando estes ocorrerem. Para tanto, fazem-se necessários: (1) habilidade em aprender com os erros através de relatórios de notificação, investigação habilidosa dos acidentes e responsabilidade no compartilhamento destas informações; (2)
capacidade de antecipar os erros e identificar as fragilidades dos sistemas que contribuem para ocorrência de eventos adversos; (3) identificar recursos já existentes dentro e fora da instituição de saúde; (4) aperfeiçoar o sistema de distribuição de medicamentos nos serviços de saúde4.
Mensurar o clima de segurança de uma instituição possibilita ter uma noção de como está fundamentada a cultura de segurança, apontando as mudanças que devem ser implementadas com vistas à segurança do paciente. Dessa forma, questiona-se: qual o clima de trabalho em equipe e o clima de segurança percebidos pelos profissionais de enfermagem que atuam nas unidades de terapia intensiva de uma maternidade-escola em Natal/RN?
Os profissionais de saúde que prestam cuidado ao paciente, incluindo os enfermeiros, são fundamentais no processo de evitar erros, impedir decisões errôneas referentes aos cuidados e também de assumir um papel de liderança no avanço e na utilização de estratégias que promovam a segurança e qualidade da assistência8.
Frente ao exposto, o objetivo deste estudo foi identificar o clima de trabalho em equipe e o clima de segurança percebidos pelos profissionais de enfermagem que atuavam nas unidades de terapia intensiva de uma maternidade-escola em Natal/RN, através do Questionário de Atitudes de Segurança (SAQ).
REVISÃO DE LITERATURA
O dano não intencional causado a pacientes que são submetidos a tratamentos de saúde não é um fenômeno novo, pois Hipócrates já havia dito há dois mil anos “primeiro, não cause dano”. O registro mais antigo deste problema data do século XVII a. C., onde a resposta era clara e exclusivamente punitiva, como por exemplo, um cirurgião poderia até ter sua mão cortada6,7.
Até recentemente erros associados à assistência eram vistos como uma resposta inevitável da medicina moderna ou até mesmo uma infelicidade causada por maus prestadores desses serviços. Essa forma de pensar começou a mudar em 1999, através da publicação do relatório “Errar é Humano” (To Err is Human: Building a Safer Health System) pelo Institute of Medicine (IOM), o qual estimou que entre 44.000 e 98.000 americanos morrem anualmente em decorrência de erros da assistência à saúde. Esse elevado número despertou uma grande atenção da mídia e da população para a questão da segurança do paciente7.
Atualmente, as soluções que visam melhorar a segurança oferecem aos pacientes uma abordagem mais construtiva, na qual o sucesso é determinado pela capacidade dos profissionais de saúde de trabalharem em equipe e de manterem uma comunicação efetiva entre si e com os pacientes, além da cuidadosa definição dos processos de prestação da assistência e seus sistemas de apoio3.
Segundo o relatório “Making Health Care Safer: A Critical Analysis of Patient Safety Practices”, da Agency for Healthcare Research and Quality, dos Estados Unidos, a prática da Segurança do Paciente é um tipo de processo ou estrutura cuja aplicação reduz a probabilidade de eventos adversos resultantes da exposição a uma gama dedoenças e procedimentos no sistema de saúde8. Ela não está focada apenas em uma assistência à saúde livre de danos, mas sim que seja realizada no momento certo, de um modo eficaz e equânime, e que seja baseada na melhor informação científica e também nas necessidades integrais e individuais tanto do paciente como de sua família9.
Nesse sentido, organizações americanas de grande repercussão internacional, como a Joint Commission on Accreditation of Helthcare Organizations (JCAHO), o Institute of Medicine (IOM) e o Institute for Safe Medical Practices (ISMP), criam e revisam modelos que asseguram o aprimoramento de sistemas objetivando, principalmente, a prevenção de erros na manutenção da segurança na assistência à saúde10. A partir disso, a segurança do paciente passou ganhar destaque, surgindo estudos que utilizam instrumentos que mensuram o clima de segurança11.
Um desde instrumentos é o Safety Attitudes Questionnaire (SAQ) – Short Form 2006, que pode fornecer informações a respeito dos fatores que precisam ser implementados na instituição e que influenciam no clima de segurança, como trabalho em equipe, satisfação no trabalho e condições de trabalho, por exemplo12. O SAQ é a versão genérica do instrumento que mensura o clima de segurança percebido pelos profissionais. Esse instrumento foi desenvolvido por pesquisadores da Universidade do Texas (Eric Thomas, John B Sexton e Robert L Helmreich) e foi escolhido devido às suas qualidades psicométricas e por ser o instrumento mais utilizado para mensurar o clima de segurança em hospitais13.
MATERIAIS E MÉTODOS
Estudo do tipo descritivo, transversal, com abordagem quantitativa, realizado nas Unidades de Terapia Intensiva Materna e Neonatal de uma maternidade-escola na cidade de Natal/RN, referência para gravidez e nascimento de alto risco no estado.
Participaram do estudo 50 profissionais de enfermagem, de nível médio e superior, de um total de 76 que estavam nas escalas dos referidos setores havia pelo menos um mês e com a carga horária mínima de 20 horas semanais, sendo excluídos da pesquisa bolsistas e estagiários.
A coleta de dados se deu no período de julho a outubro de 2013, sendo utilizados dois instrumentos: o primeiro foi um questionário com a finalidade de coletar dados sociodemográficos dos sujeitos, e o segundo, o Questionário de Atitudes de Segurança, uma adaptação transcultural para a língua portuguesa do instrumento da Organização Mundial da Saúde intitulado Safety Attitudes Questionnaire (SAQ) – Short Form 200612.
O instrumento contém 41 itens subdivididos em seis domínios: clima de trabalho em equipe, satisfação no trabalho, percepção da gerência da unidade e do hospital, clima de segurança, condições de trabalho e percepção do estresse. O escore final da escala varia de 0 a 100, onde 0 equivale à pior percepção do clima de segurança e 100 equivale à melhor percepção. São considerados valores positivos quando o escore é maior ou igual a 75. A pontuação é assim ordenada: discorda totalmente (A) corresponde a 0 pontos; discorda parcialmente (B) corresponde a 25 pontos; neutro (C) equivale a 50 pontos; concorda parcialmente (D) corresponde a 75 pontos; e concorda totalmente (E) equivale a 100 pontos.
Dessa forma, as questões são agrupadas por domínios e a soma das respostas para as questões em cada domínio é divida pelo número de questões em cada área. Por exemplo, o domínio reconhecimento de estresse é composto por quatro perguntas. Se o entrevistado respondesse para cada uma delas, respectivamente, “neutro, concordo um
pouco, neutro e discordo um pouco”, a pontuação nessa área ficaria
(50+75+50+25)/4=50. Neste manuscrito foram apresentados os resultados relacionados aos dois primeiros domínios do SAQ: clima de trabalho em equipe e clima de segurança, que juntos somam 13 itens.
Os profissionais foram abordados em seu próprio local de trabalho, no momento em que tiveram disponibilidade de preencherem o instrumento. Foram explicados aos participantes o objetivo da pesquisa, o preenchimento do instrumento e o tempo aproximado para este procedimento (em média 15 minutos). Aqueles que aceitaram participar receberam um envelope contento duas cópias do TCLE (uma cópia ficava com o pesquisado), uma cópia colorida do SAQ, um lápis número 2 e uma borracha, caso o participante quisesse alterar alguma resposta.
Os dados coletados foram analisados quantitativamente através da organização em banco de dados eletrônico no Microsoft Excel 2010 e exportados para planilha de um software eletrônico de acesso livre onde foram codificados, tabulados, e analisados mediante estatística descritiva.
Este projeto foi submetido à Plataforma Brasil e teve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (CEP-UFRN) sob o nº 309.540 e CAAE 16489713.7.0000.5537.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Dos 50 profissionais de enfermagem participantes do estudo, 31 eram da UTI Neonatal, e 19, da UTI Materna. A categoria desses profissionais está distribuída na Tabela 1.
Tabela 1: Distribuição por categoria profissional dos sujeitos participantes da pesquisa. Natal/RN, 2013
UTI Neonatal UTI Materna
Enfermeiros 10 Enfermeiros 03
Chefes de enfermagem 0 Chefes de enfermagem 01
Auxiliares de Enfermagem/Técnicos de enfermagem 19 Auxiliares de Enfermagem/Técnicos de enfermagem 15
Enfermeiros Residentes 02 Enfermeiros Residentes 0
A amostra foi predominantemente feminina, havendo apenas dois sujeitos do sexo masculino, ambos da UTI Neonatal. Tal fato é característico da enfermagem, já que desde os primórdios o cuidado aos enfermos é uma atividade exercida geralmente por mulheres. A média de idade foi de 35,58 anos na UTI Neonatal, com mediana de 33, máxima de 52 e mínima de 26. Dados bem semelhantes foram encontrados na UTI Materna, onde a média de idade foi 35,84 anos, com mediana de 33, máxima de 51 e mínima de 26.
Quanto ao tempo de formação em anos, na UTI Neonatal a média foi de 10,54 anos, com mediana de 5, máxima de 30 e mínima de 2. Já na UTI Materna, os respondentes estavam formados a um tempo médio de 10,1 anos, com mediana de 08, máxima de 30 e mínima de 2 anos. Com relação ao tempo que trabalhavam na maternidade em questão, nos dois setores a maioria dos sujeitos atuavam ali havia
menos de cinco anos, sendo 61,29% dos que trabalhavam na UTI Neo e 73,68% na UTI Materna. Tal fato pode ser explicado pelo alto número de profissionais que atuam no serviço sob regime celetista, contratados por uma fundação vinculada à UFRN, o que implica em grande rotatividade, podendo comprometer a qualidade do cuidado, e, consequentemente, a segurança do paciente.
No que se refere ao grau de formação, 36,84% dos profissionais da UTI Neonatal possuíam o grau de especialista, 36,84%, o curso técnico de enfermagem, e 26,32% eram graduados. Já na UTI Materna, 45,16% eram especialistas, 32,25% possuíam apenas o curso técnico em enfermagem e 22,58% eram graduados.
Os escores encontrados nos domínios “Clima de trabalho em equipe” e “Clima de segurança” do SAQ foram apresentados na Tabela 02. Os seis primeiros itens correspondem ao primeiro domínio, o qual compreende a qualidade do relacionamento e a colaboração entre os membros de uma equipe; enquanto que os demais, de 7 ao 13, correspondem ao segundo domínio, o qual avalia a percepção dos profissionais quanto ao comprometimento organizacional para a segurança do paciente.
Tabela 2: Escores dos domínios “Clima de trabalho em equipe” e “Clima de Segurança” encontrados entre os profissionais de enfermagem das UTIs Materna e Neonatal. Natal/RN, 2013
Itens UTI Neonatal UTI Materna
Média Mediana Média Mediana
Domínio: “Clima de trabalho em equipe” 1. As sugestões do enfermeiro são bem recebidas nesta área.
74,19 75 78,94 100
2. (R) Nesta área, é difícil falar abertamente se eu percebo um problema com o cuidado do paciente.
45,83 75 55,26 0, 25 e 75
3. Nesta área, as discordâncias são resolvidas de modo apropriado (ex: não quem está certo, mas o que é melhor para o paciente).
66,12 100 67,10 75
4. Eu tenho o apoio que necessito de outros membros da equipe para cuidar dos pacientes.
83,06 100 82,89 100
5. É fácil para os profissionais que atuam nesta área fazerem perguntas quando existe algo que eles não entendem.
78,33 100 86,84 100
6. Os(as) médicos(as) e enfermeiros(as) daqui trabalham juntos como uma equipe bem
coordenada.
Escore final do Domínio 01 69,61 75 e 100 74,77 75 e 100 Domínio: Clima de segurança
7. Eu me sentiria seguro(a) se fosse tratado aqui como paciente.
75 100 82,89 100
8. Erros são tratados de maneira apropriada nesta área.
62,5 75 72,36 75
9. Eu conheço os meios adequados para encaminhar as questões relacionadas à segurança do paciente nesta área.
74,19 100 73,68 100
10. Eu recebo retorno apropriado sobre o meu desempenho.
54,83 75 55,26 75
11. (R) Nesta área, é difícil discutir sobre erros. 41,66 75 47,36 75
12. Sou encorajado(a) por meus colegas a informar qualquer preocupação que eu possa ter quanto à segurança do paciente.
81,45 100 85,52 100
13. A cultura nesta área torna fácil aprender com os erros dos outros.
72,5 100 68,42 100
Escore final do Domínio 02 66,01 100 69,35 100
Os itens com (R) são reversos.
Percebe-se, portanto, que os escores dos domínios em questão foram ligeiramente mais elevados na UTI Materna se comparada à UTI Neonatal. Apesar disso, nenhum dos setores atingiu o escore mínimo de 75 nos dois domínios, valor que indicaria boa percepção do clima de segurança e trabalho em equipe por parte dos profissionais de enfermagem.
No primeiro domínio, “Clima de Trabalho em equipe” (itens 1 a 6), embora os valores tenham sido considerados baixos, os profissionais de enfermagem concordaram totalmente ou em parte que as sugestões do enfermeiro são bem recebidas nessa área (84,21% na UTI Materna e 77,41% na UTI Neo), que as discordâncias são resolvidas de modo apropriado (68,42% na UTI Materna e 64,51% na UTI Neonatal), que eles tinham o apoio que necessitavam dos outros membros da equipe para cuidar dos pacientes (89,47% na UTI Materna e 87,41% na UTI Neo), que era fácil para os profissionais que atuavam nesta área fazerem perguntas quando existia algo que eles não entendiam (94,73% na UTI Materna e 74,19% na UTI Neonatal) e que os(as) médicos(as) e enfermeiros(as) do setor trabalhavam juntos como uma equipe bem coordenada (89,47% na UTI Materna e 70,95 na UTI Neonatal).
Discordâncias maiores foram encontradas no item 2, que foi calculado de modo reverso e se observou que 42,10% e 51,61% dos profisssionais da UTIs Materna e Neonatal respectivamente concordaram totalmente ou em parte que era difícil falar abertamente se um problema com o cuidado do paciente era percebido no setor. Este item diverge dos demais, levando a crer que os participantes da pesquisa tiveram dificuldade de interpretação no referido item.
Tal resultado assemelha-se a estudo recentemente realizado em seis hospitais brasileiros, com diversas categorias profissionais, onde foram obtidas média de 69,4 e mediana de 75 para o domínio em questão12. Porém, diverge com outro estudo realizado em 2010 na Suécia com uma categoria específica de profissionais (farmacêuticos), o qual obteve média de 83,2 com relação ao primeiro domínio14.
A importância do trabalho de equipe na saúde vem crescendo desde que o relatório do IOM foi publicado. A maioria das pesquisas que relatam a redução de erros na área da saúde através de melhor trabalho de equipe tem sido conduzida em áreas específicas, como a sala de cirurgia, departamento de emergência, unidade de terapia intensiva (UTI) e equipes de emergência e trauma15. Pesquisa americana realizada em 2004 concluiu que iniciativas no trabalho de equipe reduziram o número de cirurgias realizadas no local errado, melhoraram a continuidade da assistência para pacientes transferidos de hospital para unidades de enfermagem especializadas, diminuíram a rotatividade de enfermeiros e melhoraram as respostas críticas às emergências perinatais16. Outro estudo faz conexão entre maior uso de princípios de trabalho em equipe em UTIs e a diminuição de erros, aliada ao aumento da satisfação dos membros da equipe17.
As instituições de saúde atendem pacientes cada vez mais graves, com tratamentos complexos que exigem recursos tecnológicos sofisticados, fazendo-se necessários esforço e colaboração entre profissionais, através de relacionamentos responsáveis e flexíveis, para alcançar uma cultura de segurança18.
Quanto ao segundo domínio,“Clima de Segurança”, o qual compreende os itens de 7 a 13, o resultado assemelha-se, mais uma vez, com o estudo brasileiro de 2012, no qual foram obtidas para este domínio uma média de 64,4 e mediana de 7512. Outro estudo semelhante realizado em unidades de terapia intensiva, centro cirúrgico e clínicas médicas da Inglaterra, Nova Zelândia e Estados Unidos obteve médias para este domínio variando entre 60,5 e 69,919.
Apesar do escore mais baixo, a maioria dos participantes se sentiria segura caso fosse tratada como paciente no setor em que atuava (84,21% na UTI Materna e 77,41% na UTI Neonatal). Eles consideraram que os erros eram tratados de maneira apropriada no setor (84,21% na UTI Materna e 54,83% na UTI Neonatal), conheciam os meios adequados para encaminhar as questões relacionadas à segurança do paciente (68,42% na UTI Materna e 74,19% na UTI Neonatal) e eram encorajados pelos colegas a informar qualquer preocupação que pudessem ter quanto à segurança do paciente (89,46% na UTI Materna e 79,19 na UTI Neonatal).
Concordâncias menores, por sua vez, foram encontradas nos itens 10 e 13, porém a maioria ainda concordou que recebia o retorno apropriado sobre o seu desempenho (52,62% na UTI Materna e 58,06% na UTI Neonatal) e que a cultura na área tornava fácil aprender com os erros dos outros (52,63% na UTI Materna e 64,51% na UTI Neonatal); embora a maioria considerasse que ainda era difícil discutir sobre erros (47,36% na UTI Materna e 54,83% na UTI Neonatal). Tal qual ocorreu no item 2, acredita-se que a divergência encontrada no item 11 também se deveu à dificuldade de interpretação por parte dos sujeitos.
Assim, tais resultados mostram a dificuldade ainda existente que a intituição de saúde em questão possui em lidar e aprender com os seus erros. A cultura de punição, que culpa o profissional e não avalia o contexto no qual o incidente de segurança ocorreu, contribui para a dificuldade em conversar sobre erros na assistência. Esse modelo, já ultrapassado, persiste na concepção de muitos gestores e instituições, levando à recorrência dos incidentes de segurança e não à sua prevenção20.
Na busca de melhorar a segurança, lidar com o erro parece ser um dos aspectos mais frustrantes para os pacientes e profissionais. Muitas vezes, nem os fornecedores, nem as organizações de saúde informam quando um acidente ocorre, tampouco divulgam o que aprenderam quando o inquérito é realizado. Consequentemente, os mesmos erros continuam ocorrendo em muitos ambientes e os pacientes continuam a ser prejudicados por erros evitáveis21.
Como dificuldades e limitações encontradas durante a realização do estudo, podem-se citar a dificuldade de interpretação do SAQ por parte dos profissionais de