O Trabalho no Setor Saúde

Em relação às mudanças que o setor tem sofrido, Pires (1998) informa que ele está submetido às mesmas orientações a que se condicionam os demais setores. Tem, contudo, especificidades, uma vez que se localiza no setor de serviços, não produzindo mercadorias mas, sim, um serviço que é consumido imediatamente.

A assistência à saúde se configurou, ao longo do tempo, em um serviço imprescindível na sociedade e, quando entra em crise, a solução não passa por uma medida apenas, mas compreende um rol de medidas que vão, segundo Pires (1998, p. 234), desde “a introdução de inovações tecnológicas e organizacionais; a redução da força de trabalho; a redução da força de trabalho

qualificada; a redução de salários; a precarização das relações de trabalho; a externalização”, entre outras.

Outro aspecto importante do sistema de saúde brasileiro é a exclusão do acesso aos serviços da grande maioria da população. Assim, uma pequena parcela pode usufruir serviços que incorporam tecnologia moderna e de base microeletrônica. Apesar dos esforços no sentido da universalização da assistência ou da extensão do direito à saúde, característicos dos Estados de bem-estar social, tal situação ainda não foi possível de ser alcançada no Brasil. O Sistema Único de Saúde, como foi pensado, compondo ações desde a promoção até a reabilitação tem sido construído com dificuldade e ainda não é possível afirmar que ele seja extensivo a toda a população.

Para Pires (1998), as tecnologias de base microeletrônica penetram no setor saúde de forma desigual. Elas podem ser encontradas em instituições privadas e públicas de médio e grande porte que são consideradas de ponta no setor. Ela identificou que essas instituições estão localizadas, principalmente, nas regiões mais desenvolvidas, como as Regiões Sul e Sudeste do país, “nas quais existe um maior contingente de pessoas capazes de consumir privadamente esses serviços e nas quais as demais camadas da população conseguem ter maior expressão política para exigir serviços públicos de qualidade” (PIRES, 1998, p. 240).

Salienta que o uso de tecnologias de ponta ainda não foi capaz de gerar desemprego no setor saúde. Pelo contrário, ele tem aumentado os postos de trabalho. Isto se deve ao fato de que a tecnologia não substitui a atuação humana na tarefa de avaliar, acompanhar e cuidar nas situações de doença. Além disso, o setor saúde, compondo o setor de serviços, como vimos, tem se expandido nas últimas décadas e, conseqüentemente, o número de empregos.

Em nosso entendimento, um outro aspecto pode ser acrescentado a este, pois, mesmo que as políticas de saúde ainda não sejam extensivas e que grande parcela da população não tenha acesso aos serviços, principalmente aqueles que utilizam alta tecnologia, na década de 90, o Estado brasileiro implementou ações de saúde que, de uma forma ou de outra, foram responsáveis pela incorporação de profissionais em seus serviços. Isso poderia explicar parte do aumento no número de empregos no setor, ainda que este aumento tenha acontecido em um espaço que não foi objeto de estudo de Pires (1998), ou seja, no âmbito da atenção primária.

Admitindo que as políticas de saúde elevaram o número de empregos, é preciso relativizar e qualificar esta elevação. Assim, temos a hipótese de que este aumento tem sua maior

expressividade na inserção profissional no Programa Saúde da Família, programa do Ministério da Saúde que se caracteriza por implementar ações de assistência básica de saúde. Neste programa, chama a atenção o fato de que, em alguns lugares ou regiões, o vínculo de trabalho de seus profissionais tem se dado de forma precarizada. A característica dos contratos desses trabalhadores é que eles não têm nenhum direito social adquirido e, após o final do contrato, ou mesmo na vigência dele, a depender das suas articulações políticas e pessoais, pode ser disponibilizado.

Girardi; Carvalho (2003a), discutindo as dificuldades em identificar a forma em que estavam se dando as relações de trabalho na área da saúde, uma vez que os dados disponíveis no Ministério do Trabalho são os relativos às RAIS (Relação Anual de Informações Sociais), e neste registro estão apenas os trabalhadores com vínculos formais de trabalho, afirmaram que a maior parte, dos aproximadamente duzentos mil profissionais que estavam vinculados ao Programa Saúde da Família, não estavam empregados nem no regime CLT (Consolidação das Leis do Trabalho), nem como Estatutários e nem sobre qualquer outra forma de relação de emprego. “Com efeito, mais de 70% das prefeituras, por restrições orçamentárias ou ‘flexibilidade gerencial’, utilizam preferencialmente formas de contratação de médicos e enfermeiros que não configuram relação de emprego” (GIRARDI; CARVALHO, 2003a, p. 33).

Estes mesmos autores, em outro trabalho, chegaram às mesmas conclusões, quando analisaram a qualidade dos postos de trabalho criados pelo Programa Saúde da Família. Para eles a

fragilidade dos vínculos de trabalho do PSF – quase 2/3 dos empregos gerados não se revestem dos graus de formalização e institucionalidade de relações de trabalho típicas do setor público e do mercado de trabalho privado formal – desconsideram não apenas direitos trabalhistas consagrados como ameaçam a própria continuidade da prestação de serviços de qualidade (GIRARDI; CARVALHO, 2003b, p. 188).

Neto et al. (2003, p. 76), tratando das características regionais do emprego em saúde, ao abordar a Região Nordeste, afirmam que, na esfera municipal, “na qual se insere o Programa Saúde da Família (PSF), produz-se uma típica precarização do trabalho. Ao lado da ampliação da contratação de trabalhadores de enfermagem, pratica-se a informalidade desde os enfermeiros até os agentes de saúde”.

Saupe; Geib (2001, p. 6), ao se referirem ao mercado de trabalho na enfermagem, salientam que os “estudos desenvolvidos diagnosticaram um mercado em expansão em termos de número de postos oferecidos, comandados principalmente pelos programas oficiais em saúde. Mas, caracterizado por todos os adjetivos presentes no modelo atual, principalmente: instabilidade, precariedade, competição”.

No estudo de Martins (2004), tendo como espaço o hospital especializado, também foram identificadas diferentes formas de vinculação dos trabalhadores com a instituição – terceirizações, por exemplo – que, para a autora, interferiam no processo de comunicação e interação entre os profissionais e comprometia o trabalho cooperativo da equipe.

Pires (2000) encontrou, no setor saúde, no que se refere às relações contratuais, condições de trabalho e segurança no emprego, diversas formas de relações contratuais e uma tendência ao aumento da precarização das relações de trabalho. No conjunto do trabalho em saúde, ela identificou a modalidade de trabalho autônomo, a prestação de serviços, o assalariamento e a precarização do trabalho.

Nogueira (2003) salienta que, no setor saúde, novas formas de gestão do trabalho têm sido priorizadas, nas quais se opta pelo distanciamento da gestão direta, priorizando a aproximação a formas indiretas de relação com os trabalhadores da área, mais claramente observadas com as terceirizações. Conforme o autor, o serviço público, seguindo a via da terceirização, “submete-se à lógica administrativa que tem sido preconizada para a reforma do aparato do Estado, na medida em que promove a separação entre a função de gestão e a de prestação de serviços, o que teoricamente tende a elevar a eficiência dos gastos públicos” (NOGUEIRA, 2003, p. 51).

Ele afirma que a terceirização das ações técnico-profissionais tem se constituído em prática freqüente em hospitais tanto públicos quanto privados, embora haja uma escassez de dados que permitam ter um panorama preciso da situação.

No caso do SUS, o que há de novo é a diversificação das modalidades de terceirização, não só as referentes aos hospitais, mas também as que se dão no âmbito do sistema de gestão local em seu todo. Caracterizam-se, de um modo geral, por envolver uma mediação feita por empresas privadas, ONGs e cooperativas, que contam, em comparação com a administração pública, com maior liberdade para contratação e fixação de níveis de remuneração (NOGUEIRA, 2003, p. 51).

Diante destas constatações é possível afirmar que, embora exista um aumento no número de empregos, as características que tem se acentuado são as de relações de trabalho flexibilizadas. Vieira; Oliveira (2001, p. 628), concluem que o mercado de trabalho em saúde “vem sofrendo reestruturações preocupantes, entre elas a sua flexibilização, através de contratos precários com perda de direitos trabalhistas, os quais comprometem a cidadania dos profissionais de saúde e em especial dos enfermeiros”. Contudo, avaliamos que esta área merece um estudo específico que corrobore e explicite todas as dimensões de tal afirmação.

Ainda, em relação ao uso de tecnologia no trabalho em saúde, Pires (1998, p. 242), afirma que ele

aumentou o rendimento do trabalho, permitindo que os serviços fossem ampliados, utilizando o mesmo contingente da força de trabalho. Permitiu, também, que alguns procedimentos ficassem menos invasivos, propiciando uma recuperação mais rápida dos clientes e com menos complicações. Associando estes fatores com o aumento da externalização e do auto-serviço, a médio prazo pode ocorrer uma redistribuição do emprego em serviços e a longo prazo poderão ocorrer mudanças na tendência atual de crescimento do emprego em saúde.

Quanto à formação, ela identificou que a introdução de novas tecnologias passou a exigir maior nível de qualificação dos trabalhadores no manuseio dos equipamentos. Este aspecto aprofunda, segundo ela, a divisão entre trabalho manual e intelectual e pode ainda aumentar o uso de trabalho desqualificado. Isto ocorreria em função da introdução de equipamentos que oferecem indicativos das condições do paciente, possibilitando a substituição dos trabalhadores mais qualificados por sujeitos sem muita formação, que apenas seriam responsáveis pelo seguimento e registro do processo efetuado pela máquina, sem compreensão do mecanismo, nem do que as informações registradas significam. Ela alerta, entretanto, que os dados de sua pesquisa “permitiram identificar as duas tendências, mas ainda não foram suficientes para uma avaliação mais conclusiva sobre mudanças no perfil da qualificação profissional da força de trabalho em saúde, em conseqüência do uso de tecnologia de ponta” (PIRES, 1998, p. 242).

Martins (2004) informa que a incorporação de tecnologia parece indicar a necessidade de equivalência quanto à qualificação dos trabalhadores. A necessidade de qualificação identificada pela autora apareceu marcada pela forma de inserção do profissional na equipe. Assim, ela afirma que apesar de que o trabalho em saúde na assistência hospitalar “tenda a se aproximar do paradigma tecnológico, sua organização interna caracteriza-se por uma polarização entre o

trabalho complexo e especializado, e o trabalho manual sem qualificação específica” (MARTINS, 2004, p. 303).

Ela considera que, no espaço institucional estudado, “convivem características da divisão parcelar do trabalho, do trabalho coletivo do modo capitalista de produção, bem como características do trabalho profissional do tipo artesanal” (MARTINS, 2004, p. 314).

Quanto às mudanças na qualificação do trabalho e do trabalhador, ela identificou a coexistência do paradigma fordista e do tecnológico. Assim, os trabalhadores continuavam executando “sua tarefa manual ou mecanicamente, administrando os movimentos próprios da máquina – no caso, dos equipamentos. Por outro, dependendo da tecnologia utilizada e do posto de trabalho ocupado, o trabalhador passa a monitorar as operações e gerir o processo, mais do que executá-lo” (MARTINS, 2004, p. 303).

Um outro aspecto a caracterizar o trabalho em saúde é o que se refere à persistente hegemonia da profissão médica sobre as demais profissões que compõem o setor. Assim, o trabalho assistencial na área da saúde tem se desenvolvido em maior amplitude nos espaços institucionais que, no momento têm sua manifestação mais evidente no espaço ambulatorial ou hospitalar. Ele “resulta de um trabalho coletivo no qual o médico é o elemento central, que detém o controle do processo assistencial e delega atividades a outros profissionais de saúde” (PIRES, 1998, p. 101).

Apesar dessa hegemonia, Pires (1998); Pires; Gelbecke; Matos (2004) afirmam que, mesmo subordinando-se às decisões e encaminhamentos médicos, os demais profissionais conseguem autonomia de avaliação e decisão naquilo que lhes é específico. Assim, não significa apenas uma relação de mando e subordinação, havendo espaço de atuação independente das decisões médicas.

Esta questão da hegemonia médica precisa ser considerada porque um dos elementos discursados, muito antes da proposição de diretrizes curriculares, como essenciais à formação em saúde, era o trabalho em equipe. Como já pudemos discutir anteriormente, esta é uma forma de organização do trabalho que se acentuará com a reestruturação do trabalho destes novos tempos, embora consideremos os limites que estão postos nas novas proposições. Assim, que possibilidades efetivas existem de atuação em equipe quando há uma histórica concentração de poder em um dos seus elementos componentes?

Martins (2004), entendendo o trabalho em equipe como um dos eixos do trabalho em saúde, identificou no estudo de uma unidade coronariana de alta complexidade um modelo tradicional de trabalho “em que os médicos, mesmo numericamente menores em comparação aos demais profissionais, detêm o monopólio sobre as atividades no âmbito dos cuidados e das prescrições” (MARTINS, 2004, p. 302).

A autora observou que, apesar dos discursos, a forma de organização do trabalho mantinha padrões tradicionais de fragmentação, em que havia pouco espaço para os trabalhadores desenvolverem a autonomia, a criatividade. Embora o modelo concebido para o local que ela estudou apontasse a “necessidade de um trabalhador polivalente, escolarizado e participativo, a forma pela qual o trabalho em ‘equipe’ se organiza restringe a participação do trabalhador” (MARTINS, 2004, p. 296).

Assim, o trabalho em saúde acontece de forma hierarquizada e esta hierarquização por vezes desencadeia relações conflituosas, dado que um trabalho acaba sendo mais valorizado que outro. Isto acontece não só em relação à figura do médico, mas no interior da enfermagem é possível identificar conflitos em função da hierarquização e divisão do trabalho.

Martins (2004) observou, em relação ao processo de trabalho, uma divisão clara entre as atividades realizadas pelos diferentes agentes envolvidos – médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem e pessoal administrativo. Estes profissionais desenvolvem teoricamente um trabalho coletivo, porém, ela afirma que, em relação ao cuidado com a saúde, assiste-se

um conjunto de ações fragmentadas, realizadas de maneira conjunta, ocorrendo apenas no nível instrumental da tarefa a ser executada em busca de um resultado imediato, sem nenhuma relação no plano da comunicação. A ausência do espaço de discussão do processo de trabalho dificulta a interação entre os agentes (MARTINS, 2004, p. 292).

No que se refere ao trabalho da enfermagem, podemos afirmar com Pires (1998, p. 85) que a

enfermagem organiza-se como profissão sob o modo capitalista de produção, e desenvolve sua prática no espaço institucional, hospitalar e, depois, no espaço ambulatorial, integrando o trabalho coletivo em saúde. Desenvolve-se com relativa autonomia em relação aos demais profissionais de saúde, mas subordina- se ao gerenciamento do ato assistencial em saúde feito pelos médicos, bem como

executa o seu trabalho dentro dos constrangimentos impostos pelas regras de funcionamento das instituições assistenciais.

Internamente organiza-se a partir da divisão do trabalho, cabendo aos enfermeiros a gerência do trabalho assistencial, “controlando a globalidade do processo de trabalho e delegando tarefas parcelares aos demais trabalhadores de enfermagem. A enfermagem, desde a sua organização como profissão, é predominantemente subordinada e assalariada” (PIRES, 1998, p. 85).

Além desses aspectos que caracterizam o trabalho da enfermagem, Dornelles (1995, p. 105) ressalta que ela tem sido discursada e estudada sobre dois pólos que precisam ser superados. Um deles é o que a toma como vocação,

centrando-se na relação de ajuda existente entre enfermagem e paciente, desvinculando este último (e conseqüentemente a Enfermagem) da realidade social e histórica; o segundo, que busca transformar a Enfermagem em ciência, tentando atingir, através de um corpo próprio de conhecimentos, o status da neutralidade científica.

Salienta que ambas têm em comum a capacidade de “fundamentarem-se e concretizarem- se através do deslocamento da realidade social e histórica, por um lado do paciente (a moradia da doença), e por outro da própria prática da Enfermagem, que, ao invés de prática torna-se arte ou ciência” (DORNELLES, 1995, p. 105).

Estes posicionamentos em relação à enfermagem (arte ou vocação) nos remetem à sua constituição histórica e tomá-los de forma isolada, inconteste, irrefletida, retira-lhes especialmente esta marca histórica, portanto, exclui a possibilidade de alteração desta prática. Daí salientarmos a necessidade de tomar a enfermagem enquanto trabalho como uma categoria que potenciaria ações coletivas no enfrentamento das relações conflituosas presentes no trabalho.

Até aqui falamos da enfermagem de forma genérica, porém cabe ressaltar que o trabalho desenvolvido por este grupo de profissionais guarda particularidades que, para a realização deste estudo, devem ser trazidas. O trabalho é desenvolvido tendo, como agentes, diversos elementos com diferentes níveis de formação, ou seja, os atendentes de enfermagem (?)12, os agentes comunitários de saúde que mais recentemente foram incorporados aos trabalhadores que

12

Os atendentes de enfermagem, no plano legal, se constituem em uma categoria extinta desde a Lei do Exercício Profissional da enfermagem, Lei 7498 de 1986. Entretanto, estes trabalhadores em muitos lugares continuam realizando suas atividades e participando da produção de serviços de saúde.

desenvolvem ações de assistência, os auxiliares de enfermagem, os técnicos de enfermagem e os enfermeiros. Seguindo esta ordem, os diferentes graus lhes conferem diferentes postos na hierarquia. Os enfermeiros desempenham a função de coordenadores, organizadores, gerentes do trabalho. Há, portanto, uma divisão de trabalho dentro da equipe, que confere ao enfermeiro essa postura gerencial. Como não poderia deixar de ser, esta divisão acarreta conflitos os mais variados dentro da equipe na efetivação do trabalho. Dornelles (1995, p. 110) salienta que a

posição do enfermeiro é bastante delicada, pois, ao mesmo tempo em que limita e gerencia o trabalho dos outros agentes de enfermagem, este profissional tem o seu trabalho limitado e fiscalizado pela lógica dominante na medicina e pelos proprietários dos estabelecimentos de saúde.

Ao assumir funções gerenciais, o enfermeiro assume os conflitos do trabalho, pois, na verdade, ele acaba funcionando como o braço dos donos das instituições sejam públicas ou privadas. Ele materializa a divisão social do trabalho e das classes sociais, criando até certa animosidade em relação à sua figura dentro das instituições de saúde. É comum ouvir o relato de boicote por parte dos demais agentes da enfermagem em relação ao trabalho do enfermeiro. Este desenvolve um trabalho que se caracteriza pelo controle da equipe de enfermagem, controle este que tende a ser constantemente combatido.

Para Dornelles (1995, p. 110), tais relações de subalternidade e domínio representam “a particularização das relações travadas entre as classes dominantes e as classes subalternas na sociedade em geral, e entre os profissionais (e profissões) hegemônicos(as) e os profissionais (e profissões) subalternos(as) na particularidade do processo de trabalho em saúde”.

Acrescentaríamos a estes apontamentos o que avaliamos como um desdobramento destas relações de classe conflituosas a que estão submetidos os enfermeiros. Falamos da sua dificuldade de posicionamento de classe, ou seja, por ser extensão de funcionamento da organização/instituição, ele não se sente parte dos trabalhadores da enfermagem, sempre vislumbrando uma postura elitizada ou tomando posições como se fosse dono dos meios de produção. Entendemos que essa postura explicita a falta de identidade de classe do enfermeiro ao longo da história de constituição da enfermagem como profissão ou da enfermagem chamada moderna.

As sínteses que trouxemos sobre o trabalho em saúde e o trabalho do enfermeiro/enfermagem, nas suas particularidades, embora reconheçam que o trabalho tem traços

da reestruturação produtiva com aspectos da flexibilidade, apresenta-se muito mais carregado das características tradicionais do trabalho. Ou seja, fragmentação, desarticulação, polarização entre trabalho manual e intelectual, hierarquização das relações de poder, entre outras. Parece-nos que o aspecto que se tornou mais evidente das novas formas de gestão do trabalho na área foi o que se relaciona com à flexibilidade das relações no trabalho, explicitando formas de contratação que se caracterizam pela precarização daquelas relações.

Salientamos ainda, conforme Pires (1998; 2000), que, majoritariamente, o trabalho na enfermagem tem se caracterizado pela subordinação e o assalariamento, diferentemente dos discursos que defendem uma postura de empregadores e empreendedores para os profissionais de saúde. Estas defesas precisam ser contextualizadas no panorama trazido neste texto para