A abordagem do processo de transição implica o recurso a um conhecimento substancialmente abrangente, mas que contemple a singularidade da pessoa ou pessoas clientes. Meleis (2012) enfatiza que a enfermagem é uma disciplina baseada na filosofia, teoria, prática e investigação. Como em qualquer área do conhecimento, verifica-se um percurso de aclaramento do seu domínio. Para a mesma autora o domínio é “o território da disciplina. Integra o objecto de interesse da disciplina, principais crenças e valores, os conceitos centrais, os fenómenos de interesse, os problemas centrais da disciplina, e os métodos usados para darem resposta à disciplina” (Meleis, 2012, p. 26). O domínio encerra
sete conceitos centrais, sendo estes: “o cliente de enfermagem, as transições, a interacção, o processo de enfermagem, o ambiente, as terapêuticas de enfermagem e a saúde” (idem, 2012, p. 97). O Cliente de enfermagem é “o beneficiário dos cuidados ou o potencial beneficiário dos cuidados” (idem, 2012, p. 98); “é um ser humano com necessidades, que está em constante interacção com o ambiente, tendo a capacidade de se adaptar, mas devido à doença, risco ou vulnerabilidade potencial de adoecer, experiencia o risco de desequilíbrio ou o desequilíbrio” (idem, 2012, p. 99). A Interacção é essencial à relação do cliente e o enfermeiro, o ambiente, a família, o grupo, a comunidade e as condições físicas (Meleis, 2012). O “processo de enfermagem é construído sobre comunicação e interação, ferramentas e processos para a prática de enfermagem” (Meleis, 2012, p. 103). Acrescenta ainda que este envolve “avaliação, diagnóstico, intervenção e avaliação” (idem, 2012, p. 119). O ambiente pressupõe que “o objetivo da intervenção de enfermagem é promover, manter, regular ou mudar o ambiente e / ou os processos de vida de pessoas para efetuar mudanças em um ou em ambos” (idem, 2012, p. 104). As terapêuticas de enfermagem são “todas as acções e actividades de enfermagem designadamente deliberadas para cuidar dos clientes de enfermagem” (idem, 2012, p. 105). A saúde para Meleis (2012), pressupõe, muito para além da ausência de doença, a homeostasia, a adaptação, consciencialização, autocontrolo, empoderamento e domínio sobre o corpo.
Para abordarmos o conceito central, transição, importa integrá-lo, de modo a apossarmo-nos do seu âmbito, da sua dimensão. Tal como na filogénese, o processo mutacional é preponderante, também na ontogénese este tem particular incidência. O ciclo de vida constitui-se de uma sucessão de mudanças inerentes ao desenvolvimento. Sendo que esta sucessão acomoda sequências de continuidade e descontinuidade. Muitas destas transições ocorrem sem o controlo dos seres humanos, (doença aguda, acidente…), outras por sua vez constituíram uma opção deliberada (casamento, migração…). Com efeito as transições ocorrem entre períodos de aparente estabilidade, neste processo de vida cujo dinamismo se arquitecta num continuum. Quando as transições se confinam a situações de saúde-doença ou quando as respostas à transição são manifestadas por comportamentos relacionados com a saúde, integram-se no domínio da enfermagem (Chick e Meleis, 1986). O termo transição deriva do latim, transit (i) onis, e significa “acção de passar” (Instituto Antônio Houaiss de Lexicografia, 2002, p. 3563). Também Coulson e outros (1980, p. 1776) o definem enquanto “passagem de uma condição, acção, estilo, assunto, estado de desenvolvimento, etc, para outro”. Para Chick e Meleis (2010, p. 25) transição significa “a passagem de uma fase da
vida, condição ou status para outra, é um conceito múltiplo, abrangendo o processo, o intervalo de tempo e a percepção”. O processo traduz as fases, a sequência. O intervalo de tempo diz respeito ao fenómeno em curso, mas limitado. A percepção tem a ver com o significado da transição para a pessoa que o experiencia.
Meleis e outros (2000, p. 13) explicitam que “as transições são resultado e resultam em mudanças na vida, saúde, relacionamentos e ambientes”. De acordo com Meleis (2010, p. 1) são múltiplas as razões para que as transições constituam um domínio da enfermagem…
«os enfermeiros gastam uma grande parte do seu tempo clínico a cuidar de indivíduos que estão experienciar uma ou mais mudanças na sua vida, que afetam a sua saúde (…) como exemplo: a admissão no hospital, a alta clínica, o parto (…). Quando se procedeu a uma revisão de literatura de 1986 a 1992, encontraram-se 310 citações que identificaram “transições” em que o quadro de interesse demonstrado pelos autores de enfermagem, para a discussão, foram as transições. Por causa do aumento do uso de tecnologia, das políticas de segurança na condução, a hospitalização e a alta clínica, os custos crescentes da hospitalização em todo o mundo, os clientes tendem a sair mais cedo do hospital e continuam a sua recuperação e transição da reabilitação em casa. Há muitos eventos gatilhos de um período de transição que afectam o bem- estar das pessoas (…) como exemplo. Movimentos migratórios de pessoas (…) esses movimentos põem as pessoas em risco de adoecer. O envelhecimento no mundo traz consigo um conjunto diferente de desafios, de cuidados de saúde, que requerem a longo prazo diferentes padrões de cuidado por enfermeiras. As pessoas vivem mais anos com doença crónica, os prematuros são salvos pelos meios modernos da ciência (…). Por fim, há imensos desastres naturais (terramotos e inundações) e desastres desencadeados pelo Homem (guerras, explosões nucleares, atentados) estes não requerem de imediato o envolvimento de enfermagem, mas requererão a atenção dos enfermeiros a longo prazo, enquanto as pessoas estão a aprender a lidar com as consequências destas situações, a sua cura e os processos de recuperação».
Releva ainda aclararmos, que Meleis aborda as transições à luz de uma teoria, entendendo-se por tal uma “generalização abstrata que apresenta uma explicação sistemática para as relações entre os fenómenos” (Polit e Beck, 2011, p. 617). As mesmas autoras explicitam que teoria de médio alcance é uma “teoria que foca um segmento limitado da realidade ou da experiência humana, envolvendo um número selecionado de conceitos” (idem, 2011, p. 617).
Na sua teoria, Meleis e outros (2000, p. 16-18), identificam quatro tipos de transição, designando-os por: “desenvolvimentais” (traduzem respostas associadas ao ciclo de vida)
“saúde e doença” (tornar-se portador de uma doença crónica), “situacionais” (que implicam mudança de papeis) e “organizacionais”. Estes tipos de transições não são discretos nem mutuamente exclusivos, ou seja, um dado cliente pode experienciar mais do que uma transição em simultâneo. Assim de acordo com Meleis (2010, p. 56-57) podemos dizer que o cliente experiencia uma transição simples ou múltipla. Nas múltiplas podem ainda ser sequenciais ou simultâneas. A extensão da sobreposição entre as transições, e a natureza da relação entre os diferentes eventos, é que desencadeia a experienciação de transições. Não obstante a sua complexidade e padrão multidimensional, na experienciação de transições foram identificadas cinco propriedades: “consciencialização, envolvimento, mudança e diferença, intervalo de tempo e pontos críticos e eventos” (idem, 2010, p. 56-57). A consciencialização está relacionada com o conhecimento e o reconhecimento da experiência de transição. É assumida enquanto característica definidora da transição, na medida em traduz o grau de congruência entre o conhecimento acerca do processo e as respostas, e o que constitui o conjunto de respostas e percepções individuais esperadas ao passar por uma transição similar (Meleis, 2010). O envolvimento corresponde ao grau com que a pessoa demonstra envolvimento num processo de transição. Na mudança e diferença, pressupõe que a transição é mudança mas nem toda a mudança resulta em transição. É uma propriedade essencial da transição. A diferença traduz expectativas não atendidas ou divergentes, sentimentos diferentes, sendo percebido como diferente, ou ver o mundo e os outros de maneiras diferentes. O intervalo de tempo integra-se na noção de que todas as transições são caracterizadas por um fluxo ou movimento no tempo. Relativamente aos pontos críticos e eventos, “algumas transições estão associadas a momentos marcantes como: o nascimento, a morte, a menopausa, o diagnóstico de uma doença; enquanto em outras transições, o evento específico e marcante não é evidente” (Meleis, 2010, p. 58-59). “Os pontos críticos estão frequentemente associados ao aumento da consciencialização da mudança ou da diferença ou a um envolvimento mais activo na experienciação da transição” (idem, 2010, p. 59). A autora destaca ainda períodos de aumento da vulnerabilidade, em que os clientes encontram dificuldades no autocuidado ou na prestação de cuidados, doenças em que as condições de cuidados mudaram, o acesso aos profissionais de saúde mudou, circunstâncias que geram incerteza e ansiedade aos clientes (Meleis, 2010).
A experienciação das transições está sujeita a condições. Estas condicionam a qualidade da experienciação da transição. As mesmas podem ser pessoais (significados, crenças e atitudes, estatuto socio-económico, preparação e conhecimento), comunitárias e sociais. As pessoais
integram os significados atribuídos aos eventos precipitadores e ao processo da transição, podendo ser facilitadores ou inibidores da mesma. As crenças e atitudes quando o estigma está associado à experienciação da transição, a expressão de estados de emocionais, relacionados com a transição, podem ser inibidores. Quanto ao estatuto socio-económico, alguns estudos demonstraram que era mais provável que clientes com estatuto socio- económico baixo, experimentassem sintomas psicológicos, os quais dificultavam a transição. Relativamente à preparação e conhecimento, a autora explicita que a preparação prévia da transição é facilitadora, já a ausência de preparação é inibidora do processo de transição. Inerente à preparação está o conhecimento relativo ao espectável da experiencia da transição e quais as estratégias úteis à gestão do processo de transição. Relativamente às condições comunitárias, os recursos da comunidade podem facilitar ou inibir as transições. Por fim, as condições sociais, sendo que a sociedade pode ser de modo geral, facilitadora ou inibidora da transição (Meleis, 2010).
Face ao contexto em que as transições ocorrem emergem os padrões de resposta, sendo estes: os indicadores de processo e os indicadores de resultado. Os indicadores de processo indicam o movimento de clientes em direcção à saúde ou em direcção aos riscos e vulnerabilidade, permitindo a avaliação e intervenção precoce de enfermagem para facilitar resultados saudáveis. Os indicadores de processo integram: sentir-se ligado, a interacção, localização e situar-se, desenvolvimento de confiança e coping. A necessidade de sentir-se ligado é um assunto relevante em muitas narrativas sobre transições. A exemplo cita-se: fazer novos contactos, manter relações antigas com a família e amigos, é importante. Também o sentir-se ligado aos profissionais de saúde no sentido de obter suporte ou respostas às situações subjacentes à pessoa de que cuida, é outro indicador positivo da experiencia da transição. Relativamente à interacção esta é um indicador da experiência de transição. Por exemplo através da interacção, a díade criada entre a pessoa cuidada e o prestador de cuidados, no domínio do autocuidado, pode decorrer de forma efectiva e harmoniosa, o que traduz a experiência de uma transição saudável. A localização e situar-se é importante para a maioria das experiências de transição, muito embora é mais notório em alguns contextos do que em outros, por exemplo a mudança do idoso de sua casa para a casa de uma filha, traduz um movimento numa só direcção. O desenvolvimento de confiança e coping, traduz o aumento dos níveis de confiança por parte do cliente que experiencia uma transição. Por exemplo, indica o nível de entendimento relativo aos diferentes processos inerentes ao diagnóstico, tratamento, recuperação e viver com limitações, por parte do prestador de
cuidados de um idoso com dependência (Meleis, 2010). Os indicadores de resultado integram: a mestria e a integração fluída da identidade (Meleis, 2010, p. 61-62). Relativamente à mestria esta é demonstrada quando o cliente assegura o desenvolvimento de capacidades e comportamentos necessários para a gestão de novas situações e ambientes inerentes à transição que vivencia. Considerando o exemplo do estudo relativo ao prestador de cuidados familiar, a mestria resulta da mistura prévia entre as capacidades adquiridas e as novas capacidades desenvolvidas no decurso da experiência da transição. Contudo, o domínio evidenciado no final da transição, considerando o tempo em que o cliente a experienciou, indicará o nível em que ele conseguiu um resultado de transição saudável. Relativamente à integração fluída da identidade, a autora explicita que a vivência de transições opera reformulações identitárias (Meleis, 2010). De acordo com Meleis e Trangenstein (2010, p. 65) “os fenómenos sobre os quais a disciplina de enfermagem se preocupa, já descritos por vários teóricos, e geralmente aceites pelos membros da disciplina, são: a saúde, a pessoa, o ambiente e as terapêuticas de Enfermagem”. As mesmas concretizam respostas inerentes ao processo de transição tomando por beneficiário: o indivíduo, os doentes e a família (Meleis, 2010, p. 454-457).
De forma sintetizada procedemos à apresentação esquemática realizada por Meleis e outros (2000, p. 17) da Teoria das Transições, conforme a figura 1.
Os enfermeiros são os profissionais de saúde que preparam os clientes para as transições iminentes facilitando o processo de aprendizagem de novas capacidades relacionadas com saúde e doença que o cliente experiencia (Meleis e outros, 2000).
A vivência do papel de prestador de cuidados encerra grande complexidade. Nela se configuram as exigências inerentes ao papel, as quais tem uma relação directa com uma transição de saúde/doença, vivenciada pela pessoa dependente. Sabemos que a transição para o papel do prestador de cuidados comporta preocupação, incerteza e tentativa erro (Schumacher, 1996). O exercício do papel em casa é vivenciado sob o medo de erro e a distância à resposta pronta dos técnicos de saúde. Prestar bons cuidados é importante para os prestadores de cuidados desenvolverem competências, conhecimentos e capacidades relativas ao processo do novo papel que assumiram (Schumacher e outros, 2000). É fundamental que estes sejam avaliados e orientados por profissionais, sobretudo nos períodos críticos do exercício do seu papel. Schumacher e outros (2000, p. 195) definem sessenta e três indicadores, distribuídos por nove processos, sendo estes:
“monitorizar (monitoring), interpretar (interpreting), tomar decisões (making decisions), colocar em prática (taking action), fazer ajustamentos (making adjustments), cuidar com as mãos/fornecer cuidados com as mãos (providing hands-on care), aceder a recursos (accessing resources), prestar cuidados directos/assistir a pessoa doente (working together with the ill person) e negociar com o sistema de saúde (negociating the health care system)”.
Desta forma as autoras definem habilidade (skill) pela “capacidade de participar de forma eficaz e sem problemas nos nove processos subjacentes ao prestador de cuidados” (Schumacher e outros, 2000, p. 199). Definem também três propriedades relativas às habilidades do prestador de cuidados familiar, sendo estas:
“as habilidades do prestador de cuidados familiar estão misturadas com as habilidades desenvolvidas previamente, tais como a resolução de problemas, habilidades organizacionais e interpessoais e habilidades desenvolvidas recentemente na gestão da doença; a habilidade do prestador de cuidados familiar envolve a integração de conhecimento acerca da pessoa doente, inclui aspectos importantes da sua identidade, preocupações e história pessoal, com conhecimento acerca de cuidados específicos à doença; a habilidade do prestador de cuidados familiar desenvolve-se ao longo do tempo com a experiência” (Schumacher e outros, 2000, p. 199).
Sobressai dos estudos de Schumacher e outros (2000), que face à complexidade e exigência inerente às funções do prestador de cuidados familiar, é fundamental que a enfermagem exerça o seu acompanhamento de forma continuada.
Outra autora que estuda o processo de transição do prestador de cuidados é Shyu, a qual no processo de ajustamento do papel do prestador de cuidados (Role Tunning) define três fases, sendo estas:
• Fase de envolvimento (Role Engaging) ocorre antes da alta clínica, serve para preparar o início da função de prestador de cuidados. As necessidades sentidas são relativas à informação sobre saúde (condição de saúde da pessoa sob cuidados, vigilância e gestão de sinais e sintomas, prestação de cuidados, gestão em situações de urgência e apoio de pessoal.
• Fase de Negociação (Role Negociating) ocorre imediatamente após a alta, até o prestador de cuidados alcançar uma nova fase de estabilidade. Esta fase incorpora as necessidades de ajuda no exercício do cuidado: mestria/domínio das habilidades; promover a adesão ao cuidado, por parte da pessoa sob cuidados; saber lidar com as emoções da pessoa sob cuidados; dar continuidade aos cuidados e apoio de pessoal. • Fase de Resolução (Role Settling) ocorre após a fase de negociação e traduz-se no
momento em que quer o prestador de cuidados, quer a pessoa sob cuidados atingem estabilidade no seu padrão de interacção. Pressupõe enquanto necessidades o suporte emocional e apoio de pessoal (Shyu, 2000, p. 621-622).
Schlossberg (1995) aborda a teoria das transições por outro prisma, apelidando-a de “Teoria dos quatro S: Self (toda a pessoa tem diferentes activos para a transição vivenciada), Situation (o acontecimento que desencadeia a transição), Support (há diferentes tipos de suporte: familiar, social, network, instituições, comunidade) e Strategies (tipo de coping que o indivíduo utiliza)” (Schlossberg, 1995, p. 67-80). De acordo com a autora a transição pressupõe um processo de mudança, consequente a uma “crise”, podendo comportar perdas ou ganhos, o qual pressupõe adaptação. Quanto ao tipo as transições podem ser: por antecipação (antecipated) por exemplo o casamento, o nascimento; imprevistas (unantecipated) por exemplo a perda de emprego por doença súbita; não ocorrentes (non- event transition) são espectadas mas não ocorrem, a impossibilidade de fecundação, a neoplasia que não metastiza. Há também vários pontos que devem ser considerados, estes encerram conceitos: “Relatividade (uma mudança antecipada para uma pessoa pode ser imprevista para outra, por exemplo ir para a escola); Contexto (a relação individual com a transição, cada pessoa pode mobilizar recursos no sentido de mediar positivamente a transição que vivencia); Impacte (ao passar individualmente por uma transição o mais importante é o
impacte que a mesma desencadeia, ou seja a mudança que a mesma ocasiona na vida da pessoa em questão) ” (Schlossberg, 1995, p. 31-34). Esclarece ainda que a transição apresenta três fases: início (Begginnings); zonas neutrais (Neutral Zones – constituem prelúdios para a fase seguinte); fim da transição (Endings). Sobressai desta teoria que no decurso da vida há processos que encerram vivências de saúde/doença que estão na base de transições, dado despoletarem mudanças que condicionam as pessoas a ajustarem-se, recorrendo a estratégias de coping (Schlossberg, 1995).
Sequeira (2010) também se dedicou ao estudo da transição associado ao papel do prestador de cuidados. O referido autor evoca algumas competências essenciais ao exercício, desse papel, sendo estas: informação (relacionada com o conhecimento, logo o saber, pressupõe intervenções no âmbito do ensinar, podendo adoptar configurações de formação individual ou de grupo); mestria (implica a área instrumental, logo o saber fazer, pressupõe demonstrar, instruir e treinar o prestador de cuidados); suporte (compreende o saber relacionar-se e o saber cuidar-se, logo o saber ser, pressupõe o prestador de cuidados ser hábil na relação/interacção com a pessoa cuidada e adoptar estratégias de coping eficazes). Estas competências estão associadas a requisitos, sendo estes: “iniciativa (capacidade de iniciar uma acção, identificar a necessidade, selecionar a intervenção e implementá-la); responsabilidade (Assegurar a qualidade da acção – dependente do conhecimento); autonomia (Capacidade para implementar e avaliar as acções por si, de modo a requerer serviços de apoio formais de forma adequada)” (Sequeira, 2010, p. 173-174). Face às transições vivenciadas pelo prestador de cuidados, a Enfermagem compreende respostas profícuas as quais terão que ser ajustadas às singularidades do exercício do papel de prestador de cuidados, pelo que passamos a explorar esse domínio.