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1. Professor Adjunto do Departamento de Medicina, Universidade Federal de Sergipe. Aracaju-Se. Brasil. 2. Neurocirurgião. Serviço de Neurocirurgia da Universidade de Tuebingen. Tuebingen – Alemanha. 3. Acadêmicas de Medicina. Universidade Federal de Sergipe, Aracaju-Se. Brasil.
SINOPSE Introdução: - - Objetivos - Relato do caso: - - - - Conclu- sões: Palavras-chave: - ABSTRACT Introduction: - - Objectives: Report of case:
under general anesthesia in the prone position for resection of
-
Conclusion: In our case
- -
Keywords:
J Bras Neurocirurg 22 (1): 86-89, 2011
Pereira CU, Lepski G, Santos LPA, Jesus RM - Amaurose transitória pós-cirurgia da coluna cervical. Relato de caso
I
A diminuição da acuidade visual (DAV) ou alterações de cam- pos visuais pós-cirurgia da coluna vertebral são complicações
raras, mas de alto risco para o paciente18,22. A incidência da
DAV em cirurgia não ocular é de 1:61.00016, em cirurgia de
coluna vertebral é de 1:500 pacientes14. Williams et al20 rela-
taram a incidência da DAV é entre 0,05% e 4,5% em todos os procedimentos cirúrgicos e nas cirurgias da coluna vertebral entre 0,06% a 0,2%.
As principais causas da DAV são: isquemia do nervo óptico,
trombose da artéria ou veia central da retina e cegueira cortical8.
Este trabalho apresenta um caso de amaurose bilateral transitó- ria em uma paciente submetida a tratamento cirúrgico de hérnia discal cervical e discute fatores de risco, etiologia e profilaxia.
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elatodoC
asoJMS, 68 anos, feminina, queixa-se de dor cervical unilateral e monoradicular no trajeto de C6 há três meses. A RM da coluna cervical demonstrou hérnia discal extrusa no espaço C6-C7 à direita. Foi submetida à cirurgia sob anestesia geral, em de- cúbito ventral, para exérese da hérnia discal cervical. Houve perda sanguínea no ato cirúrgico de 600 ml, sendo repostos durante o procedimento cerca de 300 ml e a duração do ato cirúrgico foi de 185 minutos. No pós-operatório imediato apre- sentou perda da acuidade visual bilateral. Ao exame físico não havia sinais de compressão externa dos globos oculares. O exa- dia de pós-operatório começou apresentar recuperação parcial da acuidade visual e teve melhora total da sua acuidade visual
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A perda da acuidade visual é uma complicação rara pós-cirur- gia da coluna vertebral. Sua incidência varia entre 0,028% e 0,2% dos procedimentos cirúrgicos da coluna vertebral, sendo
mais comum em cirurgias em decúbito ventral16,19. Sua etiopa-
togenia é incerta, porém tem sido relacionada com isquemia do nervo óptico, oclusão da artéria central da retina (OACR) e
lesão ocular externa3,8,12. A isquemia do nervo óptico é a prin-
cipal causa, podendo acometer a região anterior ou posterior do
nervo e ocorre por hipotensão arterial ou compressão do nervo
durante ato cirúrgico7,8.
Alguns fatores de risco referentes ao paciente os tornam pre- disponentes para complicações como a DAV: idade avançada, presença de aterosclerose, diabetes mellitus, hipertensão arte- rial sistêmica, tabagismo, glaucoma de ângulo estreito, insufi- ciência renal, doenças do colágeno, disfunção renal, policite-
mia e insuficiência vascular5,14. Também pode estar relacionada
a fatores cirúrgicos, tais como: extensão do tempo cirúrgico, hipotensão arterial, grandes perdas sanguíneas, anemia e/ou
reposição volêmica inadequada durante a cirurgia1,7,10.
Baig et al2 relataram para casos de retenção hídrica o aumen-
to da permeabilidade capilar e consequente perda de albumina para o terceiro espaço. Neste caso, o edema ocasiona compres- são dos vasos sanguíneos que suprem o nervo óptico, reduzin-
do o retorno venoso e causando isquemia17. O decúbito ventral
tem sido relatado na literatura médica como um dos fatores
de risco para DAV22. No entanto, diversos estudos já analisa-
ram a pressão intra-ocular na posição sentada, ventral e supina, concluindo que a posição ventral não interfere no aumento da
pressão intra-ocular4,13. Em nosso paciente, foi sugerido que o
decúbito ventral durante ato cirúrgico tenha sido fator de risco para DAV.
A etiologia da DAV pós-cirurgia de coluna vertebral envolve quatro causas: lesão ocular externa; cegueira de origem cor- tical de causa hipotensiva e/ou embólica; oclusão da artéria ou veia central da retina; neuropatia óptica isquêmica anterior
e posterior9,19. A lesão ocular externa pode ser decorrente de
traumatismo na córnea, que é a causa mais comum de DAV
pós-cirurgia espinhal9,18. O traumatismo na córnea que ocorre
durante a cirurgia é causado pelo decúbito ventral e como con- seqüência pode ocorrer abrasão, laceração ou irritação da cór- nea, com maior suscetibilidade à inflamação e infecção ocular,
o que ocasionaria DAV no pós-operatório9. Esta complicação
pode ser evitada usando lubrificantes e uma correta oclusão das pálpebras do paciente durante o procedimento cirúrgico. Em nosso caso, ao exame físico não apresentava sinal de lesão ocular externa.
A oclusão da artéria central da retina (OACR) é a segunda cau-
sa mais comum de DAV pós-cirurgia espinhal9. É ocasionada
pelo aumento da pressão intra-ocular, consequente ao posicio- namento do paciente em decúbito ventral durante a interven-
ção cirúrgica4,11,15. Presença de edema e equimose periorbitária
podem ser observados no globo ocular em casos de lesões ex-
ternas associadas9. Porém, o aumento da pressão intra-ocular
mácula e diminuição do reflexo pupilar ao exame oftalmológi-
co10. Em nosso caso, a posição de decúbito ventral durante ato
cirúrgico esteve relacionada à DAV, porém, não havia sinais de lesões externas associadas.
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Pereira CU, Lepski G, Santos LPA, Jesus RM - Amaurose transitória pós-cirurgia da coluna cervical. Relato de caso A cegueira de origem cortical ocorre em grandes déficits de
perfusão sanguínea no trato ou córtex visuais10. Este distúrbio
neurológico ocorre devido a eventos tromboembólicos causa- dos por hipoperfusão, hipotensão arterial ou arritmia cardíaca
durante o ato cirúrgico10. Nesta situação, o exame oftalmológi-
co é caracterizado por déficit no campo visual (hemianopsia), reflexo pupilar normal e fundoscopia sem alterações significa-
tivas4,10. Pode estar associada à confusão mental e alucinações
visuais15. A recuperação nestes casos pode ser parcial ou total,
dependendo do restabelecimento da perfusão das áreas com-
prometidas21.
A causa mais importante de DAV pós-cirurgia da coluna ver-
tebral é a isquemia do nervo óptico6,10,19,21,22, que pode ocorrer
de duas maneiras distintas: isquemia anterior do nervo óptico
e isquemia posterior do nervo óptico10. A diferença está na
localização da lesão, que é revelada pelo exame da retina. Na isquemia anterior do nervo óptico, a lesão localiza-se na re- gião anterior do nervo óptico e o edema de papila é visualizado
na fundoscopia16. Os pacientes mais acometidos são aqueles
portadores de doenças crônicas, como diabetes mellitus, hiper- tensão arterial sistêmica, doenças degenerativas, insuficiência
renal e vasculites3,16. Também pode estar associada à hipoten-
são arterial, que pode ocorrer pela queda abrupta da volemia
durante o ato cirúrgico3,14. A isquemia posterior do nervo óp-
tico é a forma mais comum de isquemia deste nervo em ci- rurgias da coluna vertebral, sendo mais freqüentes em cirurgia
no segmento lombar10: ocorre devido a uma queda da perfusão
sanguínea na porção posterior do nervo óptico, zona entre o
forame óptico e o ponto de entrada da artéria central da retina14.
Em nosso caso, a perda parcial da acuidade visual esteve pro- vavelmente associada à perda de 400ml de volume sanguíneo durante o ato cirúrgico. Esta zona também é irrigada por pe- quenos vasos arteriais oriundos da pia-máter, por isso quan-
do lesadas, causam aumento da pressão venosa local10. Nesta
forma, não é visível o edema de papila, o que a diferencia da
isquemia anterior10. Caso haja presença de edema de papila
dias após o procedimento cirúrgico, o diagnóstico imediato é de isquemia posterior do nervo óptico e tardiamente isquemia
anterior do nervo óptico9. Em nosso caso não houve alterações
na fundoscopia, podendo então relacionar a DAV do paciente em estudo à isquemia posterior do nervo óptico, devido à perda sanguínea durante ato cirúrgico.
C
A amaurose no pós-operatório de cirurgia da coluna vertebral é rara. Em nosso caso, a provável etiologia foi o decúbito ventral prolongado associado à perda sanguínea transitória. O diagnós- tico deve ser precoce e o tratamento inicial é conservador. Sua profilaxia baseia-se no correto posicionamento do paciente na mesa operatória, normohidratação, redução do tempo anestésico e evitar perda sanguínea durante o ato cirúrgico.
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Veríssimo DCA, Júnior FAA, Cunha MLV, Rehder R, Viegas FA, Borba LAB - Meningite de Mollaret: relato de caso e revisão da literatura.