Transtornos do Espectro do Autismo

Dos 49 participantes com TEA, 9 (16,67%) não conseguiram responder a Leiter-R Destas 8 crianças, todos receberam diagnósticos de autismo infantil pelos critérios do DSM-IV-TR e sete eram meninos. A situação de testagem foi comprometida em função da severidade dos sintomas, como não olhar para os estímulos, se fixar apenas em um objeto de interesse, falta de compreensão do contexto, recusa a permanecer sentado na cadeira e alterações sensoriais, fazendo com que os estímulos fossem explorados de maneira inadequada.

Desta forma, a amostra final foi composta por 40 crianças com TEA, sendo uma menina (2,5%) e 39 meninos (97,5%). Esta discrepância era esperada uma vez que este quadro acomete com maior frequência indivíduos do sexo masculino. Em relação ao diagnóstico, permaneceram 2 (5%) crianças com Síndrome de Asperger, 10 (25%) com Transtorno Global do Desenvolvimento Sem Outra Especificação e 28 (70%) com Autismo Infantil. A Tabela 42 a seguir mostra a quantidade de crianças avaliadas pela Leiter-R, pelo SON-R e pela WISC-III.

Tabela 42. Instrumentos aplicados no grupo com TEA.

Idade N WISC-III SON-R Leiter-R Nenhum

3 7 - 1 4 3 4 5 - 3 5 0 5 13 - 9 11 2 6 14 2 7 12 2 7 9 3 5 7 2 8 1 1 - 1 0 Total 49 6 25 40 9

A princípio essas três categorias diagnósticas foram consideradas como um único grupo (TEA) para realização das análises. Primeiramente, foi comparado o desempenho geral deste grupo em relação a um grupo controle. Este foi formado por 40 crianças, pareadas por sexo e idade (em meses) e tipo de escola (pública ou particular), selecionadas a partir da amostra do estudo 1.Os resultados obtidos a partir da ANOVA estão descritos na Tabela 43, bem como a magnitude do efeito (d de Cohen).

Tabela 43. Comparação entre TEA e controle na Leiter-R.

TEA Controle ANOVA Efeito

Subteste Média DP Média DP F p d

Figura-Fundo 10,68 ±3,55 15,00 ±3,77 27,93 0,000 1,18 Analogias 4,00 ±3,18 5,25 ±5,36 0,804 0,375 0,28 Formas Completas 16,23 ±6,33 22,38 ±5,11 22,848 0,000 1,07 Pareamento 25,45 ±4,26 26,90 ±7,21 0,599 0,444 0,24 Sequencias 6,45 ±7,11 12,75 ±8,40 13,102 0,001 0,81 Padrões Repetidos 6,05 ±4,93 10,98 ±5,92 16,331 0,000 0,90 Classificação 12,30 ±4,59 15,15 ±3,07 5,333 0,026 0,73 Dobra de Papel 3,55 ±2,42 4,85 ±2,01 3,425 0,072 0,59 Total 64,08 ±22,89 87,18 ±22,00 21,174 0,000 1,03

Para investigação de perfis cognitivos, os pontos brutos foram transformados em pontos ponderados tanto no grupo TEA quanto no controle para possibilitar a comparação de desempenho entre os subtestes. Foi utilizada a pontuação padronizada da escala americana em ambos os grupos, uma vez que ainda não há dados normativos nacionais. Os gráficos apresentam em ordem crescente o desempenho na Leiter-R por grupo.

Figura 29. Perfil dos TEA pré-escolares

Figura 30. Perfil controle dos 3 aos 5 anos

Ao observar os perfis de ambos os grupos, há semelhanças em relação aos menores desempenhos em Padrões Repetidos, seguido por Sequências. Sendo que nos TEA o subteste de maior facilidade é Pareamento enquanto que no grupo controle é Formas Completas. Test t de medidas pareadas revelou que nos TEA, o desempenho em Pareamento é significativamente maior em relação aos subtestes Figura-Fundo, Sequências

0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00 12,00 14,00

Perfil dos TEA pré-escolares

0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00 12,00 14,00

e Padrões Repetidos. Enquanto que no grupo controle apenas em Formas Completas o desempenho foi maior, com diferenças estatisticamente significativas em relação aos subtestes Sequências e Padrões Repetidos.

Figura 31. Perfil nos TEA dos 6 aos 8 anos

Figura 32. Perfil controle dos 6 aos 8 anos

0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00 12,00

Perfil nos TEA dos 6 aos 8 anos

0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00 12,00

Conforme dos dados apresentados nos gráficos acima, o subteste de maior dificuldade nos TEA entre 6 e 8 anos de idade é o Padrões Repetidos, enquanto que Analogias é o mais fácil. No grupo controle, o subteste Padrões Repetidos também aparece com maior grau de dificuldade. Mas diferentemente dos TEA, o subteste Formas Completas se mostra mais fácil para os controles. Teste t de medidas repetidas para o grupo TEA mostrou que os subtestes Analogias, Formas Completas e Dobra de Papel apresentam diferenças estatisticamente significativas para os subtestes Padrões Repetidos, Sequências e Figura-Fundo, com melhor desempenho dos primeiros. Em relação ao grupo controle, Formas Completas possui diferenças estatisticamente significativas para os subtestes Analogias, Dobra de Papel e Padrões Repetidos. Sendo que neste último o desempenho também é inferior a Figura-Fundo.

A fim de compreender melhor o desempenho dos TEA na Leiter-R, foi realizada análise de Conglomerados do tipo K-means. De acordo com o número de participantes, foi estipulada uma separação em dois grupos. O primeiro foi composto por 17 crianças, sendo 16 diagnosticadas com autismo infantil e apenas uma com Transtorno Global do Desenvolvimento Sem Outra Especificação. No segundo conglomerado agruparam-se 23 crianças, sendo 12 com Autismo Infantil, 9 com TGD-SOE e 2 com Síndrome de Asperger.

Nesta análise foram considerados apenas os subtestes comuns a todas as faixas etárias, uma vez que há um número mais reduzido de sujeitos para os subtestes específicos a cada grupo etário. Além dos subtestes Figura-Fundo, Formas Completas, Sequências e Padrões Repetidos, a medida de QI Total também foi considerada. Novamente foram utilizadas as pontuações ponderadas para que variáveis como a idade fossem controladas.

Os resultados obtidos a partir da comparação entre os conglomerados encontram-se sumariados na Tabela 44.

Tabela 44. Comparação entre os Clusters.

Cluster 1 Cluster 2 Anova Efeito

Subtestes M (DP) M (DP) F p d Figura-Fundo 3,53 (1,77) 8,52 (2,76) 42,472 < 0,01 2,09 Formas Completas 4,59 (2,42) 10,04 (3,22) 34,216 < 0,01 1,87 Sequências 2,71 (2,44) 8,30 (4,03) 25,621 < 0,01 1,62 Padrões Repetidos 2,59 (2,09) 7,83 (2,80) 41,865 < 0,01 2,08 QI Total 55,24 (10,20) 93,43 (11,99) 112,203 < 0,01 3,39

Conforme os dados apresentados na Tabela 44 os sujeitos agrupados no segundo conglomerado apresentaram melhor desempenho em relação ao primeiro em todas as medidas, com diferenças estatisticamente significativas e tamanho de efeito grande. Estes dados vão de encontro aos estudos que apontam que os TEA são condições heterogêneas (KAMP-BECKER et al., 2010) e que o nível cognitivo é uma das variáveis resposnáveis por este espectro de condições (MUNSON et al., 2008; KLIN, 2009).

Considerando que o primeiro conglomerado foi composto em sua maioria por autistas, com exceção de uma criança, e o segundo composto parcialmente por autistas, TGD e Síndrome de Asperger, uma segunda comparação de grupos nos TEA foi realizada. Foram excluídas as duas crianças com SA e comparou-se o desempenho na Leiter-R entre autistas e TGD-SOE.

Tabela 45. Comparação entre Autismo e TGD-SOE na Leiter-R.

Autismo TGD-SOE Efeito

Subtestes M DP M DP t p d Figura-Fundo 5,71 3,578 7,60 2,221 1,555 0,12 0,58 Formas Completas 6,75 3,931 9,40 1,265 2,077 < 0,01 0,77 Sequências 4,64 3,832 8,80 4,780 2,759 < 0,01 1,01 Padrões Repetidos 4,54 3,448 8,20 2,974 2,982 < 0,01 1,10 QI Total 70,21 21,063 91,60 14,269 2,964 < 0,01 1,10

O desempenho na Leiter-R foi correlacionado com as pontuações nos questionários para rastreamento de TEA e com as medidas de comportamento adaptativo da Vineland. Nesta última foram considerados os domínios específicos de Comunicação, Atividades de Vida Diária, Socialização e Motor, bem como o nível geral de funcionamento adaptativo. Tanto o escore total obtido na Leiter-R quanto na Vineland, foram transformados em medidas padronizadas de acordo com as tabelas de normatização americanas, uma vez que as pontuações brutas são influenciadas pela quantidade de itens respondidos em cada faixa etária. Sendo que na Leiter-R os pré-escolares abaixo dos 5 anos de idade respondem a uma quantidade maior itens, como na Vineland também respondem um domínio a mais (motor). Os resultados obtidos das Correlações de Pearson indicaram correlações negativas e de baixa magnitude entre o desempenho na Leiter-R e as escalas de rastreamento para TEA, indicando uma relação inversa entre habilidades cognitivas e quantidade de sintomas presentes. No entanto, correlação estatisticamente significativa foi observada somente com o ABC (r=-0,38; p=0,02), mas não com o ASQ (r=-0,24; p=0,18). Resultados semelhantes foram obtidos em estudos anteriores (SZATMARI et al., 2003; MANDELBAUM et al., 2006) indicando a associação inversamente proporcional entre inteligência e a presença de prejuízos na socialização, na comunicação bem como a presença de restrições de interesses e comportamentos estereotipados.

Com habilidades necessárias para um comportamento adaptativo, foram verificadas correlações positivas, estatisticamente significativas e de magnitude moderada entre a Leiter-R e os domínios da Comunicação (r=0,51; p<0,01), Atividades de Vida Diária (r=0,61; p<0,01), assim como no nível geral de funcionamento adaptativo (r=0,63; p<0,01). Não foram observadas correlações entre a Leiter-R e os domínios da Socialização (r=0,23; p=0,22) e motor (r=0,44; p=0,09) da Vineland. Estes achados sugerem evidências de

validade da Leiter-R em crianças com TEA, pois corroboram achados prévios referentes a relação entre (SZATMARI et al., 2003; TSATSANIS et al., 2003).

Com as 25 crianças que responderam ao SON-R, foi realizada correlação de Spearman entre o desempenho neste instrumento e na Leiter-R. A correlação obtida entre os instrumentos foi positiva, significativa e de magnitude moderada (rho=0,74; p<0,01). O mesmo foi observado entre a Leiter-R e o QI de Execução do SON-R (rho=0,77; p<0,01) e com o QI de Raciocínio (rho=0,64; p<0,01). Estas correlações semelhantes aquelas observadas na amostra de crianças com 2 e 8 anos de idade, sugerem evidências de validade convergente destes instrumentos também no contexto de avaliação dos TEA.

Por fim, foi verificado se há funcionamento diferencial dos itens (DIF) da Leiter-R para os três grupos do presente estudo: 695 crianças com desenvolvimento típico, 30 com SD e 40 com TEA. A Tabela 46 apresenta o número total de itens de cada subteste, quais são os itens com DIF, os grupos comparados em cada item com DIF, os critérios utilizados para identificação do DIF, bem como o grupo que foi privilegiado nos casos em que houve a presença do DIF.

Tabela 46. Itens que preencheram critério para DIF e grupos privilegiados. Presença de DIF nos Itens

Subteste Nº Itens do Subteste Item com DIF Grupos Comparativos DIF (Draba, 1977) DIF

(Linacre & Wright, 2009)

Grupo Privilegiado

FF 31 9 TEA - SD Não Sim TEA

FF 11 TEA - Controle Não Sim TEA

FF 15 TEA - Controle Não Sim TEA

FF 18 TEA - Controle Sim Sim Controle

FC 36 36 SD - Controle Não Sim SD

FC 36 TEA - Controle Não Sim TEA

FC 37 TEA - SD Não Sim SD

FC 37 SD - Controle Não Sim SD

FC 44 TEA - Controle Sim Sim Controle

FC 44 SD - Controle Sim Sim Controle

FC 47 SD - Controle Sim Sim SD

FC 48 TEA - Controle Sim Sim Controle

FC 50 SD - Controle Não Sim SD

PA 35 73 TEA - SD Não Sim SD

PA 97 TEA - SD Sim Sim SD

PA 97 SD - Controle Sim Sim SD

SE 47 104 TEA - SD Não Sim TEA

SE 104 SD - Controle Sim Sim Controle

SE 105 SD - Controle Não Sim SD

SE 107 TEA - SD Não Sim SD

SE 107 SD - Controle Sim Sim SD

SE 108 TEA - SD Não Sim SD

SE 108 SD - Controle Sim Sim SD

SE 109 SD - Controle Não Sim SD

PR 27 156 TEA - SD Sim Sim SD

PR 156 SD - Controle Sim Sim SD

PR 187 TEA - SD Sim Sim SD

PR 187 SD - Controle Sim Sim SD

AN 38 205 TEA - SD Não Sim SD

As análises de Funcionamento Diferencial dos Itens mostraram que alguns itens no subteste Figura-Fundo beneficiam crianças com TEA. Em Formas Completas houve itens que beneficiaram crianças com TEA, com SD e crianças com desenvolvimento normal. No Pareamento, Sequências e Padrões Repetidos.

Estes achados relevam certa inconsistência, uma vez que o grupo privilegiado é aquele em que as habilidades encontram-se mais prejudicadas. A prensença de itens com DIF indicam a possível existência de outro fator influenciando na resposta dos sujeitos, que não é o fator principal avaliado pelo instrumento, ou no caso, pelos subtestes (LINACRE; WRIGHT, 2009). Nestes casos, faz-se necessária uma investigação mais aprofundada com o objetivo de identificar qual seria este outro fator, ou fatores, que beneficiaram em maior parte o grupo com Síndrome de Down em alguns itens.