Mulheres em idade reprodutiva são particularmente de risco para transtornos do humor (APA, 2002), com a maior prevalência destes na gestação, maternidade e puerpério, pelo que a percepção da sintomatologia e diferenciação dos diversos quadros psíquicos de depressão após o parto passa a ser fundamental (Almeida, et. al., 1996). Robertson et al. (2004) também apontam que episódios depressivos graves têm gerado demanda por hospitalização mais comumente no puerpério.
Pelas mudanças ocorridas que se refletem diretamente na saúde mental da mãe e/ou da criança e, até mesmo, da díade como um sistema de relações de dependência, a gestação e o puerpério merecem atenção especial (Robertson et. al., 2004).
Os quadros de DPP podem ser agrupados em quatro categorias: melancolia pós- parto, psicose, depressão pós-parto (Felipe, 2009; Silva, 2008; Zanotti et al., 2003) e disforia do pós-parto (Almeida et. al., 1996), conforme especificidade quanto à intensidade da sintomatologia, gravidade de seu curso e prognóstico (Almeida et. al., 1996), que serão apresentados a seguir, com ênfase nos possíveis prejuízos para a relação mãe-bebê. Há essa diferença que pela vinculação diática há de ser levada em conta a necessidade e a forma de acolhimento, buscando intervenções que considerem tal vinculação (Felipe, 2009; Silva, 2008; Vicente, 2009). Vemos que o termo que referencia as mudanças de humor para depressivo após o parto é utilizado para múltiplos quadros.
A seguir, serão descritos os distúrbios de humor depressivo no pós-parto, separados conforme sua intensidade e sintomas. Uma vez que a literatura aponta que a prevalência e risco à saúde mostram valores entre os dos quadros do pós-parto (Murray & Cooper, 1997).
O baby blues ou melancolia pós-parto é uma condição normal, benigna, relacionada às mudanças dramáticas que ocorrem após o parto. Atualmente, na CID-10, a tristeza pós- parto pode ser incluída entre os transtornos de ajustamento (APA, 2000), com prevalência de 30-75% nas novas mães (Cantilino, 2003). O autor ainda discute que a escolha dos critérios diagnósticos poderia explicar a variação da prevalência.
Melancolia pós-parto costuma acometer as mulheres nos primeiros dias após o parto, com pico no quarto ou quinto dia de vida do bebê, e remissão espontânea, no período máximo de duas semanas. Caracteriza-se pelo choro fácil, irritabilidade, fadiga, comportamento hostil da mãe para com familiares e acompanhantes, ansiedade e labilidade de humor, que não as impedem na realização das tarefas.
Esta labilidade emocional, de intensidade leve, geralmente, dura até 10 dias, segundo Cantilino (2003), sendo limitada e com poucas sequelas negativas, não requerendo, em geral, a intervenção de especialistas por ceder espontaneamente. Não necessita de intervenção farmacológica e a abordagem é feita no sentido de manter suporte emocional, compreensão e auxílio nos cuidados com o bebê
Há indicadores de que a melancolia pode estar associada ao desenvolvimento da DPP e de que o descuido com esta pode facilitar o estabelecimento de possível psicose puerperal (Silva, 2008). Felipe (2009) aponta que a diferença entre a DPP e a melancolia pós-parto é a gravidade e a permanência maior do distúrbio da primeira, o que torna a DPP mais incapacitante do que a melancolia.
5.2 Disforia do pós-parto
A disforia do pós-parto ou Maternity Blues se aproxima da melancolia, porém aquela se diferencia, pois é considerada um distúrbio psiquiátrico. O conjunto de sintoma surge no terceiro ou quarto dia após o parto, permanecendo até a segunda semana, e o seu desaparecimento é de maneira espontânea (Almeida et. al., 1996). Inclui sintomas depressivos leves e pode ser identificada de 50% a 85% das puérperas, dependendo dos critérios diagnósticos utilizados (Cantilino, 2003). Sua característica é a mesma da melancolia: labilidade afetiva bem como mudanças súbitas no estado de humor, muitas vezes ao longo de um mesmo dia (Almeida et. al., 1996). Apesar de não haver consenso
entre os autores quanto à descrição de seu quadro clínico, os sintomas apresentados por Almeida et. al., (1996) são: choro imotivado, humor depressivo ou eufórico, irritabilidade, indiferença afetiva em relação ao bebê, hostilidade para com o marido, desrealização e despersonalizações, inquietação, cansaço e cefaléia.
A estrita relação temporal entre o parto e o surgimento dos sintomas, o caráter flutuante da sintomatologia e a aparente falta de relação com estressores psicossociais estimularam a pesquisa de possíveis fatores biológicos que pudessem participar na fisiopatologia deste quadro (Almeida et. al., 1996).
É fundamental a clareza do quadro tanto para paciente como para sua família, visando um suporte emocional e ajuda prática no cuidado com o bebê. O que se diferencia da melancolia, segundo Almeida et. al., (1996), é que se o quadro clínico persistir por mais de duas semanas, deve-se considerar o diagnóstico de depressão puerperal.
5.3 Psicose pós-parto
A psicose pós-parto é um distúrbio grave que geralmente determina a incapacidade materna, que pela severidade do quadro exige acompanhamento médico e farmacológico, com tratamento intensivo, demandando algumas vezes a internação. Felizmente, a psicose puerperal é quadro mais raro, com baixa incidência (de 1,4 a 4 mulheres a cada 1.000 nascimentos), que se inicia na quarta semana após o nascimento da criança (Camacho et al., 2006). Apesar de rara, a psicose pós-parto é referida como grave transtorno psiquiátrico, controversamente relacionada com transtorno bipolar. (Sharma & Mazmanian, 2003).
A fisiopatologia da psicose pós-parto é pouco compreendida, sendo relacionada com fatores de risco como a predisposição genética, primiparidade, parto difícil e mudanças hormonais.
O quadro se apresenta com delírios, alucinações e estado confusional, podendo haver sintomas depressivos, maníacos ou mistos associados, que não raramente se desfecham com suicídio e infanticídio (Camacho et al. 2006).
Mulheres acometidas por este quadro costumam apresentar comportamento desorganizado e delírios que envolvam seus filhos, com pensamentos que lhes provocam algum tipo de dano (Claude & Bonnin, 2004), fantasiando que ela ou o bebê estão sendo
perseguidos. A angústia decorrente desse transtorno é da ordem do insuportável, podendo aparecer rituais obsessivos e pensamentos desconexos. A interação entre bebê e mãe passa a ser perigosa, uma vez que esta pode, em suas fantasias, machucar o bebê ou ainda cometer infanticídio. No entanto, o problema do diagnóstico se estabelece pela ausência de apresentação típica, o que dificulta a percepção e a rápida intervenção, favorecendo o tratamento e o risco de gravidade dos casos (Sharma & Mazmanian, 2003).
Estudos recentes sustentam a hipótese de que a mulher portadora de psicose puerperal que comete infanticídio necessita mais de tratamento e reabilitação do que de punição legal, a fim de se evitarem outras fatalidades decorrentes da gravidade do quadro, como alguns países vêm estabelecendo essa conduta (Spinelli, 2004).
Há, também, a DPP como um dos possíveis transtornos mentais associados ao puerpério e este será desenvolvido no capitulo 6.
6. Depressão pós-parto
A DPP é, segundo Schwengber e Piccinini (2003), um problema de saúde pública que afeta tanto a saúde materna quanto o desenvolvimento da criança. Caracteriza-se por um episódio depressivo ou uma soma de episódios após o nascimento de um filho.
Várias características associadas à DPP dificultam o diagnóstico e a prevenção: a determinação multi-fatorial complexa; o fato de a DPP contrariar uma expectativa do senso comum quanto à maternidade e ao nascimento de um filho em termos de realização materna; o foco no cuidado do bebê em detrimento de atenção à mãe; o tipo de atendimento fragmentado das redes de saúde, pela rotatividade dos profissionais entre outros.
O acompanhamento sistemático de caso por um profissional favorece uma vinculação e uma percepção dos indicadores de DPP (Moraes et al., 2006).
A referida depressão se distingue por um conjunto de sintomas que se iniciam geralmente entre a quarta e a oitava semanas após o parto (Klaus et al., 2000). No entanto, variações quanto à ocasião de aparecimento e à duração indicam a conveniência de se estender o período de investigação (Schwengber & Piccinini, 2003).
Sintomas relacionados à DPP são muitos, entre eles os mais característicos são: alteração do humor para depressivo/irritável ou desinteresse/falta de motivação; redução de energia e anedonia (redução ou ausência da capacidade de sentir prazer na vida ou no lazer). (Klaus et. al., 2000).
Através de escalas de avaliação dos sintomas característicos da DPP que se obtêm os indicadores desta depressão. Passaremos a apresentar as escalas desenvolvidas.
6.1 Escalas de avaliação da DPP
Para uma avaliação criteriosa e a possibilidade de uma triagem da DPP, desenvolveram-se dois métodos para diagnosticar a DPP. Estes métodos são entrevista clínica(Ex.: Moraes et al, 2006) e escalas de auto-avaliação (Ex.: Cruz, Simões, & Faisal-