TRATAMENTO CIRÚRGICO

O tratamento inicial para a maioria dos pacientes com CDT consiste em tireoidectomia total seguido de ablação com iodo radioativo (4, 12, 32). Entretanto, muita controvérsia ainda existe a respeito da extensão/tipo de cirurgia e indicação de iodo radioativo, dada ausência de estudos prospectivos sobre o assunto. Levando em consideração o curso indolente do CDT associado ao bom prognóstico, a

37 realização de estudos prospectivos necessitaria de uma amostra numerosa seguida por um longo período de tempo o que torna quase impraticável a realização destes (40, 41).

De acordo com os guidelines mais recentes, a tireoidectomia total ou near total está indicada em todos os casos de CDT com tumor maior que 1 cm. Além disso, também deve ser feita se há nódulo contralateral, metástase regional ou à distância, história de radioterapia prévia em cabeça/pescoço, história familiar em parente de primeiro grau de CDT. Idade maior que 45 anos também pode ser indicador de tireoidectomia total por apresentar maior risco de recorrência (4, 8, 12).

O consenso brasileiro indica tireoidectomia total em todos os casos independente do tamanho (32).

Esta conduta encontra suporte nos seguintes dados: carcinoma papilífero multifocal/bilateral pode ser visto em 60-85% dos casos, 5-10% das recorrências acontecem no lobo contralateral (1). O consenso brasileiro destaca ainda que mesmo em relação aos microcarcinomas, a recorrência linfonodal pode alcançar 5%

e metástase à distância 2,5% (32). Além disso, a possibilidade do tratamento com iodo radioativo e a especificidade da tireoglobulina como marcador tumoral para acompanhamento em longo prazo dependem da ressecção de maior tecido possível (1, 4, 8, 12).

Entretanto, a maioria das sociedades aceitaa tireoidectomia subtotal para casos de: tumor menor que 1 cm, baixo risco, unifocal, sem extensão extratireoideana na ausência de história prévia de irradiação ou metástase linfonodal (4, 12) e com histologia favorável (papilífero clássico ou variante folicular ou carcinoma folicular minimamente invasivo) (8, 41).

A maior extensão da cirurgia parece melhorar a sobrevida e diminuir a chance de recorrência em pacientes de alto e baixo risco. Através do National Cancer Data Base- EUA, Bilimoria et al. analisaram 52.173 pacientes com o diagnóstico de carcinoma papilífero de tireóide com acompanhamento mínimo de 5 anos. 82,9% foram submetidos a tireoidectomia total e 17,1% a lobectomia. A

38 recorrência variou tanto em relação ao tamanho quanto em relação ao tipo de cirurgia realizada: quanto maior o tumor, maior a taxa de recorrência e analisando tumores de todos os tamanhos, a lobectomia foi associado a maior taxa de recorrência em 10 anos: 9,8% versus 7,7% (p< 0,05). A taxa de sobrevida em 10 anos também diminuiu com o aumento do tamanho do tumor, mas só foi estatisticamente pior para tumores maiores que 4 cm; a sobrevida também foi maior em quem foi submetido a tireoidectomia total (98,4 versus 97,1%, p< 0,05) (40).

Através de análise multivariada, o impacto do tipo da cirurgia e do tamanho do tumor foi avaliado com controle de fatores confundidores como características do tumor, do paciente, do tratamento: a lobectomia foi associada a um aumento de 57%

no risco de recorrência e de 21% de mortalidade. Para tumores menor que 1 cm, não houve diferença estatisticamente significativa entre lobectomia ou tireoidectomia. Para todos os outros intervalos de tamanho de tumor, incluindo quando tumores de 1-2 cm foram analisados separadamente, houve maior risco de recorrência e morte. As seguintes limitações são apontadas neste trabalho e podem ter sido fonte de viés nos resultados: não houve informação sobre extensão extratireoideana, não há informação sobre terapia supressiva no pós operatório e somente 56,2% foram submetidos a terapia com iodo radioativo. Finalmente, os autores concluem que o modesto benefício sobre o desfecho mostrado neste trabalho deve ser pesado contra o risco potencial das complicações de uma tireoidectomia total e interpretado no contexto da experiência e taxa de complicação do cirurgião. Os autores sugerem que se a taxa de complicação do cirurgião é maior que 1-2%, a lobectomia pode ser melhor para um paciente de baixo risco. Este foi o primeiro trabalho a demonstrar claramente a vantagem da tireoidectomia total para o tratamento do CDT (40).

Em relação ao carcinoma folicular minimamente invasivo, apesar de controverso, a tireoidectomia subtotal pode ser adequada para tumores que exibem apenas invasão de cápsula tumoral. Apesar de invasão vascular não parecer diminuir sobrevida em todos os trabalhos, a maioria dos cirurgiões prefere realizar tireoidectomia total seguida de ablação com iodo radioativo nestes casos (41, 42).

39 Hassanain & Wexler mostraram a evolução de 180 pacientes com CDT > 1 cm tratados em um único centro, por um único cirurgião e acompanhamento médio de 10 anos: a cirurgia conservadora (lobectomia + istmectomia ou hemitireoidectomia) foi realizada em 70% dos pacientes e em 30% foi realizada a cirurgia completa (tireoidectomia total ou near-total). Neste trabalho, a taxa de recorrência e complicação foi maior nos pacientes submetidos a tireoidectomia total mas isso reflete, indubitavelmente, um efeito do viés de seleção; os autores concluíram que a cirurgia conservadora parece ser suficiente para pacientes de baixo risco (definido pelos sistemas MACIS e AMES), além de evitar complicações cirúrgicas sem aumentar significativamente o risco de recorrência local, regional ou a distância (43).

Mais recentemente, Nixon et al demonstraram que para os pacientes com estadiamento T1-T2, a cirurgia subtotal pode ser utilizada de maneira segura. O grupo analisou 889 pacientes tratados no Memorial Sloan Kettering Cancer Center de 1986 a 2005. 59% dos pacientes foram submetidos a tireoidectomia total e 41% a lobectomia. Após um seguimento médio de 99 meses, não houve diferença na taxa de recorrência local ou regional e na taxa de sobrevida. Os autores reforçam que apesar de resultados semelhantes já tenham sido evidenciados em outros estudos de grandes instituições, as diretrizes atuais mantêm a recomendação de tireoidectomia total, exceto em tumores muito pequenos (44).

Há também controvérsia em relação à dissecção linfonodal. Sabe-se que metástase linfonodal pode estar presente em 20-90% dos pacientes com CPT ao diagnóstico, e em muitos pacientes os linfonodos do compartimento central não parecem anormais nos exames de imagem do pré-operatório e nem durante a inspeção na cirurgia. Entretanto, conforme já discutido, o impacto clínico desde fator é controverso (12).

O consenso da ATA, através de recomendação nível B (existe evidência, mas a força desta é limitada pelo tamanho, qualidade ou consistência dos estudos), recomenda que a dissecção do compartimento central deva ser feita quando há envolvimento clínico destes linfonodos. E como evidência nível C (baseada em

40 opinião de experts), a dissecção profilática pode ser feita em pacientes com CPT, especialmente para tumores primários avançados (a tireoidectomia total sem dissecção profilática parece ser adequada para os pacientes com CPT pequenos-T1/T2, não invasivos, sem doença clínica evidente e para maioria dos CFT). Os autores reforçam que essa escolha deve ser feita levando em consideração a experiência do cirurgião, avaliando risco/benefício, dada maior taxa de complicação cirúrgica (lesão do nervo laríngeo recorrente, hipoparatireoidismo) (12).

Essa recomendação também é proposta por outras sociedades (4, 8, 32).

Dralle & Machens, em uma revisão sobre manejo cirúrgico para CDT recomendam dissecção rotineira do compartimento central para CPT maior que 1 cm (41).

Suliburk & Delbridge também relataram que realizam dissecção linfonodal compartimento central ipsilateral ao tumor de maneira rotineira (42).