Tratamento da ambliopia

A ambliopia pode ser parcialmente ou completamente tratada por modulação dos sinais visuais que chegam ao cérebro durante o período de plasticidade neuronal, uma vez que após essa janela terapêutica já ocorre uma permanente redução das capacidades visuais. Ocorre alterações na visão binocular; na estereopsia e leva a grande possibilidade de olho normal receber um trauma ou desenvolver uma outra doença (Hrisos et al., 2004).

Os princípios básicos do tratamento da ambliopia envolvem o diagnóstico precoce através de atenção àqueles que possuem maior risco de desenvolver ambliopia – estrábicos e hipermetropes com ou sem anisometropia – portadores de catarata congênita mono ou binocular; presença de opacidades afetando o eixo visual e oclusão mecânica do eixo visual, como ocorre nas blefaroptose e tumores palpebrais (Sjöstrand & Abrahamsson, 1990). Há indícios de uma relação entre portadores de obstrução nasolacrimal congênita (ONLC) e ambliopia. Num estudo de 1200 pacientes que apresentaram ONLC, Kipp e Struthers observaram a presença de anisometropia numa taxa maior em pacientes ONLC unilaterais em comparação com pacientes ONLC bilaterais e ocorreu em uma taxa maior do que o esperado na população pediátrica geral nesta coorte de ONLC. Vários pacientes com anisometropia desenvolveram ambliopia (Kipp & Struthers., 2013).

O risco de ambliopia deve ser considerada naqueles pacientes que possuem patologias oculares que levam às alterações no diâmetro anteroposterior do olho e consequentemente a desenvolvimento de maiores erros refrativos e anisometropia. Temos como exemplo a glaucoma congênito e a retinopatia da prematuridade. Neste último grupo; pacientes tratados com laser; possuem prevalência maior de anisometropia (Report, 2015).

Uma vez considerado os fatores de risco; devemos ter atenção especial para essa população afetada e considerar seu diagnóstico mais precoce possível. A refração sob cicloplegia nos casos de estrabismo é o passo inicial para o tratamento; quando diferenciamos os casos de excesso ou insuficiência de convergência relativos a ametropias não tratadas.

A esotropia acomodativa seria o exemplo mais comum de estrabismos nos primeiros anos de vida relacionados a presença de hipermetropia acima de +3.00 e que a resposta ao uso de óculos passa a controlar o desvio. Surge por volta dos 2,5 anos, mas seus primeiros sinais podem ocorrer antes de 1 ano de idade. A esotropia acomodativa é a forma mais comum de estrabismo, estimada em 1 a 2% A esotropia acomodativa é um estrabismo adquirido de apresentação intermitente ou constante relacionado com a ativação do reflexo de acomodação. O reflexo de acomodação ou a sinsinesia acomodação/convergência acomodativa (A/CA) nos esotrópicos acomodativo pode ser mais alta e levar a maior convergência (Rutstein, 2008; Campos, 2008; Mohan & Sharma, 2014).

Convenciona-se tratar a esotropia acomodativa com o total obtido em sua refração sob cicloplegia. Quando a correção total do desvio é alcançada tanto para longe quanto para perto; classifica-se ainda de esotropia acomodativa refrativa. Este diferencia-se da esotropia acomodativa não refrativa, onde - mesmo sob correção total da hipermetropia ou por pouco contribuição desta - o desvio permanecesse para perto, e é corrigido com óculos bi-focais, com adição necessária para controlar o desvio para perto (Mohney et al., 2012; Rutstein, 2008). Mesmo diante de uma boa resposta ao tratamento com óculos; os pacientes necessitam de acompanhamento. Esses pacientes podem ter desenvolvido supressão e já apresentar algum grau de ambliopia. Ou desenvolvê-la exatamente agora quando o desvio pode ser reduzido para magnitudes menores (Ex.: 50 – 10 DP) e assim necessitar suprimir ou adquirir forte monofixação (Dias & Diaz, 2002). Outro curso inesperado ou pouco observado é o desenvolvimento de uma exotropia consecutiva (Mohan & Sharma 2014).

Outra apresentação de esotropia por distúrbio da acomodação é a esotropia parcialmente acomodativa ou esotropia mista. Apresenta-se como um estrabismo adquirido entre 6 meses a 5 anos de idade associado a alta hipermetropia (>2,5 dioptrias) que responde parcialmente a correção óptica com o total valor encontrado na refração sob cicloplegia; mióticos ou bi-focais (Bicas et al., 2011; Burian & von Noorden, 1975; Akar, 2013). Considerara-se os fatores acomodativos nesses pacientes no planejamento cirúrgico e a possibilidade de hipercorreção com exotropia consecutiva. Deve-se corrigir o estrabismo residual ou aquele que se mantem após o uso dos óculos. Anisometropia pode ser encontrada nesses pacientes quase sempre associada a ambliopia.

Após as associações entre estrabismo e hipermetropia, devemos enfatizar a importância do diagnóstico refrativo precoce quando igualmente estamos diante do fato que os olhos são naturalmente hipermetropes. O diagnóstico refrativo precoce através de programas de triagem seria uma oportunidade de detectar a presença de fatores de risco como a

anisometropia e/ou sua associação heteroforias que revelem um desequilíbrio oculomotor. Iniciar o tratamento refrativo ou anti-supressivo poderia determinar uma nova experiência visual e assim reduzir o risco de desenvolvimento de ambliopia. Nesse contexto, a redução do esforço acomodativo com o uso de óculos e controle das esotropias acomodativas refrativas ou não refrativas com bi-focais, colírios mióticos ou ainda cirúrgico, quando na presença de esotropias acomodativas mistas.

2.6.1 Tratamento Oclusivo

Terapia oclusiva historicamente é a principal conduta adotada nos casos de ambliopia e recentemente vem adquirindo a segurança científica necessária a sua importância. Algumas doutrinas previamente estabelecidas vêm sendo substituídas por evidencias de estudos multicêntricos. Algumas das questões fundamentais se aproximaram de um consenso; entre elas (1) devemos tratar pacientes após o fim do período de plasticidade neuronal? (2). Qual o tempo necessário de oclusão diária para se obter resposta?

A primeira questão pode ser inicialmente abordada de modo a responder qual a idade em que o tratamento da ambliopia é mais efetivo. Um estudo de meta-analise de 4 outros estudos clínicos randomizados para tratamento da ambliopia analisou dados individuais sobre o tema (Holmes et al. 2011). Os resultados mostram que crianças entre 7 e menos de 13 anos foram menos responsivas ao tratamento quando comparados a grupos mais jovens - crianças entre 3 e 5 anos e crianças entre 5 a 7 anos de idade – e estes dois últimos grupos não apresentaram diferenças significativas para ambliopias moderadas a severas (p<.04 para as quatro comparações). Não houve nenhuma diferença entre a resposta ao tratamento entre crianças entre 3 e menos de 5 anos de idade e crianças entre 5 e 7 anos de idade para os casos de ambliopia moderada (p =.67), mas foi observada uma grande responsividade no grupo 3 a 5 anos de idade de que no grupo 5a 7 anos de idade, para ambliopia severa (p = .09).

O efeito da idade precoce na resposta ao tratamento da ambliopia pode estar relacionado a oportunidade de se tratar pacientes ainda no período de plasticidade neuronal e o marcado decréscimo de respostas no período de 7 a 13 anos evidenciaria uma redução de respostas além do considerado período sensorial. O autor chama atenção para aqueles casos individuais que ainda respondem mesmo além de períodos de idade favorável, o que nos vincula a tentar o tratamento mesmo nessas fases. Devemos ter cuidado com essas afirmações sobre a observação clínica, pois faltam modelos para confirma-las; mas seu poder indutivo é considerável.

2.7 ELETROFISIOLOGIA