Tratamento da peri-implantite

Para obter sucesso no tratamento da peri-implantite deve ser realizado primeiramente o preparo da superfície do implante para que a superfície se torne biocompatível e assim seja estabelecida uma superfície propícia para a neo- formação óssea e ocorra regeneração óssea bem sucedida (Schwartz et al., 1997). Os contaminantes encontrados na superfície dos implantes, como bactérias e seus produtos, cálculos e as células dos tecidos moles devem ser removidos sem que ocorra a modificação da superfície do implante. Porém, ainda não se sabe exatamente até qual ponto estes contaminantes devem ser removidos a fim de se alcançar o sucesso (Mombelli, 2002). Vários protocolos tem sido sugeridos no tratamento da peri-implantite, que podem ser divididos em tratamentos não- cirúrgicos e cirúrgicos. Os tratamentos não-cirúrgicos parecem não resolver as lesões peri-implantares (Renvert et al., 2008), enquanto os procedimentos cirúrgicos com descontaminação da superfície dos implantes parecem facilitar o tratamento da área. Em seu artigo, Schou et al. (2004), concluiu que a descontaminação da superfície dos implantes afetados por peri-implantite pode ser alcançada por um método efetivo e simples: primeiramente a limpeza foi realizada com uma gaze embebida com clorexidina e após, foi realizada a limpeza com solução salina. Esse método mostrou-se efetivo, principalmente em implantes com superfícies TPS (spray de plasma de titânio) ou SLA (jateamento seguido de ataque ácido) quando submetidos ao tratamento cirúrgico.

Em sua revisão Renvert et al. (2008) avaliou os tratamentos não-cirúrgicos das doenças peri-implantares. Após análise do levantamento bibliográfico, concluiu que a terapia mecânica não-cirúrgica pode ser eficaz no tratamento da mucosite peri-implantar e que o uso concomitante de enxaguatórios antimicrobianos auxiliam no tratamento da mucosite. Entretanto, o tratamento não-cirúrgico parece ineficaz para o tratamento da peri-implantite; a revisão constatou que a aplicação não-

cirúrgica de clorexidina tem efeitos limitados na melhora dos parâmetros clínicos e microbiológicos, já a utilização de antibióticos locais ou sistêmicos mostraram melhora significativa nos parâmetros clínicos de profundidade de sondagem e sangramento à sondagem. A utilização de laser também mostrou poucos efeitos benéficos, porém existe a necessidade da realização de estudos controlados randomizados para avaliar os modelos de tratamentos não-cirúrgicos das doenças peri-implantares.

O tratamento das doenças peri-implantares, incluindo assim a peri-implantite, deve resultar na desinflamação dos tecidos moles e preservar e/ou regenerar o tecido ósseo de suporte que foi perdido. Pelo fato da peri-implantite se tratar de uma doença infecciosa com um grande número de microorganismos aderidos à superfície dos implantes, a terapia envolve tratamento da superfície dos implantes para favorecer a regeneração das estruturas perdidas. Estes tratamentos podem ser os mais variáveis possíveis, desde que o resultado final seja uma superfície biocompatível que possa permitir a formação e inserção do aparato de sustentação e proteção do implante.

Muitos trabalhos mostraram técnicas com o intuito de eliminar a lesão inflamatória, promover a descontaminação do implante e preencher o defeito ósseo causado pela peri-implantite, porém alguns artigos tem mostrado que apesar de ocorrer a formação de tecido ósseo no antigo defeito, é difícil restabelecer a ósseo- integração (Ericsson et al., 1996; Persson et al., 1996; Schenk et al., 1997; Persson et al., 1999; Persson et al., 2001).

Em um estudo realizado com o intuito de avaliar o tratamento não-cirúrgico da peri-implantite, foram avaliados 25 indivíduos parcialmente edêntulos em um total de 31 implantes que apresentavam peri-implantite, foram realizadas instruções de higiene e, após 3 semanas, foi realizada limpeza com anti-séptico com clorexidina 0,2% e aplicação de minociclina (Arestin ®). Durante o controle de 12 meses, a profundidade de sondagem e o sangramento à sondagem se mantiveram estáveis e reduzidos quando comparados com os iniciais. Com isso, os autores concluíram que o tratamento não-cirúrgico da peri-implantite levou a efeitos positivos em relação aos parâmetros clínicos, durante o período de 12 meses (Salvi et al., 2007).

O efeito do tratamento cirúrgico da peri-implantite sem a utilização de antibióticos sistêmicos e realizando limpeza da superfície dos implantes com solução salina em implantes com diferentes superfícies foi analisado em um estudo por Albouy et al. (2011), no qual concluiu-se que é possível alcançar o tratamento da peri-implantite sem a utilização de terapia antimicrobiana local ou sistêmica, porém o resultado do tratamento está diretamente relacionado à superfície do implante.

Com o objetivo de avaliar o tratamento da peri-implantite com a utilização da tetraciclina para descontaminação das superfícies dos implantes, Mombelli et al. (2001) avaliou 25 pacientes parcialmente desdentados em um total de 30 implantes que apresentavam sinais radiográficos de perda óssea circunferencial com profundidade de sondagem maior ou igual a 5mm. Os implantes foram tratados com curetas plásticas e foram inseridas fibras que continham tetraciclina (Actisite®) fixada com cianoacrilato, permanecendo na bolsa durante o período de 10 dias. Os pacientes foram analisados em períodos de 1, 3, 6 e 12 meses após o tratamento. No período controle ocorreu diminuição significativa da profundidade de sondagem de 6,0mm inicial para 4,1mm no período de 1 mês, sendo essa medida mantida nos 12 meses seguintes. Não houve redução significativa do tamanho do defeito ósseo, porém o número de microorganismos anaeróbios presentes no final do estudo foi significantemente menor que no início do trabalho. Os resultados mostraram um efeito positivo nos parâmetros clínicos e microbiológicos.

Em um estudo realizado por Schenk et al. (1997) com 8 pacientes que possuíam um mínimo de 2 implantes, em um total de 24 implantes, que apresentavam no mínimo 4mm de profundidade de sondagem e sangramento à sondagem em pelo menos um sítio, todos os pacientes foram tratados utilizando curetas de aço e o grupo controle recebeu fibras de tetraciclina (Actisite®) que permaneceram durante 7 dias no interior da bolsa. O grupo teste apresentou uma melhora quanto aos níveis de inserção e profundidade de sondagem.

Para avaliar o efeito da terapia antimicrobiana e as características da formação óssea em implantes que foram previamente contaminados, Persson et al. (1999) realizou um estudo em cães no qual foram instalados 6 implantes em cada animal em áreas de pré-molares inferiores que haviam sido extraídos previamente. Foram colocadas ligaduras para contaminação dos implantes por placa e, após

remoção das ligaduras, iniciou-se o tratamento com antibioticoterapia (amoxicilina e metronidazol) durante 3 semanas. Durante esse período os sítios foram operados e foi realizado o debridamento do defeito com curetas plásticas e tratamento da superfície dos implantes com pedra-pomes e soro fisiológico. Após 12 semanas da cirurgia, os animais foram sacrificados e foram realizadas análises. Os resultados mostraram que não existiam lesões inflamatórias e que ocorreu formação óssea, porém não foi possível quantificar a re-osseointegração, uma vez que, na sua maioria o osso neoformado apresentava uma cápsula fibrosa entre ele e o implante.

Kolonidis et al. (2003), em um estudo realizado em cães, verificou a possibilidade de ocorrer osseointegração em uma superfície que foi previamente contaminada com placa. Os 8 pré-molares inferiores foram extraídos e após um período de cicatrização de 3 meses foram instalados 3 implantes de cada lado, porém no lado controle, os implantes foram parcialmente inseridos a fim de que ocorresse a contaminação por placa das roscas dos implantes. Passadas 5 semanas, foram realizados 3 tratamentos: com ácido cítrico; com escova de dentes com soro fisiológico e, por último, tratamento com peróxido de hidrogênio 10%. Os implantes foram instalados no lado contralateral juntamente com um implante não contaminado, utilizado para controle. Após o período de cicatrização de 11 semanas foram feitas biópsias dos implantes. Observou-se que ocorreu osseointegração nas áreas anteriormente contaminadas, demonstrando que pode ocorrer osseointegração nestas regiões, independente do tratamento.

Hanisch et al. (1997) avaliaram a formação de novo tecido ósseo e re- osseointegração em implantes instalados na região de pré-molares superiores e inferiores de macacos. Após um ano da instalação dos implantes, que permaneceram sobre controle, foram colocadas ligaduras de algodão ao redor dos cicatrizadores para permitir o acúmulo de placa durante o período de 11 meses. Passado o período de acúmulo microbiano obteve-se grandes defeitos horizontais infra-ósseos. Para o tratamento dos defeitos foram realizados procedimentos cirúrgicos onde após o rebatimento dos retalhos os defeitos foram debridados com curetas de aço e as superfícies dos implantes foram tratadas com jato de ar abrasivo e descontaminadas com solução supersaturada de ácido cítrico. Na tentativa de regeneração utilizou-se no lado teste proteína óssea morfogenética humana recombinante-2 (rhBMP-2) e após o período de controle verificaram que ocorreu

formação óssea e a re-osseointegração em ambos os lados, porém na área onde houve a utilização do enxerto de rhBMP-2 essa formação foi maior.

Jovanovic et al. (1993) avaliaram a possibilidade de ocorrer formação de novo tecido ósseo ao redor de implantes que tiveram a sua superfície previamente contaminada, para isso foram instalados 30 implantes em cães e após o período de osseointegração provocou-se o acúmulo de placa durante um período de 3 meses, resultando em defeitos ósseos circunferenciais. Do total de 30 implantes, 9 serviram como grupo controle e não receberam tratamento. Os defeitos ósseos foram debridados e a superfície de cada implante foi tratada com jato de ar abrasivo e descontaminada com solução supersaturada de ácido cítrico por 30 segundos, foram realizadas em seguida perfurações na cortical do tecido ósseo e instaladas membranas não reabsorvíveis de PTFE-e. Os resultados dos cortes histológicos mostraram que ocorreu a formação de tecido ósseo ao redor dos implantes no período de 2 meses, e em algumas áreas observou-se a formação de um tecido ósseo mais organizado, semelhante ao da área de osseointegração, mostrando que existe possibilidade de ocorrer a re-osseointegração na superfície de implantes previamente contaminados.

Mouhyi et al. (1998) avaliaram a descontaminação de implantes contaminados utilizando 6 métodos diferentes: lavagem com álcool absoluto por 10 minutos; limpeza em banho ultra-sônico com tricloroetileno e álcool absoluto por 10 minutos em cada solução; jato de ar abrasivo; limpeza com solução supersaturada de ácido cítrico por 30 segundos; laser de CO2 em condições secas por 10

segundos e laser CO2 por 10 segundos com solução salina. Após análise por microscopia eletrônica de varredura e raio-x espectroscopia induzida por fotoelétrons, observaram que o tratamento com ácido cítrico e o tratamento com banho utra-sônico com tricloroetileno e álcool absoluto por 10 minutos em cada solução mostraram melhores resultados em relação à aparência macroscópica e a composição superficial. Entretanto, comparando-se os implantes tratados aos implantes sem contaminação, os resultados não foram satisfatórios.

Em um artigo de relato de três casos clínicos publicado por Mellonig et al. (1995) utilizaram 3 implantes que não apresentavam mobilidade, mas possuíam perda óssea circunferencial ao redor dos implantes; a causa segundo relatam os

autores era o trauma oclusal associado à contaminação bacteriana. Os defeitos foram debridados e a superfície dos implantes foi descontaminada com tetraciclina (50mg/ml), após este tratamento, os defeitos foram preenchidos com enxerto ósseo liofilizado e utilizaram membranas de politetrafluoretileno expandido. As membranas foram removidas após um período de 6 a 8 meses. No controle de 1 ano de pós- operatório observaram a diminuição significativa na profundidade de sondagem, ganho de inserção e preenchimento dos defeitos por novo tecido ósseo, mostrando assim que o tratamento foi eficaz.

Tinti; Parma-Benfenati (2001), em um relato de caso clínico, realizaram tratamento da peri-implantite em um paciente que possuía implantes na região posterior da mandíbula. Os defeitos foram debridados, aplicando em seguida jato de ar abrasivo por 3 minutos e tratamento para descontaminação da superfície dos implantes com tetraciclina por 5 minutos. Em seguida, foram realizados enxertos ósseos autógenos associados a osso humano congelado desmineralizado e colocação de membranas. Após o período de cicatrização, o leito foi aberto novamente e as membranas foram removidas. Observaram que os defeitos foram totalmente preenchidos por novo tecido ósseo, mostrando, segundo os autores, que esta técnica é viável e apresenta bons resultados.

Com o objetivo de comparar as propriedades de limpeza mecânica com utilização de curetas de carbono e polimento com taça de borracha com a descontaminação com gel de ácido fosfórico para o tratamento de doenças peri- implantares, Strooker et al. (1998) avaliaram em 16 pacientes totalmente edêntulos, sendo que na mandíbula possuíam overdentures. No lado teste foi aplicado gel de ácido fosfórico 35% durante o período de 1 minuto diretamente no sulco peri- implantar, em seguida foi completamente lavado com spray de água por um período de 15 segundos. No lado controle, foi realizado debridamento supra e subgengival com curetas de carbono e polimento com taça de borracha. Após o período de 5 meses foram observados parâmetros clínicos, nos quais foi possível notar que ocorreu diminuição na média do índice gengival e profundidade de sondagem média no período. A redução do índice gengival foi maior no lado teste, o que levou os autores a concluírem que a aplicação local de gel de ácido fosfórico a 35% pode ser tão eficaz quanto a terapia de suporte mecânico convencional.

Em um trabalho recente, Roccuzzo et al. (2011) realizaram o tratamento cirúrgico da peri-implantite com debridamento do defeito e o tratamento químico da superfície do implante com gel de EDTA 24% e gel de Clorexidina a 1%. Em seguida, o defeito foi preenchido com osso bovino liofilizado e o retalho suturado. Após o acompanhamento de 1 ano, ocorreu melhora clínica e radiográfica em relação à profundidade de sondagem, ocorreu também uma diminuição de 3,4mm em média e, em 3 implantes, ocorreu o completo preenchimento do defeito. O sangramento à sondagem diminuiu de 75,0% dos sítios para 14,6%. A utilização do procedimento de 2 passos (EDTA e Clorexidina) o qual foi empregado neste artigo foi descrita pela primeira vez e mostrou bons resultados, porém para avaliar a real eficácia desta técnica são necessários mais estudos, apesar da mesma ter se mostrado eficaz no tratamento da peri-implantite.

Um estudo em humanos para o tratamento da peri-implantite comparou a utilização de apenas um substituto ósseo com a utilização do mesmo substituto com membrana. Os pacientes receberam tratamento cirúrgico e os implantes foram descontaminados com água oxigenada, após a descontaminação o defeito foi lavado com solução salina e preenchido, porém o grupo controle não recebeu membrana. Foi realizado controle de 3 anos o qual mostrou que no período de 1 a 3 anos não ocorreu alteração no nível ósseo, mostrando que nas duas técnicas o procedimento se mostrou estável após 3 anos (Roos-Jansaker et al., 2011).

Com o objetivo de investigar se o tipo de superfície do implante interfere na re-osseointegração após o tratamento da peri-implantite, Persson et al. (2001), utilizou 4 cães da raça beagle nos quais foram extraídos os pré-molares e, após 12 meses de cicatrização, 3 implantes foram colocados de cada lado, sendo que no lado esquerdo utilizou-se implantes com a superfície usinada e no lado direito a superfície dos implantes eram tratadas. Foi induzida peri-implantite após o período de osseointegração e, iniciou-se o tratamento com antibioticoterapia com amoxicilina e metronidazol. Após 3 dias foram expostos um implante de cada quadrante, o defeito foi debridado e a superfície do implante foi limpa com bolinha de algodão e soro fisiológico. Após 6 meses, os animais foram sacrificados, então observou-se o preenchimento ósseo ao redor dos tipos de superfície, porém a re-osseointegração ocorreu em 84% dos locais em implantes que possuíam superfície rugosa contra apenas 22% com superfícies usinadas. Concluiu-se que o tipo de superfície do

implante está diretamente relacionado à re-osseointegração. Em uma pesquisa, Parlar et al. (2009) observaram a formação de novo osso e re-osseointegração ao redor dos implantes com rugosidades diferentes, não ocorrendo diferença significativa. Já Persson et al. (2001) demonstraram que as duas superfícies são capazes de se re-osseointegrarem após a limpeza com spray de solução salina .

O fato dos implantes com superfície rugosa apresentarem freqüentemente maior taxa de re-osseointegração quando comparados aos de superfícies usinadas pode surpreender, uma vez que as superfícies rugosas apresentam maior facilidade na formação do biofilme, o que as tornaria tecnicamente áreas de difícil descontaminação, (Teughels et al., 2006) comparando-a com a superfície lisa ou usinada (Dennison et al., 1994). Entretanto, Persson et al. (2001) especulou que a superfície rugosa pode atrair e facilitar o desenvolvimento do coágulo após a cirurgia e, assim, facilitar a cicatrização óssea com um maior contato da superfície do implante.

Os resultados quanto à re-osseointegração ainda não são conclusivos, existe uma grande divergência em relação à quantidade conseguida, porém os melhores efeitos foram alcançados em experimentos onde foi utilizada a descontaminação da superfície dos implantes em conjunto com a utilização de técnicas regenerativas, tanto com o emprego de enxertos ósseos e membranas, como em técnicas com apenas membrana. A taxa de sucesso mostrada na revisão feita por Renvert et al. (2009) mostrou que pode variar de 1% a 84% em modelos de estudo animais. Porém, um fato extremamente importante é a descontaminação da superfície do implante, sem a qual não torna possível o sucesso das técnicas regenerativas.