3. Hepatite tóxica aguda
3.3. Hepatite aguda
3.3.3. Tratamento
A escolha do melhor plano terapêutico na hepatite canina pode ser um desafio, uma vez que a eficácia de muitos dos fármacos que são utilizados ainda não foi rigorosamente estabelecida (Vandeweerd, 2013, referido por Lidbury, 2017). E, para além disso, a causa subjacente da doença hepática em cães e gatos muitas vezes não é identificada (Poldervaart et al., 2009). Isto significa que se está frequentemente limitado a fornecer tratamento de suporte em vez de tratamento definitivo (Lidbury, 2017).
3.3.3.1. Agentes citoprotetores
Devido à sua localização funcional entre a circulação esplâncnica e sistémica, ao seu papel central no metabolismo de fármacos e toxinas, e à sua grande população residente de macrófagos (células de Kupffer), o fígado está suscetível a dano oxidativo (Center., 2004, referido por Lidbury, 2017).
A glutationa é um antioxidante essencial armazenado nos hepatócitos (Mato & Lu, 2007, referido por Lidbury, 2017) que diminui a sua concentração em gatos com obstrução extra- hepática do ducto biliar, em gatos com lipidose hepática, e em cães e gatos com doença necroinflamatória, demonstrando assim a importância do dano oxidativo numa grande variedade de doenças hepatobiliares (Center et al., 2002, referido por Lidbury, 2017).
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3.3.3.2. S-adenosil metionina (SAMe)
Tem um papel central na síntese de glutationa (Mato & Lu, 2007, referido por Lidbury, 2017) e, por isso, a principal razão para ser utilizada no tratamento de cães e gatos é que pode ajudar a prevenir o dano oxidativo ao prevenir a depleção da glutationa hepática. Também é reportado que a SAMe possa ter propriedades anti-inflamatórias, capacidade de modulação da apoptose e ser anticancerígena (Mato & Lu, 2007, referido por Lidbury, 2017). Ao ser administrada na dose recomendada de 20 mg/kg PO, a cada 24 horas com estômago vazio, raramente estão descritos efeitos secundários para além de causar ocasionalmente vómito e diminuição de apetite (Webster & Cooper, 2009, referido por Lidbury, 2017).
O uso de SAMe está indicado em casos de dano hepático agudo causado por fármacos ou tóxicos em cães e gatos, hepatite crónica em cães, hepatite crónica associada ao cobre em cães, e lipidose hepática em gatos (Lidbury, 2017).
3.3.3.3. N-acetilcisteína
Ajuda no reabastecimento de cisteína hepática intracelular e das concentrações de glutationa, fornecendo assim proteção contra dano oxidativo (Center, 2004, referido por Lidbury, 2017). A administração oral deste fármaco está frequentemente associada a vómito e diarreia em cães e gatos (Webster & Cooper, 2009, referido por Lidbury, 2017) e, por isso, é administrada por via intravenosa, numa dose inicial de 140 mg/kg seguida por 70 mg/kg, a cada oito ou doze horas (Webster & Cooper, 2009, Center, 2005, referidos por Lidbury, 2017).
Existe alguma preocupação quanto ao uso prolongado deste fármaco, uma vez que pode levar à diminuição do metabolismo da amónia via o ciclo da ureia (Center, 2005, referido por Lidbury, 2017).
O uso de n-acetilcisteína está indicado como parte do tratamento inicial em cães e gatos com doença hepática aguda causada por fármacos ou tóxicos, e em gatos com lipidose hepática. Assim que os pacientes já consigam tolerar SAMe, pode descontinuar-se a n-acetilcisteína (Lidbury, 2017).
3.3.3.4. Silimarina
Tem um efeito antioxidante ao remover os radicais livres e reduzir a peroxidação lipídica (Valenzuela & Garrido, 1994, referido por Lidbury, 2017). Para além disso, tem também vários efeitos anti-inflamatórios, inclusivamente a supressão do fator de necrose tumoral alfa, interleucina-1 beta, e fator nuclear kappa-beta e pode também suprimir a fibrose hepática ao
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reduzir a síntese de DNA, proliferação e migração das células de Ito hepáticas, e ainda reduz a expressão de colagénio hepático (Hackett et al., 2013, Trappoliere et al., 2009, Manna et al., 1999, referidos por Lidbury, 2017). À dose recomendada (5-10 mg/kg PO a cada 24 horas) a silimarina não parece ter efeitos secundários (Hackett et al., 2013, referido por Lidbury, 2017).Foi também demonstrado que a combinação de silimarina com SAMe inibe a inflamação hapatocitária canina e stress oxidativo in vitro (Au, 2013, referido por Lidbury, 2017). Num outro estudo (Sebbag et al., 2013, referido por Lidbury, 2017), a silimarina mostrou-se eficaz em cães que tinham sido intoxicados com cogumelos Amanita, e por isso está indicada a administração de silimarina em situações com esta intoxicação.
Quando administrada em combinação com SAMe, a silimarina tem também um efeito hepatoprotetor em cães submetidos a tratamento com o quimioterápico lomustina (Skorupski et al., 2011, referido por Lidbury, 2017).
Por tudo isto, a silimarina está indicada para cães e gatos com dano hepático agudo devido a fármacos/toxinas, para cães com hepatite crónica, para cães com hepatite crónica associada a cobre, e para gatos com lipidose hepática (Lidbury, 2017)
3.3.3.5. Vitamina E
O principal papel da vitamina E é o seu poder antioxidante, protegendo os fosfolípidos dos danos oxidativos ao remover os radicais livres (Vitaglione et al., 2004, referido por Lidbury, 2017). Geralmente a vitamina E é bem tolerada em cães e gatos e os efeitos secundários são raros (Webster & Cooper, 2009, referido por Lidbury, 2017).
É administrada numa dose de 10-15 UI/kg PO a cada 24 horas a cães e gatos. Alguns clínicos utilizam este suplemento para cães e gatos com doença hepática que possa conduzir a dano oxidativo, tal como falha hepática devido a fármacos ou tóxicos, lipidose hepática felina, hepatite cronica, e hepatite cronica associada a cobre (Webster & Cooper, 2009, referido por Lidbury, 2017).
3.3.3.6. Ácido ursodesoxicólico
É um acido biliar hidrofílico, que se acredita ter várias propriedades benéficas: deslocamento de mais ácidos biliares hidrofóbicos da circulação (Meyer, 1997, referido por Lidbury, 2017), tem um efeito colerético (Yanaura & Ishikawa, 1978, referido por Lidbury, 2017) que aumenta a excreção de toxinas endógenas através da bílis, tem um efeito citoprotetor ao inibir a apoptose hepatocitária (Solá, 2005, referido por Lidbury, 2017), e efeito imunomodelador, tal como a supressão da expressão da interleucina-2 (Miyaguchi & Mori, 2005, referido por Lidbury, 2017).
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Quando usado na dose 10-15 mg/kg PO a cada 24 horas em cães e gatos, este fármaco tem poucos efeitos secundários, ocasionalmente podendo provocar diarreia (Webster & Cooper, 2009, referido por Lidbury, 2017)O uso do ácido ursodesoxicólico em cães e gatos com obstrução completa do ducto biliar é controversa, devido à possibilidade de aumentar a probabilidade de rutura da vesicula biliar (Webster & Cooper, 2009, referido por Lidbury, 2017) provocada pelo potencial do efeito colerético do fármaco.
3.3.3.7. Anti-inflamatórios/Fármacos Imunossupressores
Existem algumas evidências clínicas que sugerem a prednisolona como tratamento eficaz da hepatite cronica idiopática. Um estudo com 36 cães diagnosticados com hepatite crónica idiopática demonstrou que, apos seis semanas de tratamento com prednisolona, a inflamação hepática diminuiu, os parâmetros de coagulação voltaram ao normal e, nalguns casos, o estado de fibrose hepática manteve-se ou até mesmo melhorou. No entanto, a maioria destes animais teve recorrência dos sinais clínicos ou doença residual no final do tratamento (Favier et al., 2013, referido por Lidbury, 2017).
De notar também que o uso de glucocorticoides causa frequentemente efeitos adversos, incluindo poliúria/polidipsia, polifagia, taquipneia, alterações dermatológicas, e também podem ter um efeito prejudicial no fígado, causando hepatopatia vacuolar e possivelmente stress oxidativo (Center et al., 2005, referido por Lidbury, 2017).
Assim, o uso de prednisolona deve estar reservado para cães com hepatite crónica que não esteja associada a cobre, e que tenha resultados negativos em cultura bacteriana hepática e/ou biliar (Lidbury, 2017).
A prednisolona/prednisona é normalmente dada na dose de 1-2 mg/kg PO a cada 24 horas, com subsequente desmame gradual (Honeckman, 2003, referido por Lidbury, 2017). Como a administração de glucocorticoides torna difícil a avaliação da resposta do paciente ao tratamento através da medição das enzimas hepáticas séricas, alguns clínicos recomendam que seja feita uma nova biópsia seis semanas apos o início do tratamento (Favier, 2009, referido por Lidbury, 2017).
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3.3.3.8. Azatioprina
Ocasionalmente utilizada como agente imunossupressivo em cães (não deve ser usado em gatos) com hepatite cronica idiopática, normalmente com o objetivo de diminuir a dose de prednisolona/prednisona (Favier, 2009, referido por Lidbury, 2017), no entanto a sua eficácia como forma de tratamento e efeito secundários ainda não foram bem estudados (Wallisch & Trepanier, 2015, referido por Lidbury, 2017).