MATERIAL E MÉTODOS
6.3 – TRATAMENTO ORTODÔNTICO
A tendência atual da Ortodontia consiste no tratamento das más oclusões baseado nas filosofias não extracionistas, evidenciada pela
proliferação dos expansores maxilares, dos diferentes tipos de aparelhos extrabucais e aparelhos ortopédicos funcionais fixos e removíveis. Estas terapêuticas eliminam alguns dos problemas relacionados às extrações: reabertura dos espaços, perfil facial acentuadamente abandejado, alterações periodontais e tendência ao aprofundamento da sobremordida.32
Inicialmente, para o tratamento conservador da Classe II propôs-se o uso dos aparelhos ortopédicos funcionais63, seguidos do aparelho extrabucal81, 82, com a finalidade da distalização dos molares
superiores e restrição do crescimento maxilar para anterior.
BISHARA et al.17 , em 1997, afirmou que a má oclusão de
Classe II apresenta-se de diversas formas na população, em consonância às diferentes interações dos tecidos ósseos, dentários e moles. Dessa forma, a Classe II pode caracterizar-se por uma protrusão maxilar e/ou retrusão mandibular, ou mesmo ausência de comprometimentos esqueléticos. A partir do correto diagnóstico, deve-se indicar o tratamento mais adequado. Assim, para a Classe II com suave acometimento esquelético combinada a um padrão facial com predomínio do crescimento horizontal, o tratamento mais indicado consiste na distalização dos molares superiores 35, 56, 96.
As primeiras terapêuticas utilizadas para a distalização dos molares superiores dependiam excessivamente da colaboração do paciente: o aparelho extrabucal32, 40, 41, 42, 81, 85 98, o aparelho removível ACCO combinado ao aparelho extrabucal9, 35, 45, 53, 75, arco de Wilson66, 97, 127, 128, 129, e outros51, 112, 119. Apesar dessas mecânicas proporcionarem a correção da Classe II, o índice de insucesso apresenta-se bastante significativo, principalmente em detrimento da falta de colaboração dos pacientes1, 38, 45. Como JARABAK73 afirmou em 1965, a falta de cooperação dos pacientes
pode destruir o melhor plano de tratamento e mecânica ortodôntica. Com isso, no decorrer do tempo, vários autores desenvolveram novas técnicas e aparelhos ortodônticos que não dependessem totalmente da cooperação dos pacientes para atingirem sucesso.
Dessa forma, para a distalização dos molares superiores, independente da colaboração excessiva dos pacientes, surgiram os magnetos repelentes58, 59, 72, as molas abertas de níquel-titânio50, 57, 104, os fios de níquel-titânio superelásticos54, 77, 86, 90, o aparelho de Nance
modificado106, 108 o Jones Jig 67, 76, 115, 121, 123, o Distal Jet 25, 26, 34, 99, 107, o Pendulum 29, 30, 31, 36, 49, 52, 70, 87, dentre outros48, 64, 79. Todos esses aparelhos
demonstraram bons resultados na correção da relação molar de Classe II. Contudo, os estudos comparativos entre eles são raros, exceto entre as molas níquel-titânio e os magnetos repelentes, o que explicitou a superioridade das molas níquel-titânio24, 44. Dessa forma, não há atualmente
subsídios científicos para a escolha de um distalizador intrabucal em detrimento do outro, a não ser por opção pessoal ou facilidade de manuseio. Para a realização deste estudo, optou-se pelo aparelho Pendulum, proposto por HILGERS70, em 1992, que demonstrou resultados bastante promissores na literatura, além de se caracterizar pela facilidade de confecção e manuseio29, 30, 31, 36, 49, 52, 70, 87. A distalização dos molares superiores dos pacientes deste estudo foi obtida num período médio de 5,85 meses, compreendendo em média 4,83mm49. Contudo, observaram-se vários efeitos adversos oriundos da distalização por meio do aparelho Pendulum e comuns aos demais distalizadores intrabucais: mesialização e inclinação mesial dos pré-molares superiores, protrusão e vestibularização dos incisivos superiores; inclinação distal dos primeiros molares superiores; extrusão dos pré-molares, protrusão do lábio superior e inferior, aumento da AFAI e da distância intermolares; diminuição do trespasse vertical e aumento do horizontal, rotação horária da mandíbula29, 30, 36, 49, 52,; dentre alguns relatos contraditórios como a intrusão30, 36/extrusão49 dos primeiros molares
superiores e o aumento49/ diminuição 29 do ângulo nasolabial.
O que podemos depreender da literatura é que a maior parte desses efeitos adversos, principalmente no que se refere às alterações dentárias, seriam revertidos na fase posterior do tratamento, no aparelho ortodôntico fixo 70, 87, 99, 106, 121, 123, 130. Este é um dos objetivos do presente
estudo e, para tanto, realizou-se o tratamento ortodôntico posterior à distalização dos molares superiores seguindo os critérios propostos por vários autores87, 99, 106, 121, 123, 130.
Previamente ao início da terapia ortodôntica fixa, cabe ressaltar a importância da obtenção da sobrecorreção da relação molar de Classe I, em aproximadamente 2mm. De acordo cm GIANELLY56, em 1998, a
sobrecorreção torna-se imprescindível devido à mesialização dos molares, que ocorrerá às expensas da perda de ancoragem resultante da retração ântero-superior e durante a verticalização das raízes dos molares distalizados, que promove um movimento mesial das suas coroas. Em decorrência disso, todos os pacientes apresentavam inicialmente uma sobrecorreção da relação molar de aproximadamente 2mm.
Segundo o próprio HILGERS70, em 1992, constatada a sobrecorreção, deve-se estabilizar os molares distalizados imediatamente à remoção do aparelho Pendulum, com uma das formas de contenção: aparelho ortodôntico fixo associado a um arco utilidade superior, aparelho ortodôntico fixo combinado a um ômega por mesial do tubo molar e, preferencialmente, o Botão de Nance combinado ou não ao aparelho extrabucal, de uso noturno. Já RONDEAU113 propõs a conversão do
aparelho Pendulum em Botão de Nance, pela remoção do braço de extensão aos pré-molares superiores e desativação das molas TMA, ou mesmo pela combinação da barra transpalatina ao Botão de Nance.
No presente estudo, a contenção empregada consistiu no Botão de Nance instalado imediatamente à remoção do aparelho Pendulum, por se tratar de uma forma estável e confiável de contenção, como afirmado por HILGERS70, além de caracterizar-se pela facilidade de confecção e
instalação, adicionado ao amplo emprego na literatura30, 31, 49, 70, 76, 87, 104, 117,
A seguir, instalou-se um aparelho extrabucal de tração cervical, de uso noturno, com a finalidade de contribuir na contenção e proporcionar a verticalização das raízes dos molares distalizados33, 34, 36, 47, 57, 67, 90,104, 115, 123. Devido à necessidade do alinhamento e nivelamento dos arcos dentários e do fechamento do espaço resultante da distalização dos molares, houve a necessidade da instalação do aparelho ortodôntico fixo, que ocorreu transcorridos trinta dias da instalação do aparelho extrabucal, obedecendo o intervalo usual entre as consultas em um cons ultório particular. O aparelho ortodôntico fixo utilizado constituía-se em pré- ajustado, prescrição ROTH, canaleta 0.022” x 0.028”, escolhido por representar a maior parte dos bráquetes utilizados pelos profissionais de Ortodontia nos consultórios particulares.
O alinhamento e nivelamento do arco dentário superior transcorreu de forma convencional, seguindo-se a seqüência de fios: 0.016” níquel-titânio, 0.018” e 0.020” aço inoxidável e, finalmente, 0.019” x 0.025” aço inoxidável. Porém, observa -se que o período médio entre uma telerradiografia e outra (pós-remoção do aparelho Pendulum e pós- nivelamento e alinhamento) compreendeu 1 ano. Isso se deveu à grande variação do apinhamento ântero-superior inicial, acentuado ainda pela perda de ancoragem ocorrida durante a distalização dos molares superiores29, 30, 36,
49, 52 Devido a isso, em muitos pacientes, houve a necessidade da instalação
inicial do fio 0.014” níquel-titânio e de intervalos maiores que trinta dias para as trocas dos fios, principalmente nos pacientes em que o canino superior encontrava-se em infravestibuloversão. Em decorrência disso, o período entre as duas tomadas radiográficas avaliadas prolongou-se além do esperado, contudo sem afetar contrariamente os resultados, apenas contribuindo na obte nção de dados mais compatíveis com a realidade.
Verificou-se, na literatura, muitos trabalhos sobre os distalizadores intrabucais, porém poucos estudos relatam as alterações ocorridas durante o tratamento ortodôntico fixo.99 Esses resultados
distalizadora de molares superiores. Com este intuito, propusemo-nos a realizar este estudo e analisar os resultados obtidos.
6.4 – EFEITOS ESQUELÉTICOS PÓS-DISTALIZAÇÃO COM O