Tratamento Radioterápico

Para que a aplicação do tratamento de radioterapia no paciente seja efetiva, é necessária a elaboração do seu planejamento, resultado de uma análise de vários parâmetros referentes às características do paciente e do tumor. O planejamento envolve simulações do tratamento no computador, ajustes e cálculos da dose ótima e é definido de acordo com as características dos equipamentos da instalação, da linha do feixe e do paciente. Segundo CHALAIRE (2004) o planejamento é uma etapa fundamental do processo do tratamento.

Atualmente, em alguns países, os centros de tratamento de radioterapia possuem infraestrutura de equipamentos e sistemas computadorizados sofisticados, que integram desde o tratamento da imagem médica obtida até a simulação do planejamento radioterápico, incluindo o cálculo da dose a ser ministrada. O uso de software de planejamento tridimensional de radioterapia facilita a análise e comparação entre diversos planos de tratamento. Estes sistemas se baseiam na reconstrução tridimensional das imagens médicas obtidas e integração destas imagens com o plano de tratamento, conseguindo-se prever, de maneira mais exata, as doses de radiação que envolvem o tumor e os tecidos normais adjacentes.

2.7.1 Etapas do Tratamento Radioterápico

A escolha da modalidade de radioterapia depende do tipo de câncer e da profundidade em que se encontra o tumor. Para execução do procedimento de radioterapia é necessário realizar algumas etapas, a saber: diagnóstico, planejamento, simulação e tratamento.

O diagnóstico abrange a localização e avaliação do tumor por imagens médicas. O tumor deve ser histologicamente diagnosticado e mensurado. Deve ser realizado o levantamento da história clínica do paciente e um exame físico minucioso que fornecem dados sobre a exposição a agentes cancerígenos, sintomas e sinais clínicos específicos e inespecíficos, dentre outros. Dependendo do diagnóstico, é escolhido o tipo de radiação e de tratamento.

SCAFF (1997) define que o planejamento radioterápico é baseado na avaliação médica, no diagnóstico e nos exames de imagem, no volume a ser tratado (volume alvo que engloba o tumor acrescido de uma área adjacente ao tumor) e na dose (total e fracionada, considerando tamanho do tumor, região anatômica e histologia). O planejamento deve levar em conta, ainda, as vias de disseminação, os efeitos colaterais, a idade e estado geral do paciente, o estadiamento da doença, o prognóstico e o acesso à tecnologia.

A simulação do tratamento é parte do processo de planejamento para pacientes de radioterapia. Seus objetivos são: determinação do posicionamento do paciente a ser mantida em todas as aplicações, identificação do volume alvo, determinação da geometria do campo de tratamento e aquisição de dados do paciente para o planejamento computadorizado. Além disso define-se a utilização de colimadores no paciente submetido a tratamento radioterápico, com a finalidade de proteger regiões e órgãos críticos.

As aplicações do tratamento radioterápico geralmente são fracionadas e obedecem a intervalos programados pelo médico. Durante o período de tratamento, é feito acompanhamento das reações do organismo ao tratamento. A maneira como o organismo reage é um dos fatores importantes na determinação da duração do tratamento.

2.7.2 Procedimento para Tratamento de Protonterapia Ocular

Segundo CIRRONE et al (2004a), o procedimento para o tratamento de protonterapia ocular abrange os aspectos seguintes, como ilustrado na Figura 13:

− Planejamento do tratamento elaborado por físico médico, especificando os seguintes parâmetros: posição do ponto fixo de luz; desenho e posicionamento do colimador do feixe e do absorvedor (range shifter); localização dos clips a serem implantados no olho; dados de calibração de monitores e de cálculo de doses e curvas de isodoses.

− Avaliação oftalmológica para levantamento de parâmetros necessários ao tratamento, como: dimensões da estrutura do bulbo ocular e do tumor; posição do tumor e do clips; dados sobre a acuidade visual; dentre outros dados clínicos. A inserção cirúrgica de clips metálicos nos olhos do paciente, ao redor da base do tumor, é realizada para controle da posição do alvo e para orientação do alinhamento do feixe por dois tubos de raios X, posicionados ortogonalmente. Conforme ilustrado na Figura 14.

− Imagens diagnósticas, como a tomografia computadorizada, para identificar possíveis metástases, dando suporte para o planejamento do tratamento.

− Tratamento do paciente na cadeira controlada por computador, que possui quatro movimentos para a base e três para o apoio da cabeça. Posicionamento do alvo no isocentro do feixe, deslocando o olho do paciente na direção do ponto fixo de luz, durante o tratamento.

− Imobilização do paciente, por máscara facial termoplástica e bloqueador de mordida, conforme ilustrado na Figura 15.

− Controle de movimento dos olhos durante a irradiação, monitorado por câmera de vídeo.

− Controle computacional das características do feixe e da dose fracionada e total.

− A calibração do feixe de prótons depende do modulador e do absorvedor adotado na prática clínica. Considerando o mesmo modulador, a dose diminui cerca de 35%, quando a espessura do absorvedor aumenta de 6 mm para 12 mm.

− Para o tratamento de melanoma uveal, a dose total aplicada é de 60 Gray (Gy), liberada em quatro ou cinco frações entre 12 a15 Gy em quatro ou cinco dias consecutivos. O tempo de cada aplicação é de 30 a 60 segundos, usando a RBE constante de 1,1 no SOBP.

FIGURA 13. Esquema do procedimento do tratamento

Fonte: Adaptação de CIRRONE et al (2004a)

FIGURA 14. Clips inserido cirurgicamente no paciente.

FIGURA 15. Paciente imobilizado para irradiação do bulbo ocular.

Fonte: Reprodução de CIRRONE et al (2004a)

2.7.3 Softwares Proprietários de Planejamento da Protonterapia

Nos centros de tratamento de protonterapia em funcionamento no mundo são utilizados softwares proprietários, que foram desenvolvidos na própria instituição ou adquiridos comercialmente. Softwares desenvolvidos em plataformas proprietárias têm um custo elevado, o que, consequentemente, aumenta consideravelmente o custo na implantação do sistema de planejamento radioterápico e restringe sua aplicação a grandes centros de tratamento que dispõe de recursos para essa finalidade.

Segundo THORNTON (2005), o relacionamento entre os fornecedores de softwares e os centros de tratamentos radioterápicos mudou devido à necessidade de integração entre equipamentos utilizados na radioterapia e softwares de aplicação, configurando cada vez mais a predominância de plataforma de hardware/software proprietários nos centros de tratamentos radioterápicos. Os sistemas computadorizados integrados abordam desde o tratamento da imagem médica obtida até a simulação do planejamento radioterápico, o que envolve vários parâmetros que dependem da radioterapia e dos equipamentos utilizados. Como exemplo, o diagrama do processo do sistema de protonterapia na University of Tsukuba, localizada no Japão, é representado pela Figura 16. (PMRC, 2006)

FIGURA 16. Diagrama de fluxo do processo do sistema de protonterapia na Universidade de Tsukuba, Japão.

Fonte: Adaptação de PMRC (2006)