• Nos pacientes com Câncer de pulmão de pequenas células, a doença cerebral costuma ser quimiossensível inicialmente, com taxas de resposta que variam entre 27 e 85%, semelhante a resposta sistêmica, com os melhores índices nos esquemas baseados em platina.
• Entre os pacientes com Ca de pulmão não pequenas células, até 20% desenvolverão metástases cerebrais ao longo da doença, sendo maior nos pacientes com mutação em EGFR ou rearranjo de ALK, com índices de até 50%.
30 metástases cerebrais, pode ser considerado tratamento sistêmico inicial, sem necessariamente tratar lesões localmente, já que medicações de gerações mais modernas tem mostrado melhor atividade em sistema nervoso central.
• Em casos de mutações EGFR, há preferência ao Osimertinibe, que atinge resposta de até 91% no sistema nervoso central, enquanto medicações de 1ª geração, como Erlotinib, tem resposta de 68%.
• Alectinibe apresentou-se superior ao Crizotinibe em taxa de resposta de controle cerebral, com taxas de resposta de até 81%, com duração de 17,3 meses, sendo a opção de escolha nos pacientes com rearranjo de ALK.
• Nos pacientes com progressão neurológica isolada após Alectinib, pode-se considerar tratamento local ou aumento da dose, antes de se considerar mudança para tratamento citotóxico.
• O uso de inibidores de BRAF durante a radioterapia de crânio total pode aumentar toxicidades cutâneas, devendo ser suspenso durante o tratamento. É recomendada a suspensão pelo menos 1 dia antes de RC e pelo menos 3 dias antes de RT.
• Em pacientes tratados com imunoterapia e RC, é possível continuar o tratamento sistêmico durante a radioterapia, mas ainda há necessidade de estudos prospectivos para confirmar a segurança desta abordagem.
• Metástases em CA de mama
• Cerca de 55% dos pacientes com tumores de mama HER2+ metastáticos tem chance de desenvolver doença em sistema nervoso cerebral, índice maior quando comparado aos demais subtipos.
• O uso de trastuzumab–emtansina (TDM1) nestes casos atinge 24,5% de taxa de resposta nas metástases cerebrais e até 30 % de estabilidade das lesões.
• O uso de TDM1 está associado ao aumento de incidência de radionecrose como complicação tardia e de edema cerebral durante a radioterapia. Deve, portanto, ser suspenso 7 dias antes e reiniciado 7 dias após a radioterapia e sendo essencial um follow-up próximo com esses pacientes.
• Metástases em Melanoma
• O uso de Inibidores de BRAF deve ser suspenso durante a radioterapia de crânio total, para evitar aumento de toxicidade, principalmente cutânea. A taxa de
31 resposta em lesões cerebrais é de 15%, aumentando para 58% quando combinado a Inibidor de MEK.
• O uso de pembrolizumab, nivolumab e ipilimumab demonstrou taxa de resposta em lesões cerebrais em torno de 20%, em pequenos estudos.
• A combinação ipilimumab + nivolumab, apesar de tóxica, é boa opção nos pacientes com doença cerebral, com taxas de resposta de 56%. Caso haja necessidade de combinar tratamento com radioterapia ou radiocirurgia, é recomendado intervalo de pelo menos 7 dias entre as modalidades.
RECORRÊNCIA
• Casos de recorrência devem ser tratados de forma individualizada (nível 3).
• Características a serem levadas em consideração são: estado funcional, extensão da doença, volume e número de lesões, sítio de recorrência (local versus distante), tratamento prévio e tipo histológico.
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