Tratamentos dentários pós-radioterapia

A cirurgia oral não deve ser realizada imediatamente após conclusão da radioterapia, devido ao risco de desenvolvimento de osteorradionecrose. A exodontia de uma peça dentária incluída no campo de radiação é geralmente contra-indicada, visto que as alterações ósseas, como perdas celulares e hipovascularização progridem por 6 meses depois do final da radioterapia. Deste modo, é necessário ter em consideração que o risco de osteorradionecrose após exodontia aumenta gradualmente (Katsura & Aoki, 2015; Manzon et al., 2015).

Caso haja necessidade de extrair um dente incluído no campo de radiação, ou outro tipo de procedimento invasivo, o Médico Dentista deve explicar ao paciente o risco que essas manobras acometem e realizar os seguintes procedimentos: cobertura antibiótica (Tabela 20), bochecho com colutório de clorhexidina a 0,20%, exodontia o mais atraumática possível, alveoloplastia com sutura de encerramento sem tensão e oxigenoterapia hiperbárica para prevenção da osteorradionecrose (Jawad et al., 2015a; Katsura & Aoki, 2015; Palmela & Salvado, 2010).

Via de administração Fármaco

Dose única, 30 a 60 minutos antes do procedimento Adultos Crianças

Oral Amoxicilina 2g 50 mg/kg

Impossibilidade de administração oral, utilizar via intra-muscular

ou endovenosa Ampicilina ou Cefazolina ou Ceftriaxona 2g 1 g 50 mg/kg 50 mg/kg

Oral, em doentes alérgicos à penicilina Clindamicina ou Azitromicina ou Claritromicina 600 mg 500 mg 20 mg/kg 15 mg/kg Impossibilidade de administração oral, em doentes alérgicos à penicilina, utilizar via intra-

muscular ou endovenosa

Clindamicina 600 mg 20 mg/kg

Tabela 20 - Protocolo de profilaxia antibiótica da American Heart Association (AHA) (adaptado de Palmela & Salvado, 2010).

5.5.2. Tratamento Endodôntico

O sucesso do tratamento endodôntico em dentes incluídos no campo de radiação é mais de 90% (Figura 42), não havendo registos de osteorradionecrose causada por este procedimento. No entanto, é necessário proceder a este tratamento cuidadosamente, de modo a evitar a infeção óssea. Assim, a instrumentação dos canais não deve trespassar os tecidos periapicais, deve-se evitar o extravasamento dos materiais obturadores para além do ápex e os acessos devem sempre ser encerrados com restaurações provisórias cuidadosamente efetuadas (Katsura & Aoki, 2015; Palmela & Salvado, 2010).

Figura 42 - Paciente com tumor na parótida submetido a cirurgia e radioterapia (adaptado de Katsura & Aoki, 2015).

A - Radiografia intra-oral 3 anos após radioterapia mostra pequenas lesões periapicais no molar; B - Radiografia intra-oral 10 anos após tratamento endodôntico, mostra ausência de lesões periapicais.

5.5.3. Tratamento Periodontal

Os efeitos da radioterapia são também notáveis ao nível das estruturas de suporte das peças dentárias, isto é, o periodonto. Nas áreas irradiadas, o periodonto mostra hipocelularidade, hipovascularização, hipóxia e diminuição da produção de colagénio. O cimento, ao tornar-se acelular, perde a sua capacidade reparadora e regeneradora. Todos estes fenómenos levam à diminuição da capacidade de cicatrização e a uma menor resistência à infeção, o que coloca o paciente predisposto à osteorradionecrose. Juntamente com a diminuição da produção de saliva, há um risco elevado de perda de inserção periodontal. Quando ocorre perda de inserção, há maior retenção de placa dentária, maior risco de desenvolvimento de cáries radiculares, assim como maior sensibilidade dentária (Figura 43) (Ray-Chaudhuri et al., 2013; Rhodes- nesset & Laronde, 2014).

Figura 43 - Fotografia intra-oral de um paciente com doença periodontal, 2 anos após conclusão da radioterapia; notar a coloração avermelhada e tumefação gengival, assim como a presença de cáries radiculares (adaptado de Katsura & Aoki, 2015).

O tratamento periodontal é essencial para controlar a inflamação, que se encontra mais proeminente nestes pacientes, devido à diminuição da capacidade de cicatrização dos tecidos periodontais irradiados. Aquando da realização de tratamentos periodontais, é importante minimizar ao máximo o trauma tecidular, através de destartarizações conservadoras, utilização de colutórios de clorhexidina por curtos períodos de tempo e irrigação das bolsas periodontais com clorhexidina. São de evitar a realização de alisamentos radiculares e cirurgias de retalho, pois o trauma destes tecidos leva ao aumento do risco de osteorradionecrose (Katsura & Aoki, 2015; Palmela & Salvado, 2010; Rhodes-nesset & Laronde, 2014).

5.5.4. Prostodontia e Implantologia

As próteses removíveis do paciente devem ser cuidadosamente higienizadas, conforme descrito anteriormente. O Médico Dentista deve verificar a sua adaptação e estar atento a problemas como a estomatite protética. Como a retenção e tolerância à utilização das próteses diminui devido às sequelas da radioterapia (hipossalivação), é recomendado utilizar cremes adesivos, que diminuem o traumatismo nas mucosas e também aumentam a retenção da prótese (Kumar et al., 2012; Palmela & Salvado, 2010).

A utilização de próteses removíveis deve ser descontinuada durante a terapia oncológica pois, muitas vezes, o seu uso torna-se doloroso, especialmente em pacientes com mucosite. Depois do tratamento com radioterapia, quando os pacientes voltam a colocar as suas próteses, poderão notar alterações na sua estabilidade, possivelmente devido à perda de adaptação das mesmas. Assim, o Médico Dentista deve apresentar ao paciente quais as opções de reabilitação oral mais adequadas à sua condição, a fim de a restabelecer a função mastigatória e promover a adaptação social. Se for necessária a substituição das próteses, estas devem ser realizadas após 4 a 6 meses do final da radioterapia (Kumar et al., 2012; Mccaul, 2012).

As próteses implanto-suportadas são uma opção viável em pacientes que não conseguem utilizar as próteses convencionais devido às sequelas da radioterapia, pois ajudam a minimizar o trauma tecidular. Vários estudos têm demonstrado o sucesso do uso de implantes dentários na reabilitação oral de pacientes submetidos a cirurgia e radioterapia. Porém, em alguns casos, ocorre perda prematura dos implantes nas zonas irradiadas. Há a possibilidade dos implantes dentários causarem osteorradionecrose e necrose dos tecidos moles (Figura 44). No entanto, diversos autores afirmam que é seguro colocar implantes em pacientes irradiados com doses inferiores a 50-55 Gy. Caso a opção escolhida para reabilitação oral envolva a colocação de implantes, estes devem ser colocados 12 a 18 meses após conclusão da radioterapia. A utilização de oxigenoterapia hiperbárica mostrou um efeito positivo na osteointegração de implantes, reduzindo a sua taxa de falha em 21,4% a 13,5% (Katsura & Aoki, 2015; Palmela & Salvado, 2010; Tanaka, Chan, Tindle, Maceachern, & Oh, 2013).

Neste momento, não existe um consenso quanto à colocação de implantes nestes pacientes, sendo importante o Médico Dentista estar ciente dos fatores de risco multidimensionais aquando do planeamento da reabilitação oral, maximizando

Figura 44 - Osteorradionecrose relacionada com a colocação de implantes (adaptado Ray-Chaudhuri et al., 2013).

Quanto à prótese fixa, tanto as coroas totais como as próteses parciais fixas devem ser corretamente higienizadas e, se possível, cimentadas com cimento de ionómero de vidro, de modo a prevenir lesões de cáries secundárias (Katsura & Aoki, 2015).

5.5.5 Tratamento Ortodôntico

As crianças submetidas a radioterapia sofrem consequências a longo prazo, nomeadamente alterações no crescimento cranio-facial e desenvolvimento oro- dentário, necessitando, por isso, de tratamento ortodôntico (Figura 45). Estas complicações estão limitadas à área irradiada. A severidade destas modificações dependem de dois fatores, a idade do paciente (as consequências são mais notáveis antes dos 6 anos) e a dose de radiação (doses entre 10 a 30 Gy apresentam um impacto significante no desenvolvimento dentário e crescimento ósseo) (Elhaddaoui et al., 2015; Katsura & Aoki, 2015).

Figura 45 - Paciente com osteossarcoma na maxila esquerda, submetido a radioterapia externa durante a infância. Uma reconstrução tridimensional indica atraso no crescimento maxilar e agenésias dentárias (adaptado de Katsura & Aoki, 2015).

Foi realizado um estudo em crianças francesas tratadas com radioterapia na zona cervico-facial, de modo a avaliar a necessidade de tratamento ortodôntico. Os autores demonstraram que, após a radioterapia, estas crianças sofreram atrasos no crescimento, com assimetria facial em 74% dos casos, aumento do trespasse vertical em 70% e aumento do trespasse horizontal em 61%. Algumas alterações no desenvolvimento dentário, como microdontia, hipoplasia e encerramento apical prematuro foram observadas em 83% dos pacientes. Foi então concluído que era evidente a necessidade de tratamento ortodôntico em 61% destes pacientes, e uma necessidade moderada em 17%. Tem sido sugerido que o tratamento ortodôntico seja iniciado (ou retomado) no período pós-radioterapia, após, pelo menos, 2 anos sem incidentes (Elhaddaoui et al., 2015).

Os problemas de desenvolvimento que possam ter ocorrido durante a terapêutica oncológica devem ser avaliados, de modo a decidir se o tratamento ortodôntico se adequa ao paciente. Assim, o ortodontista deve ter em conta uma série de considerações quando define um plano de tratamento, como as condições crónicas do paciente, possíveis efeitos adversos do tratamento ortodôntico, entre outros, de modo a evitar complicações. É importante realizar um follow-up a longo prazo, por uma equipa multidisciplinar composta por pediatra, psiquiatra, cirurgião plástico e médico dentista (Elhaddaoui et al., 2015; Kumar et al., 2012).

5.6. Consultas de Follow-up

As consultas de follow-up são realizadas de 3 em 3 meses, durante o primeiro ano, e de 6 em 6 meses, a partir do segundo ano. No entanto, a sua frequência é ditada pelas necessidades individuais. O objetivo destas consultas é promover a saúde oral através da deteção precoce e tratamento de eventuais complicações, remoção de depósitos bacterianos, reforço das instruções de higiene oral e, se necessário, nova aplicação de verniz de flúor (Palmela & Salvado, 2010; Walsh, 2010).

Uma boa higiene oral é essencial, devendo o Médico Dentista certificar-se que o paciente está motivado para realizar os procedimentos propostos, verificando que a técnica utilizada está adaptada à condição do paciente. Assim, o Médico Dentista deve encorajar a continuação da utilização de pastas dentífricas com alta concentração em flúor, colutórios fluoretados e, se possível, aplicação de gel em moldeiras. De modo a diminuir o número de bactérias cariogénicas, é recomendado o uso de gel de

clorhexidina em moldeiras, por 5 minutos a cada noite num período de 2 semanas, repetindo o procedimento a cada 3 meses (Mccaul, 2012).

Estas consultas são particularmente importantes na detecção precoce de lesões de cárie, de modo a evitar tratamentos complexos ou, até mesmo, a necessidade de futuras exodontias, prevenindo deste modo a osteorradionecrose (Joshi, 2010).

O exame oral completo e minucioso é essencial para verificar a existência de uma possível nova patologia dos tecidos moles ou duros, ou ainda de uma recorrência tumoral. A taxa de recorrência tumoral dos carcinomas das células escamosas da cavidade oral é de aproximadamente 30% (Joshi, 2010; Ray-Chaudhuri et al., 2013).

As sequelas da radioterapia a longo prazo devem ser detetadas, tratadas precocemente e monitorizadas, de modo a promover a máxima qualidade de vida possível a estes pacientes (Joshi, 2010; Palmela & Salvado, 2010).

A manutenção da dentição natural sempre que possível contribui significativamente na preservação da função oral e qualidade de vida destes doentes. Os Médicos Dentistas desempenham um papel fundamental na manutenção da saúde oral do paciente oncológico durante toda a sua vida (Frydrych et al., 2012; Walsh, 2010).

III - CONCLUSÃO

O número de sobreviventes ao cancro está constantemente a aumentar, o que representa um desafio para a equipa clínica multidisciplinar. O diagnóstico oncológico tem um enorme impacto na vida destes pacientes, pelo que devem ser acompanhados ao longo de todo o processo da terapia anti-neoplásica, assim como monitorizados após estes tratamentos, de modo a maximizar a sua qualidade de vida.

Os Médicos Dentistas são membros importantes da equipa multidisciplinar, fornecendo cuidados preventivos, conselhos quanto ao estilo de vida do paciente e ainda alívio dos sintomas que possam apresentar. Antes da radioterapia, período de atuação mais importante por parte do Médico Dentista, são realizadas estratégias preventivas direcionadas para as condições orais e dentárias individuais, tratamentos dentários e/ou cirúrgicos, eliminando os focos sépticos intra-orais com o objetivo de reduzir as complicações, optimizar o tratamento oncológico e aumentar a qualidade de vida dos pacientes. Durante o tratamento com radioterapia, são evitados tratamentos dentários, sendo a abordagem odontológica direcionada para o alívio das complicações que possam surgir. Após a terapia oncológica, o papel do Médico Dentista passa por prevenir a deterioração da dentição (sendo muitas vezes necessário recorrer à reabilitação oral), mantendo a saúde oral do paciente oncológico ao longo de toda a sua vida.

Apesar da radioterapia ser um tratamento bem sucedido no combate das neoplasias da cabeça e pescoço, apresenta efeitos adversos significativos na saúde oral. A evidência científica mostra que uma boa saúde oral está diretamente relacionada com a qualidade de vida, pelo que o papel do Médico Dentista na abordagem destes pacientes antes, durante e após o tratamento oncológico é indispensável.

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