TUBERCULOSE COMO PROBLEMA NA SAÚDE PÚBLICA

A tuberculose é um grave problema de saúde pública no Brasil e no mundo. A transcendência se apóia no imenso impacto social, uma vez que a doença acomete preferentemente as populações e segmentos da comunidade mais vulneráveis. É uma doença de transmissão aérea, não dependendo de contato físico com o paciente, possui alta contagiosidade e baixo adoecimento. Porém, depois de manifesta a doença evolui com alta morbidade e mortalidade. É uma doença prevenível e curável, causada por uma bactéria, o

Mycobacteriium tuberculosis, e transmitida de pessoa a pessoa através de

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do elevado grau de infectividade, a tuberculose é uma doença de baixo adoecimento. As pessoas infectadas têm um risco de adoecimento ao longo da vida de 10% (CONDE; FITERMAN; LIMA, 2011; BRASIL, 2011a, (ALIMUDDIN; RAVIGLIONE; HAFNER et al, 2013). Esta situação modifica-se quando o paciente apresenta-se coinfectado com o vírus do HIV, diabetes, desnutrição e outras imunossupressões. No caso de pacientes infectados com o HIV, o risco chega a ser 21 a 34 vezes maior (GETAHUN; KITTIKRAISAK; HEILIG et al, 2011). Somente a pessoa doente é capaz de transmitir o bacilo. Quando a pessoa desenvolve a doença ativa, os sintomas podem ser leves e inespecíficos no início, o que pode retardar o diagnóstico por vários meses. Esta demora em procurar auxílio médico acaba resultando no contágio de outras pessoas. A doença é de curso insidioso e indolente, e sintomas como tosse, expectoração por serem comuns, acabam sendo atribuídos a um resfriado mal curado, pigarro do tabagismo ou tosse alérgica. A adinamia, fraqueza, emagrecimento, são atribuídas muitas vezes ao cansaço das atividades cotidianas. Os doentes acabam por ficar mais alarmados quando notam febre, suores noturnos e não raramente hemoptise, quando então procuram atendimento médico. Um paciente portador de tuberculose pulmonar bacilífera contamina em torno de 10 a 15 pessoas (CONDE; FITERMAN; LIMA, 2011) no período de um ano. Sem tratamento apropriado a mortalidade é elevada, dados antes do advento da quimioterapia nos informam que a letalidade era a metade da taxa de incidência dos casos bacilíferos e que em torno de 50% destes faleciam em um prazo de até dois anos, o restante curava-se espontaneamente ou cronificava (FARGA; CAMINERO, 2011).

A incidência média mundial em 2011 foi 125 casos por 100.000 habitantes (RAVIGLIONE, M.; GLAZIOU, P.; FALZON, D. et al,2013), porém a distribuição é muito desigual. São considerados países com baixa incidência aqueles que apresentam taxas menores de 20 por 100.000 habitantes, ou 10 ou menos casos no total. As maiores incidências ocorrem em alguns países da África que alcançam taxas em torno de 1000 por 100.000 habitantes como na África do Sul (WHO, 2012a). Mesmo nos países de economia de mercado com rendimento per capita elevado, encontra-se taxas diferentes conforme os centros sejam mais populosos e com imigração elevada. Nos Estados Unidos,

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a incidência de tuberculose foi de 3,4 por 100.000 habitantes, sendo que 62% ocorrem em imigrantes (CDC, 2013). Londres em 2009 apresentou uma taxa de 44 por 100.000 habitantes, 4 vezes maior que a taxa de toda a Grã Bretanha. Em Barcelona em 2010 foram registrados 26,5 casos por 100.000 habitantes, também verificado a influência da imigração na perpetuação da doença na comunidade. E apenas 45% dos pacientes eram nascidos na Espanha (PALAU; A. O.; LAYA, S. M.; GARCIA, J. I. G. et al, 2010).

O problema é mais grave nos países de baixo e médio poder aquisitivo aonde ocorrem 95% das mortes decorrentes da doença. Segundo dados da Organização Mundial de Saúde (WHO 2012,b) em 2011, houve 9 milhões de casos novos de tuberculose no mundo com 1,4 milhões de mortes, sendo que 13% dos casos coinfectados com HIV (WHO 2012,b). A tuberculose constitui a principal causa de morte nos pacientes portadores de HIV/AIDS, correspondendo a 25% dos casos. A Índia e a China representam 40% dos casos notificados e o Brasil ocupa o 17º lugar entre os 22 países que concentram 82% dos casos de tuberculose no mundo (incidência, prevalência e mortalidade), sendo o centésimo décimo primeiro país em taxa de incidência entre todos os países do mundo e tendo uma taxa de mortalidade de 2,4 por 100.000 habitantes dados do Ministério da Saúde (BRASIL, 2013a), (WHO 2012a).

O cenário da ocorrência maior da enfermidade é o da miséria e exclusão social, afetando, inclusive no Brasil, mais intensamente as periferias urbanas, os aglomerados populacionais desordenados como favelas, locais de moradias precárias, asilos, presídios e hospitais psiquiátricos. Além disso, está relacionada com a desnutrição, abuso de álcool drogas e tabagismo.

A OMS considera que o Brasil detectou somente 91% dos seus casos novos em 2010. Notificam-se anualmente, no Brasil, em torno de 84 mil casos por ano, sendo que em torno de 70.000 são casos novos e morrem cerca de 4.600 pessoas por ano de tuberculose no Brasil (BRASIL, 2013a).

O Plano Global para o Combate da Tuberculose proposto pela OMS para 2011-2015 (The Global Plan to Stop Tuberculosis) propõe medidas para

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reduzir a taxa global de tuberculose no mundo implementando medidas nos quase 200 países anualmente monitorados pela organização (WHO, 2011). O plano divide-se em seis componentes:

1) Expandir a estratégia DOTS (Direct Observed Treatment Strategy Short Course), tratamento diretamente observado (no Brasil conhecido como TDO), com qualidade.

2) Enfoque na coinfecção TB/HIV, tuberculose multidrogarresistente (TB MDR) e nas populações pobres e vulneráveis.

3) Fortalecer o sistema na atenção primária

4) Empoderar as pessoas com tuberculose e a sociedade civil organizada 5) Envolver todos os prestadores de saúde

6) Possibilitar e promover a pesquisa.

A intenção do Plano Global é reduzir a incidência de tuberculose e a mortalidade até o ano de 2015 à metade dos níveis encontrados em 1990. Considerada como prioridade para o Ministério da Saúde, a doença sempre esteve contemplada nas principais pactuações nacionais como no Pacto pela Saúde, Mais Saúde, Programação das Ações de Vigilância em Saúde - PAVS (BRASIL, 2010), Pacto da Atenção Básica (BRASIL, 2003), Agenda Estratégica da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) (BRASIL, 2011b).

Segundo o Boletim Epidemiológico Especial de Tuberculose de março de 2012, da SVS-MS, o Brasil que tinha uma taxa de incidência de 42,8 casos por 100.000 habitantes em 2001 passou para 36 casos por 100.000 habitantes em 2011, queda de 15,9 pontos percentuais (BRASIL, 2012).

A região sudeste concentra o maior número de casos, bem como a maior concentração populacional. A região Norte apresentou a maior taxa de incidência. Em 2011, o estado do Amazonas teve uma taxa de 62,6 por 100.000 habitantes e o do Rio de Janeiro 57,6 sendo os de maior incidência no Brasil. Os de menor taxa de incidência foram o estado de Goiás com 13,6 e o Distrito Federal com 11,1 por 100.000 habitantes, respectivamente.

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Em 2001 a taxa de mortalidade foi de 3,1 por 100.000 habitantes reduzindo para 2,4 em 2010, o que representou uma queda de 22,6% em 10 anos. Da mesma forma o maior número de óbitos ocorreu na região sudeste, porém as maiores taxas de mortalidade ocorreram nos estados do nordeste. No ano de 2010 os estados do Rio de Janeiro com 5,6 por 100.000 habitantes e Pernambuco com 4,0 por 100.000 habitantes apresentaram as maiores taxas de mortalidade por tuberculose no país enquanto Goiás com 0,8 e o Distrito Federal com 0,5 tiveram as menores (BRASIL, 2012).

Um dos marcadores mais importantes da adesão ao tratamento e por conseguinte a taxa de sucesso é o índice de abandono, quanto menor o abandono melhor é o resultado final. O ideal é que o abandono fosse zero, mas tem um nível aceitável para o Ministério da Saúde de 5%, porém no Brasil em 2010 foi de 9,2% (BRASIL, 2013B) e em SC 7,7% (SANTA CATARINA 2011).

Apesar de existirem poucos dados disponíveis, alguns estudos feitos no Rio de Janeiro e São Paulo indicam na população de moradores de rua a incidência 48 a 67 vezes maior (PILLER 2012). A população privada de liberdade corresponde a 0,2 % da população do país, mas corresponde a 6% dos casos novos. O estado do Rio de Janeiro apresentou a maior taxa de incidência nesta população, 2.081,2 por 100.000 habitantes. Dados do MS Boletim epidemiológico 2012 (BRASIL, 2012).

Estudo feito em SP, publicado em 2006, indicou que a incidência de tuberculose na população carcerária era de 800 por 100.000 muito maior que a taxa de 43 por 100.000 da população geral, mais grave ainda a incidência na população carcerária feminina atingiram valores de 1.536 por 100.000 apesar de menor número absoluto de casos (SÃO PAULO, 2006).

Na população indígena do Brasil, a taxa de incidência foi de 95,5 por 100.000 habitantes, quase três vezes o valor da média nacional (BRASIL, 2012; BRASIL 2013 b).

O indicador de coinfecção TB/HIV tem correlação direta com a realização do exame, mas também é um marcador de gravidade e de pior prognóstico quanto à evolução da enfermidade por ser uma doença que deprime a resposta imune. Tal fato é constatado pela observação de que no

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Brasil os pacientes com AIDS tem como principal causa de morte a tuberculose. Em 2011, no Brasil, de todos os casos novos notificados, 15,4% apresentavam coinfecção TB/HIV, sendo que os estados de Santa Catarina com 21,1% e Rio Grande do Sul com 20,6% apresentaram as maiores taxas de proporções. Dados extraídos do mesmo Boletim do MS. (BRASIL, 2012).

Comparação realizada em 2012 com dados do SINAN de 2010 e do Cadastro Único para Programas Sociais do Governo Federal revelou que 23,8% dos pacientes com tuberculose vivem em situação de pobreza (BRASIL, 2013 b).

Quanto ao diagnóstico, no Brasil 86,7% dos casos pulmonares são diagnosticados pela baciloscopia, sendo que apenas os estados do Rio Grande do Norte e Pernambuco apresentaram este valor inferior a 80%.(BRASIL, 2012).

O Ministério da Saúde recomenda que sejam testados todos os casos de tuberculose para o HIV. Apesar desta recomendação, em 2010 apenas 60,1% dos casos novos foram testados para o HIV. A região Sul testou 75% dos casos, sendo que o maior percentual foi alcançado pelo estado de Santa Catarina com testagem de 83,7% dos casos novos (BRASIL, 2012).

Dados do Ministério da Saúde, no Brasil em 2012 foram examinados 47,6 % dos contatos dos casos novos de tuberculose pulmonar bacilífera enquanto que em Santa Catarina foram 73,9% dos casos examinados. (BRASIL, 2013a)

A OMS e o MS recomendam que seja realizada a cultura de escarro e teste de sensibilidade em todos os casos de retratamento. A média para a realização da cultura no retratamento é no país de apenas (32%). A região Sul com 41,9% seguida da Região Centro-Oeste 41,1% foram as que mais realizaram cultura de escarro. Os estados do Espírito Santo com (63,7%), Santa Catarina com (61,4%) e Roraima (60,0%) foram os que mais realizaram o exame. O nível pactuado para 2011 foi de 60%. (BRASIL, 2012).

No ano de 2010 foram diagnosticados 611 casos de tuberculose multidrogarresistente (TBMDR), comparados a 334 em 2001, o que representou um crescimento de 82%. Os casos de retratamento por recidiva e

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reingresso pós-abandono foram os que mais apresentaram a possibilidade para este efeito desfavorável. (BRASIL, 2012).

O percentual de cura dos casos novos bacilíferos de tuberculose pulmonar é o principal indicador para avaliar as ações de controle de tuberculose nas esferas federal, estadual e municipal, porque este é responsável pela redução da carga da doença e justamente por estes pacientes, os pulmonares positivos, serem os responsáveis pela perpetuação da cadeia de transmissão. A OMS recomenda identificar no mínimo 70% dos casos e curar pelo menos 85% destes. Em 2010, o Brasil identificou 88% dos casos estimados pela OMS e, em 2011, 91%, porém não tem alcançado as taxas necessárias de cura para que impacte definitivamente no controle da epidemia. Em 2009, esta foi de 73,5% e, em 2010, de 73,4%, sendo que embora tenha aumentado a partir de 2001, 70,4% alcançando 74,6% em 2007, volta à cair em 2011 para 71,6% (BRASIL, 2013c) não alcança os patamares desejados. A região sudeste apresentou o maior valor por região (73,8%). Os estados do Acre (85,9%), Distrito Federal (81,2%) e São Paulo (81,2%), apresentaram valores superiores aos 80% preconizados. (BRASIL, 2012).

O MS recomenda que as ações de controle de tuberculose ocorram na atenção básica, mas apesar de ter apresentado pequeno aumento de 2001 (50,1%) para 2010 somente (56,3%) dos casos novos pulmonares bacilíferos foram diagnosticados nesta instância dos cuidados de saúde. (BRASIL, 2012).

Em Santa Catarina foram notificados 1779 casos novos de tuberculose no ano de 2011 perfazendo uma taxa de incidência de 28,2 por 100.000 habitantes, com uma taxa de mortalidade em 2010 de 1,0 por 100.000 habitantes (BRASIL, 2013a).