Considerando os aspectos apontados anteriormente, identificamos a relação entre o ruído e o processo de trabalho na produção de “barulho” neste ambiente. Para compreender esta relação, apresentamos aqui algumas reflexões trazendo um novo olhar acerca da problemática do ruído ao articulá-la com a política de Educação Permanente em Saúde do SUS na educação popular, problematizadora, e com o referencial da análise institucional.
Há uma interface entre ruído e a organização do processo de trabalho nas UCIN e UTIN. O trabalho nestes ambientes resulta de um processo desencadeado em um espaço físico delimitado dentro dos hospitais e é fragmentado em tarefas, conforme identificaram Scochi et al. (1997).
O ruído no presente estudo não é compreendido apenas do ponto de vista da Física, como já apresentado anteriormente, pois também é uma expressão da organização do processo de trabalho. Há outra dimensão para o ruído ao compreendê-lo como ferramenta potencializadora de mudanças. Numa perspectiva expressiva, Merhy (1997) aponta que o ruído interfere na comunicação e nos processos de trabalho enquanto espaços micropolíticos e lugares estratégicos de mudanças.
Para compreender como o ruído possui relação com o processo de trabalho, abordamos, inicialmente, o conceito da organização do processo de trabalho em saúde.
Consta do material desenvolvido pela Escola Nacional de Saúde Pública da Fiocruz, Curso de Formação de Facilitadores de Educação Permanente em Saúde, que o processo de trabalho é
“uma realidade ou ato produtivo útil para transformação de uma realidade social. Não é simplesmente um ‘emprego’. O trabalho em ato realizado por um ator social, é portador de finalidade, meios e realiza-se mediante relações sociais” (BRASIL, 2005a. p.13).
Ao analisar o processo de trabalho, Merhy (1997, p.96) afirma que “[...] qualquer possibilidade de trabalho encontra, como parte de seus desafios, mexer com as cabeças e interesses, e suas formas de representação como forças que atuam molecularmente no interior dos processos micropolíticos”. Há um destaque na produção do autor para a necessidade de mudanças, também, na formação dos
trabalhadores da saúde, sobretudo, preparando-os para a utilização de instrumentos de educação popular e problematizar suas dificuldades para o desenvolvimento da responsabilização, escuta, vínculo e autonomização.
O trabalho em saúde, na singularidade social que compartilha características comuns a outros processos de trabalho que se dão na indústria e em outros setores da economia, num contexto capitalista instituído, nos remete a pensar que o trabalho está organizado nas UCIN e UTIN como um processo desencadeado em um espaço físico delimitado dentro de hospitais e com divisão técnica e social do trabalho.
Da análise do processo de trabalho na assistência em unidades neonatais da região de Ribeirão Preto-SP e da participação da enfermagem neste contexto, fundamentada no referencial teórico da organização tecnológica do processo de trabalho de Mendes Gonçalves que tem como base o marxismo, Scochi, Rocha e Lima (1997) apresentam como componentes desse trabalho os agentes (equipe), os instrumentos (conhecimentos e equipamentos) e a finalidade do trabalho (direcionada à cura). As autoras tomaram os serviços de saúde como unidades de observação e análise por se constituírem em lugares estruturais de produção de assistência, onde se reúnem profissionais, saberes, tecnologia e infraestrutura e onde se configuram relações sociais. Constataram que a organização do trabalho diferenciou-se pelo porte e complexidade do hospital e, no geral, o objeto de ação estava centrada na criança e, nos casos mais complexos, priorizaram a patologia e a assistência clínica, individual e curativa. Por outro lado, identificaram, também, algumas práticas mais ampliadas, apreendendo o binômio mãe-filho e a família. O nível de atenção foi resultado de uma complexa combinação dos recursos humanos, materiais e área física, sendo que na instituição de maior porte e complexidade apresentaram diversidade de agentes, trabalho mais burocratizado e hierarquizado, sistema de informação e tecnologias complexas, procedimentos rotinizados mediados por normas escritas e aparelhos sofisticados. O uso de tecnologias e de instrumental altamente sofisticado e de altos custos na unidade neonatal de maior complexidade influenciaram a organização do trabalho, havendo um serviço de manutenção com pessoal técnico de apoio e um grande envolvimento da enfermagem no controle e conservação dos materiais e instrumental médico-hospitalar. Na divisão técnica do trabalho, as autoras apontaram que os médicos concebem o diagnóstico e decidem a terapêutica e, portanto, detêm a racionalidade que orienta a assistência; a enfermagem executa atividades auxiliares e
complementares ao ato médico, como o cuidado direto e o controle do ambiente. Especificamente na assistência ao prematuro em unidades neonatais, a partir de revisão da literatura, Scochi (2000) apreendeu as transformações ocorridas, assim sintetizadas: de um cuidado centrado na doença e seu controle tendo como finalidade a recuperação biológica do prematuro, numa lógica mecanicista, transformou-se para o cuidado desenvolvimental e humanizado cuja finalidade é a promoção da saúde, a qualidade de vida e o empoderamento da família; o paradigma biotecnológico foi substituído pelo holismo.
Por outro lado, com as transformações ocorridas na assistência, houve a inserção dos pais e outros profissionais nas unidades neonatais, em relações constantes, além do aumento da densidade tecnológica nas unidades neonatais que atendem clientela de risco, tornando o ambiente superestimulante que pode trazer prejuízos para a saúde da clientela e dos cuidadores.
No presente estudo, o local escolhido para desenvolvimento da pesquisa é uma unidade de cuidado intermediário neonatal inserida em um hospital de porte especial e de referência terciária na atenção perinatal, portanto com grande número e diversidade de agentes e equipamentos para atender às necessidades da clientela, incluindo aí também a família, os quais também se constituem em fontes geradoras de ruído, conforme apontado anteriormente.
Percebemos a ausência de investimento ou produção de participação coletiva em outras ações no interior destes ambientes, como desejamos em nosso estudo a construção de ambientes saudáveis numa abordagem participativa e problematizadora.
A reorganização dos serviços de saúde para atender às diretrizes do SUS parece não incorporar, ainda, formas de gerência que deem conta de atuações criativas, inovadoras e humanizadas (GOULART; FREITAS, 2008).
Os serviços das UCIN, como a maioria dos serviços de saúde de hospitais no Brasil, apontada por Merhy (1994), são modelos gerenciais verticalizados e centralizadores, ao mesmo tempo em que estão integrados aos modelos de gestão plena do SUS que sofrem avaliações e preconizam uma gerência participativa. Porém, não existem estudos sistematizados sobre o desenvolvimento da gestão nesses serviços, de forma a contemplar o envolvimento dos trabalhadores na elaboração das propostas de reorganização dos serviços de saúde, em consonância com a gestão participativa preconizada pelo SUS.
O modelo tecnoassistencial, a organização da gestão e as maneiras como se faz a política de saúde são todos elementos críticos nesta situação, pois contribuem ou dificultam a mobilização e aglutinação de atores e agentes capazes de contribuir para a indispensável conquista de legitimidade política e social para o SUS (FEUERWERKER, 2005).
É nesse contexto que a Política Nacional de Saúde opera num processo contínuo em que poderíamos compreender a importância da defesa e aprimoramento da Política Nacional de Educação Permanente em Saúde (PNEPS), instituída em 2004 pela Portaria GM/MS nº 198. A PNEPS é definida como um dispositivo que busca favorecer mudanças nas práticas do trabalho em saúde, que articula o sistema de saúde com as instituições formadoras na identificação de problemas cotidianos para a formulação de processos educativos que respondam à realidade e às necessidades do SUS. Alterada pela Portaria GM/MS nº 1.996, de 20 de agosto de 2007, tendo como ponto de partida um trabalho de avaliação da estratégia configurada pelos Polos de Educação Permanente. Assim, uma nova forma de gestão que implica no enraizamento da tarefa da Educação Permanente no contexto dos Colegiados de Gestão Regionais por meio da criação das Comissões Permanentes de Integração Ensino-Serviço e cursos de capacitação de profissionais de saúde na formação de facilitadores em educação em saúde (BRASIL, 2004).
É com base nas diretrizes da PNEPS que contextualizamos este estudo como movimento que se segue e que não é suficiente para efetivação de uma prática educativa, mas é essencial para que ela seja significativa. É com momentos de reflexão participativa, envolvendo os diferentes atores implicados no processo de trabalho, que se caracteriza o desencadeamento de um processo educativo (BRASIL, 2004).
Essas mudanças se repercutem no processo de trabalho e na ambiência das unidades neonatais. “Ambiência na Saúde refere-se ao tratamento dado ao espaço físico entendido como espaço social, profissional e de relações interpessoais que deve proporcionar atenção acolhedora, resolutiva e humana” (BRASIL, 2006, p.5).
O conceito de ambiência, para a arquitetura nos espaços da saúde, atinge um avanço qualitativo no debate da humanização dos territórios de encontros do SUS. Vai além da composição técnica, simples e formal dos ambientes, passando a considerar as situações que são construídas. Assim, essas situações são construídas em determinados espaços e num determinado tempo e vivenciadas por
uma grupalidade, um grupo de pessoas com seus valores culturais e relações sociais (BRASIL, 2006).
Esse trabalho vai produzir trabalhadores, usuários e familiares. O trabalho produz subjetividade, quando entendemos que a construção do espaço deve propiciar a possibilidade do processo reflexivo, garantindo a construção de ações a partir da integralidade e da inclusão, na perspectiva da equidade ancorada na ambiência em saúde (BRASIL, 2006). Produz os modos de lida cotidiana.
Campos (1997, p.252) define
“subjetividade como um modo próprio de ser e atuar no mundo e em relação aos demais. É dinâmica, muda de acordo com as experiências de cada um, é afetada pelos valores e cultura que a pessoa vai internalizando ao longo da vida e tempo”.
Compreendemos que a subjetividade é um modo próprio e específico de ser e atuar no mundo e em relação com os demais. Ela é produzida socialmente e nunca está acabada (CAMPOS, 1997).
A produção de sujeitos, bastante influenciada pelo movimento institucionalista, tem como objetivo aumentar a capacidade de autoanálise e de autogestão de grupos organizados (BAREMBLITT, 1996).
Esse modo de ser (e de vir a ser) caracteriza-se pelo que Guattari (1981, p. 42) chamou de subjetividade serializada, produz grupos assujeitados e não grupos sujeitos. Estes conceitos são apoiados em Sartre, em que os grupos assujeitados são caracterizados pelo “imobilismo e pela incapacidade de modificar o instituído, tendo em vista sua subordinação passiva às determinações do contexto interno e externo às organizações” (BAREMBLITT, 1996, p. 174), enquanto os grupos sujeitos são aqueles implicados com o processo de mudança.
Processos educativos e investigativos podem disparar “encontros” e revisões conjuntas. A política de Educação Permanente do SUS propõe aprendizagens no trabalho e com o trabalho e se ancora em conceitos da educação popular, da problematização e do movimento institucionalista.
É importante considerar que problemas surgem no trabalho em UCIN e em outros locais e nem sempre temos a oportunidade ou valorizamos a possibilidade de discuti-los com os demais envolvidos. Daí, cada um constrói em seu espaço sua própria explicação sobre as causas do problema e o papel que cada indivíduo está
depositando na situação. Consequentemente, cada explicação é diferente daquela dos demais e, como não há diálogo organizado a respeito, só conversas de corredor, uma enorme quantidade de ruídos vão se produzindo a partir das ações e iniciativas que cada um individualmente vai colocando como resolução do problema. Por isso é importante que haja espaços coletivos para que os diferentes membros de uma equipe envolvidos no trabalho possam sentar, conversar e trabalhar conjuntamente na identificação de quais são os problemas e seu impacto social e possíveis ações e estratégias para resolução/enfrentamento desses problemas (BRASIL, 2004).
Assim, no presente estudo, a avaliação do impacto de um programa de redução de ruídos em unidade neonatal vai se ocupar de um duplo movimento: mensurar e monitorar os ruídos e ainda colocar em reflexão e análise os modos de produção do ruído e de sua redução.