Les indicateurs de qualité préconisés dans la littérature dans le domaine des escarres sont
exposés selon cette triade « ressources, processus,résultats ». Ferrell (1995) évoque la
difficulté de créer des critères valides, aisément mesurables, spécifiques et fiables dans ce
domaine.
2.3.4.1 Qualité sous Vangle des ressources
Indicateurs de qualité
Même si dans la littérature les indicateurs de qualité utilisés ne sont pas explicitement
classés dans la catégorie ressources, on remarque malgré tout une abondante littérature
faisant références à des facteurs de ressources pour administrer des soins de qualité.
Les indicateurs de qualité «ressources» peuvent se synthétiser comme suit.
L’idée maîtresse est d’impliquer dans ce domaine à la fois le personnel de terrain et la
direction, ceci afin de pouvoir jouir de l’appui financier et de l’autorité nécessaires pour
mettre en jeu le matériel prophylactique, les actions coordonnées de prévention, les
techniques adéquates de traitement (Livesley, 1987; Meador, 1990). Ce double jeu de rôles
peut selon les auteurs prendre des formes diverses dont 2 dominent :
• la création d’un comité multidisciplinaire qui peut prendre des titres variés tels que
«Pressure Sore Task force» «Multidisciplinary Team», «Skin care Committee» (Elliott,
1982; Drakard, 1987; Livesley, 1987; Bailey, 1989; Levine, Simpson et McDonald,
1989; Oot-Giromini, Bidwell, Heller, et al. 1989, b; Somers et Drake, 1989; Meador
1990; Baranoski, 1991; Blaber, 1993; Benbow, 1993; Levine et Totolos, 1994;
Olshansky 1994);
• la création d’un poste d’infirmière Conseil en Escarres (Oot-Griromini, et al. 1989,
b). Ainsi, à l’Hôpital Raymond Poincarré à Garches, cette infirmière a les fonctions de
conseil, de formation et de recherche (Vermot, Laverre, Vega, et al. 1988; Laverre,
1990). Un poste similaire existe dans le district de Salisburry appelé « Tissue viability
nurse» (Dowding, 1983). Certains membres du comité multidisciplinaire peuvent se
partager le rôle dans l’institution (Benbow, 1993).
Première Partie - Etude et analyse critique de la littérature
Au sein de l’unité, sont proposées des séances multidisciplinaires de discussion où les cas
des patients à risque ou atteints d’escarres sont analysés (Blaber, 1993).
De nombreux auteurs recommandent de mettre à la disposition du personnel soignant des
protocoles de prévention et de traitement stipulant la surveillance, notamment du rythme
de mobilisation des patients, de l'incontinence et de la nutrition, une certaine simplicité et
homogénéité dans les traitements et de s’appuyer sur des données récentes de la littérature
(Walldorf 1976; Phipps, Bauman et Berner, 1984; Anthony, 1987, a et b; Hibbs 1988;
Toulza, 1988; Boucheron, Lesueur, Meriguet, et al. 1989; Starling, 1990; Denis et
MacNamée, 1991; Green et Katz, 1991; Woolf, 1991; Bodnar et Myron 1992; Maklebust et
Siegeen 1992; Benbow 1993; Berg et Xakellis, 1993; Blaber 1993; Leshem et Skelskey
1994; White, 1994; Pauchet-Traversat, 1995). Les auteurs insistent pour qu’ils soient écrits
et que l’on accorde au personnel le temps de les appliquer (Walldorf, 1976;
Abbruzzese,1991; Brook,1995).
Il est recommandé également que la conception du dossier en soins infirmiers tienne
compte de la situation des patients à risque et atteints d’escarres (Phipps, Bauman et
Berner, 1984; Morrison, 1984; Pieper, Mikols, Mance, et al. 1990; French et Ledwel-Sifiier,
1991; Lackey, Bickford et Howe, 1992; Benbow 1993; Day et Leonard, 1993; Fanucci, et
al. 1993); ce qui implique une rubrique spécifique concernant ces situations (Hanson,
Langemo, Oison, et al. 1991; Bodnar et Myron, 1992). L’anamnèse permettant
l’identification du risque devrait être établie dès l’admission du patient (Walldorf, 1976;
Abruzzese, 1991), le dossier infirmier devrait également spécifier quel matériel
prophylactique il y a lieu d’avoir à sa disposition en fonction de l’importance du risque
(Benbow, 1993). Louis (1992) propose même d’inclure régulièrement dans ces dossiers des
photos des lésions de manière à pouvoir en suivre l’évolution.
Concernant le matériel prophylactique, il y a lieu d’en établir un inventaire ainsi qu’un
mode d’emploi à la disposition des personnes de terrain (Benbow, 1993). Il faudrait même
fixer une dotation de ce matériel par unité de soins, de manière à ce qu’il soit fourni en
quantité suffisante (Starling, 1990; Bodnar et Myron, 1992; Benbow, 1993). Meador
(1990) conseille de calculer le coût que cela implique.
Première Partie - Etude et analyse critique de la littérature
Cunningham (1988) met l’accent sur la qualité du rinçage des draps et des alèses pour
l’adoucir et ainsi éviter de provoquer des escarres de friction.
Il y a unanimité pour dire que la formation du personnel est essentielle dans une prise en
charge de qualité des patients qu’elle soit sous forme de séminaires, de journées d’études,
de congrès... (Irrgang et Sebem, 1988; Moody, Fanale, Thompson, et al. 1988; Somers et
Drake, 1989; Meador, 1990; Starling, 1990; Hanson, et al. 1991; Bodnar et Myron, 1992;
Sideranko et Veston, 1994 ; Pieper et Mott, 1995). Il convient que ces formations soient
mises à jour régulièrement (Anthony, 1987, b; Benbow, 1993) et comblent ainsi les
importantes lacunes que l’on rencontre fréquemment dans les livres et les syllabus des cours
d’infirmières (Voghelpohl et Dougherty, 1993). Strale (1993) comme Pauchet-Traversat
(1993) suggèrent qu’une analyse des besoins soit réalisée sur base d’un questionnaire
adressé au personnel. En contrepartie, il est conseillé de pratiquer des tests de
connaissances (Ayello, 1992) et d’évaluer la compétence de chaque infirmière concernée
(Cardy, 1992). Cela peut se faire, par exemples, par enquête sur les attitudes (Anthony,
1987) ou par un simple test d’autoévaluation (Willey, 1992).
Des cercles de qualité ont aussi été proposés au sein des unités de soins pour permettre au
personnel de discuter de ses propres résultats enregistrés et de décider des actions à
entreprendre pour améliorer la situation (Osbome, 1987). Ceci implique donc de planifier
en cours d’année des mesures systématiques et régulières de la prévalence et de
l’incidence des escarres de manière à garder le personnel en éveil (Bodnar et Myron,
1992). Morrison (1984) organise ces mesures, par exemple, le premier lundi de chaque
mois.
L’ensemble des recommandations concernant les ressources a été bien synthétisé par
Olshansky (1994) qui estime que le développement d’escarres est bien moins le fait de
l’importance du facteur de risque, que la conséquence de l’attitude déficiente et du manque
de vigilance du personnel et de la direction. Il estime que pour réduire de manière efficace
l’incidence des escarres, les 5 points suivants doivent être couverts :
1. les institutions doivent assumer l’entièreté du support financier pour que des formations
soient organisées et que le matériel nécessaire à la prévention des escarres soit
disponible;
Première Partie - Etude et analyse critique de la littérature
2. la Direction des soins infirmiers doit prendre un rôle de leader dans cette matière et
s’assurer que chaque personne est compétente et que des formations sont organisées
pour répondre à cet objectif;
3. une enquête doit être réalisée par le « Comité Escarres » à chaque apparition d’escarre
où une origine nosocomiale peut être suspectée. Elle doit faire l’objet d’un rapport
officiel adressé à la Direction et exprimer un message clair : « les escarres nosocomiales
constituent une éventualité inacceptable »;
4. le président du comité médical doit s’assurer que les connaissances du personnel médical
sont à jour dans ce domaine et doit organiser des séminaires en conséquence;
5. les patients et leurs familles doivent recevoir une éducation pour assumer la part de rôle
dans la prévention des escarres.
Olshansky (1994) traduit ces 5 recommandations en 10 indicateurs de qualité mesurables
qui constituent l’instrument de mesure qu’il propose :
1. l’institution met sur pied un groupe multidisciplinaire comprenant des cliniciens,
médecins, kinésithérapeutes, etc... Celui-ci rend compte de ses activités régulièrement à
l’administration. L’activité de ce groupe est évaluée sur une échelle allant de 1 à 10
(extrêmement actif,... modérément actif,... pas du tout);
2. l’institution organise régulièrement des formations pour la prévention des escarres. La
fréquence de ces formations est évaluée sur une échelle de 1 à 10 (fréquentes, ...
occasionnelles,... inexistantes);
3. les taux de connaissance et de motivation de l’équipe soignante vis à vis des cas des
patients sont évaluées sur une échelle de 1 à 10 (excellents, ... très bons, ... bons, ...
moyens,... pauvres);
4. l’institution est à même de procurer en suffisance le matériel prophylactique nécessaire;
5. l’institution recense chaque escarre développée en son sein, en recherche les causes et en
assure le suivi par une formation adéquate et des recommandations;
6. l’institution instaure un horaire officiel de mobilisation systématique des patients;
7. l’institution instaure une discipline « agressive » pour mobiliser systématiquement les
patients;
8. l’institution engage des consultants en kinésithérapie pour faciliter la mobilisation des
patients et prévenir les contractures;
9. l’institution engage un diététicien actif qui assure la commande de régime personnalisé;
Première Partie - Etude et analyse critique de la littérature
lO.rinstitution fait en sorte que les patients et leurs familles soient impliqués et formés dans
la prévention des escarres. Cette action est évaluée sur une échelle de 1 à 10 (toujours,
... souvent, ...jamais);.
Si l’institution a un score situé entre 80 et 100, elle se garantit le maximum de chance de
développer un nombre très faible d’escarres; entre 60 et 80, cette chance est moyenne, entre
0 et 60, cette chance est négligeable.
Ainsi Olshansky (1994) propose une «échelle de prédictivité des escarres» qui, selon lui,
serait le seul moyen radical de diminuer leur incidence. Il s’appuie sur le fait que dans son
institution, entre 1990 et 1993, sur les 1000 admissions de patients à risque, à pathologie
lourde, seuls 1,3 % de ceux-ci a développé des escarres.
Dans le texte auquel il est fait mention ici, Olshansky (1994) ne décrit pas la manière dont
cette échelle est utilisée mais l’article ne fait que rapporter son intervention à une table
ronde organisée au cours du troisième symposium annuel des plaies aux USA. L’insistance
avec laquelle Olshansky, dans un service de chirurgie plastique montre l’importance du rôle
de l’institution de chaque membre du personnel dans la prévention des escarres nous paraît
entièrement justifiée. La seule réserve que l’on pourrait formuler touche à la discipUne
« militaire » qu’il veut instaurer, ce qui nous ferait craindre l’apparition d’attitudes plus
négatives que constructives; le comportement de chacun étant dominé par la crainte de
recevoir une sanction que par le désir de prévenir efficacement l’apparition de lésions.
Validité de ces recommandations
Alors qu’en général, la validité et la pertinence des indicateurs de qualité dans le domaine
des ressources repose sur une validité de contenu, nous n’avons malheureusement pas
trouvé d’études explorant ce point et mettant en évidence le rôle d’un indicateur de qualité
pris isolément, sur l’incidence des escarres. La complexité de la méthodologie appliquée
rend cette lacune bien compréhensible. De plus, nous n’avons pas trouvé d’études
indiquant la fréquence avec laquelle ces recommandations sont appliquées.
Tableau 63 : Classement des articles de la littérature par Bergstrom (1992)
Thèmes Nomb
Recherche
re d'articles
Non recherche
Total
1. Echelles de risque 26 42 68
2. Facteurs de risque 65 51 116
3. Soins de peau : généralités 12 127 139
4. Soins de peau ; hydratation 6 36 42
5. Soins de peau : humidité 20 48 68
6. Soins de peau ; cisaillement et friction 0 15 15
7. Soins de peau : nutrition 12 51 63
8. Supports mécaniques 40 107 147
9. Education 41 42 83
10. Soins usuels 0 71 71
Grand total 222 590 812
Première Partie - Etude et analyse critique de la littérature
2.3A.2 Qualité sous Vangle des processus ou la prise en charge au lit du
patient
La qualité sous l’angle des processus concerne les actions et les techniques à mettre en
place dans la prise en charge des patients à risque et/ou atteints d’escarre(s) au lit du
patient.
En 1992 l’organisme américain «Agency for Health Care Policy and Research» a mis à
jour, sous forme de brochure, les connaissances et les paramètres de qualité dans le domaine
de la prévention des escarres (AHCPR, 1992, a). Cette brochure est reconnue pour être un
document de référence en la matière. Pour faire sa revue de la littérature dans le domaine
de la prévention, cet organisme s’est basé sur le MEDLINE et sur 20 autres bases de
données réunissant 12 000 articles (AHCPR, 1992, a). Une littérature abondante existe,
donc, dans ce domaine. Cependant, seuls 812 articles ont été sélectionnés pour la qualité de
leur contenu. De ces 812 articles, 222 soit 27 % reposent sur des travaux scientifiques et
ont été, pour cette raison, les seuls à servir de références pour élaborer les
recommandations. Le Tableau 63 présente le nombre d’articles retenus par thèmes en
tenant compte de ce facteur «recherche» (Bergstrom, 1992).
Les recommandations figurant dans cette brochure, sont classées selon 3 niveaux
d’importance, dont, par ordre décroissant :
• le niveau A : les travaux de recherche mettent en évidence la nécessité d’appliquer la
recommandation;
• le niveau B : les travaux de recherche mettent en évidence la nécessité d’appliquer la
recommandation, mais c’est moins indispensable que pour le niveau A;
• le niveau C : est basé sur le consensus d’un panel d’experts, sans avoir fait l’objet de
recherche.
Indicateurs de qualité
Pour identifier les indicateurs de qualité dans la prévention des escarres, nous nous sommes
basés à la fois sur les recommandations publiées dans cette brochure pour lesquelles nous
mentionnons la validité attribuée de niveau A, B, ou C, sur les études concernant
physiopathologie des escarres et les études ayant appliqué ces indicateurs de qualité.
Première Partie - Etude et analyse critique de la littérature
Les indicateurs de qualité dans le processus concernent ;
• l’identification du patient à risque;
• la surveillance de la peau;
• la surveillance de la mobilité par la mobilisation;
• la surveillance de la mobilité par l’installation de matériel prophylactique;
• la surveillance de la continence;
• la surveillance de la nutrition;
• la surveillance de l’éducation du patient.
Pour chaque action préconisée, nous avons tenu compte, dans la mesure du possible, des
éléments suivants :
1. la définition, si nécessaire;
2. les objectifs recherchés par cette action;
3. les études sur la pertinence de l’action préconisée;
4. les indicateurs de qualité recommandés;
5. l’application de ces indicateurs de qualité.
Identification des patients à risque
Indicateurs de qualité
L’identification du patient à risque a été envisagée au niveau des facteurs de risque.
Retenons, cependant, l’indicateur de qualité suivant : les patients à risque sont identifiés dès
leur admission,réévaléas à intervallesréduliers et lorsdemodifications subites de leur état de
santé (AHCR, 1992, recommandation de niveau A).
Surveillance de la peau
Définition et objectifs
La surveillance de la peau comprend l’inspection des téguments. Cette notion a été élargie
à une série de soins cutanés d’hygiène, de cosmétologie et de massage qui ont pour but de
maintenir et d’améliorer la tolérance tissulaire à la pression et aux forces de fiiction afin de
prévenir toute lésion.
Première Partie - Etude et analyse critique de la littérature
L’inspection des téguments est très souvent associée à d’autres pratiques préventives. En
effet, la peau est surveillée lorsque les malades sont changés de position, mobilisés et
surveillés pour leur incontinence. Cette notion s’étend même au changement de literie.
Etudes sur la pertinence de la surveillance de la peau
De tous ces éléments, seuls les massages cutanés ont fait l’objet d’études d’efficacité avec
des résultats assez contradictoires. Les massages sont déconseillés pour deux raisons
majeures :
1. ils peuvent causer des lésions tissulaires profondes par cisaillements, comme l’a montré
l’étude de Dyson (1978) sur des cas d’autopsies;
2. leur efficacité n’a pu être mise en évidence sur 44 patients hospitalisés en lits chroniques
(Ek, Gustavsson et Lewis, 1985).
En revanche, le massage de type effleurage est prôné par plusieurs auteurs français qui
estiment qu’il favorise le retour de la circulation, accélère la microcirculation cutanée et le
débit capillaire, mais ces assertions reposent sur aucune démonstration expérimentale
probante (Colin, Traissac et Pometan, 1982; Barrois, Colin et Desjobert, 1995; Pauchet-
Traversat, 1995).
Indicateurs de qualité
1. Chaque personne à risque est soumise au moins une fois par jour à un examen
systématique de la peau, en observant particulièrement les proéminences osseuses. Les
actions et les résultats sont notés au dossier en soins infirmiers (AHCPR, 1992, a),
recommandation de niveau C).
2. La peau est nettoyée lorsqu’elle est souillée et à intervalles réguliers avec un savon
neutre, un gant et une serviette de toilette doux. La fréquence du nettoyage de la peau
est à déterminer selon les besoins individuels ou les préférences du patient. (AHCPR,
1992, a), recommandation de niveau C)
3. Chez le patient incontinent urinaire, fécal et/ou atteint de diarrhée, une attention toute
particulière est donnée à la toilette intime et au matériel d'incontinence (voir aussi
surveillance de l’incontinence) (AHCPR, 1992, a), recommandation de niveau C).
Première Partie - Etude et analyse critique de la littérature
4. Une peau sèche est traitée avec des produits hydratants. Une peau sèche entraîne la
réduction de la souplesse et peut donner lieu à des fissures et des crevasses. Bien que
l’efficacité des produits hydratants n’ait pas encore été prouvée (AHCPR, 1992, a),
recommandation de niveau C), il semble quand même judicieux de traiter la peau sèche
avec un produit ou une crème hydratante.
5. Les massages des proéminences osseuses sont à éviter (AHCPR, 1992, a),
recommandation de niveau B).
6. Les escarres superficielles provoquées par les forces de fnction sont minimisées par
l’utilisation locale de lubrifiants ou de pellicules protectrices (films transparents) ou de
pansements protecteurs (hydrocolloides). Un patient agité, qui effectue constamment
des mouvements de flexion et d’allongement des jambes finit par éroder ses talons ou ses
malléoles et éventuellement ses coudes. Les autres protections de type « ouate et
bandages » ont tendance à comprimer et à ne pas être retirés à intervalles réguliers pour
l’examen et les soins appropriés à la peau. Ce phénomène est, cependant, moins observé
grâce à l’apport récent de produits adoucissants au rinçage du linge (Norton, McLaren
et Exton-Smith, 1975; Delaunois 1991; AHCPR, 1992, a), recommandation de
niveau C).
Application de ces indicateurs de qualité
Il est étonnant de constater la rareté avec laquelle les éléments de surveillance cutanée sont
réalisées sur le terrain. Ainsi, Ek et Boman (1982) étudiant la réalisation des soins dans 66
services en lits aigus et chroniques nous confi-ontent aux chiffres suivants : sont appliqués
• les massages au savon, dans 16 % des cas;
• une bonne hygiène, dans 24 % des cas;
• les massages au Uniment, dans 68 % des cas.
Une autre étude réalisée, 5 ans plus tard chez 515 patients en Uts chroniques,montre que la
situation n’a guère évolué les massages étant appliqués chez 48 % des patients (Ek, 1987).
Tableau 64 : Pourcentage de patients mobilisés en fonction d’un horaire spécifique
patients hospitalisés patients à risque patients escarres
Lits aigus
Norton 1962 n=100
% toutes les 2 à 3 heures 32%
% toutes les 4 heures (6 fois par jour) 27%
% toutes les 6 heures (4 fois par jour) 41%
Alhnan 1986
échantillon n=634 n=78 n=30
% mobilisation selon horaire spécifique 53% 70%
Gosnell 1992 n=lll
%mobilisation selon horaire spécifique 58%
Lits chroniques
Ek 1987 n=393 n=39
Première Partie - Etude et analyse critique de la littérature