A Atenção Básica ou Primária à saúde (APS) é a porta de entrada preferencial para o Sistema Único de Saúde (SUS) e atua como centro articulador de acessos às Redes de Atenção à Saúde (RAS), (Ministério da Saúde Política Nacional de Atenção Básica, 2012) – da qual faz parte a Rede Cegonha, estratégia instaurada pelo governo federal em 2011 e que tem em dois de seus objetivos o acompanhamento do pré-natal e a redução da mortalidade materna (Portaria 1459, 24 de junho 2011 Ministério da Saúde. Institui no âmbito do Sistema Único de Saúde- SUS – a Rede Cegonha).
Geralmente ao descobrirem a gestação as mulheres assistidas pelo SUS, procuram atendimento na unidade da APS do território de sua residência para iniciarem/seguirem o pré-natal, conforme a descentralização e a capilaridade do nosso sistema de saúde público e que aumentam a oportunidade do diagnóstico da mola hidatiforme (MH).
A identificação precoce da paciente com MH pela APS, responsável pela coordenação do cuidado e ordenação da rede, tem por intenção prover o acompanhamento imediato desta pela equipe de saúde do seu território, programar seu projeto terapêutico singular (PTS) e instrumentalizar seu itinerário assistencial dentro dos níveis de atenção à saúde por meio da Regulação do SUS. É importante que tal abordagem ocorra de forma interdisciplinar por equipes multiprofissionais, que envolvam a enfermagem, a psicologia, o serviço social, médicos dentre outros.
Pela lógica da hierarquização e descentralização dos serviços prestados pelas redes de atenção à saúde e integrados aos serviços de maior complexidade, a organização do acesso assistencial da paciente com mola hidatiforme deve ter na grade de referência e contra referência a pactuação necessária ajustada e definida entre os entes federados para que a integralidade da atenção seja possível. É essencial,
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Corroborando a essa vertente, a Política Nacional de Regulação do SUS (Portaria 1559, agosto 2008, Ministério da Saúde, regulamentado na portaria de consolidação nº2) atribui em seu artigo 8º como competências regulatórias a garantia do acesso aos serviços de saúde de forma adequada, a garantia dos princípios de equidade e integralidade, a adequação dos fluxos de assistência e a construção e viabilização das grades de referência e contrarreferência, afirmando assim, a ampla oferta dos serviços no SUS.
Conforme a Política Nacional de Atenção Básica (Ministério da Saúde Política Nacional de Atenção Básica, 2012), para o cumprimento da funcionalidade das Redes de Atenção à Saúde, a APS deve ser resolutiva, detectando os potenciais riscos e articulando os possíveis cuidados. Assim, para a identificação da mulher com MH assintomática torna-se necessário recursos nem sempre encontrados em seu território, cabendo ao gestor municipal sanar a previsibilidade desse vazio assistencial da média complexidade, ao articular com outras estruturas das redes de saúde, referências para outros pontos de atenção com oferta regular de ultrassonografia e dosagem de hCG quantitativo. A operacionalização desse acesso deve ser efetuada por meio da microrregulação, pela própria APS, em tempo adequado e sem entraves burocráticos, visto o potencial risco para a mulher na confirmação desse diagnóstico.
Diante de uma gestante, assintomática, com ultrassonografia sugestiva de MH, a mesma deve ser encaminhada imediatamente para uma Unidade Hospitalar, com especialista em ginecologia e obstetrícia (usualmente uma maternidade), conforme a grade local da Rede de Urgência e Emergência para Unidade Hospitalar pactuada para fins de investigação e implantação da terapêutica indicada.
Nos casos de gestantes com sangramento vaginal no início da gravidez, atendidas na APS, especialmente, se associado a útero aumentado para idade gestacional e\ou hiperêmese gravídica, surgimento de hipertensão arterial, sinais de hipertireoidismo, deve-se suspeitar de MH e solicitar ultrassonografia obstétrica para surpreender tal diagnóstico. Caso os sintomas apresentados pela paciente sugiram risco iminente para sua saúde, a gestante deve ser encaminhada, imediatamente, para atendimento de urgência, capaz de realizar tratamento adequado da MH.
É também atribuição da APS acompanhar e acolher, após alta hospitalar, pacientes que realizaram esvaziamento uterino por MH ou que apresentaram suspeita de mola durante um esvaziamento uterino de rotina. O objetivo desse acolhimento é monitorar a paciente, certificando-se que ela esteja em uso de contracepção efetiva e, que esteja realizando adequadamente o seguimento pós-molar, com a realização de hCG quantitativo seriado para uma detecção precoce e oportuna de uma possível persistência da doença e diagnóstico de NTG. Tal seguimento pós-molar deve ser realizado preferencialmente em um serviço de referência ou CRDTG próximo de sua residência. Ressaltando que a regulação deve ser efetuada no modelo de urgência referenciada, ou seja, por demanda espontânea independente de vagas pré-estabelecidas em plataformas de regulação (ambulatório porta aberta).
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Na impossibilidade do deslocamento/acesso da paciente para um CRDTG ou uma referência regional de seguimento pós-molar, a APS deve assumir esse seguimento, de forma responsável e conjunta com o CRDTG ou serviço de referência, por meio de teleconsultoria médica, (ou seja, consulta realizada entre o profissional médico da APS com o profissional médico da CRDTG de sua referência regional, estadual ou nacional e por intermédio de instrumento de telecomunicação bidirecional para norteamento de condutas terapêuticas). A paciente com diagnóstico ou suspeita de MH necessita do monitoramento e de atendimento por um intervalo de tempo considerável, no mínimo por 6 meses.
Destaca-se a importância da participação das categorias profissionais do serviço social, da enfermagem e/ou da psicologia no acompanhamento da paciente assistida pela APS, tendo em conta a possibilidade da teleconsulta direta desses profissionais do CRDTG com a paciente, conforme os códigos de éticas de seus conselhos, para que seja estreitado o entendimento do estar doente dessa paciente, acolhendo-a em sua plenitude e, sempre que necessário, proceder com a navegação no SUS para que não ocorra o risco dessa paciente se perder no seu itinerário assistencial. De suma importância que, também participe desse processo, a equipe multiprofissional da APS, para dirimir eventuais questionamentos da paciente e mesmo para promover educação continuada do CRDTG ou serviço de referência com a equipe local. Além disso, o apoio psicológico para pacientes que tiveram MH ou mesmo NTG deve ser incentivado. É frequente a presença de sequelas emocionais, com inseguranças e incertezas, especialmente em relação ao seu futuro reprodutivo.
Já nos casos de persistência da DTG, utilizando-se dos critérios de platô e elevação dos níveis de hCG, bem definidos nesse documento, diagnostica-se NTG, espectro maligno da DTG, e faz-se necessário que esta paciente seja direcionada, imediatamente, ao serviço especializado no trato da doença neoplásica, ou seja, a um CRDTG. É importante ressaltar que a NTG é considerada uma das neoplasias da espécie humana mais curável, e, portanto atrasos no encaminhamento podem significar o risco de uma morte materna prevenível. O tratamento de pacientes com NTG em centros de referência reduzem a morbimortalidade relacionada à doença e outras complicações em razão da doença (BRAGA et al., 2016a; DANTAS et al., 2012). Importante salientar que a liberação da APAC, autorização de procedimento de alta complexidade, em tempo oportuno, colabora para o bom prognóstico do tratamento quimioterápico. Na maioria dos casos de NTG não há exame histopatológico confirmatório da neoplasia, devendo ser juntado à APAC o laudo histopatológico de mola hidatiforme, quando disponível, e os laudos de hCG, pelo menos dois, em ascensão ou três em platô. Em casos de NTG pós gestação não molar, anexar exames de imagem mostrando comprometimento uterino e/ou sistêmico e laudos de hCG com valor elevado.
Nas situações em que não é exequível a continuidade do tratamento no CRDTG,
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se a especificidade do Plano de Atenção Oncológica de cada estado e a comunicação deste UNACON com o CRDTG responsável pelo teleatendimento/monitoramento dessa paciente.
Outrossim, pensar na reabilitação da paciente que realizou tratamento de DTG é essencial em nível de APS, que deve estar preparada para caso seja necessário amparo específico, prevendo a integralidade da assistência em saúde e a manutenção da viabilidade do prosseguimento da paciente em suas atividades diárias.
Em relação à alta da paciente que não evoluiu com NTG e que não estiver vinculada a CRDTG, a APS deve acolher a paciente e, se for desejo da mulher tentar uma nova gestação, e ocorrendo uma nova gravidez, a mesma deve ser acompanhada rigorosamente via pré-natal de risco habitual. Recomenda-se que pacientes com história de DTG em gestação anterior realizem ultrassonografia obstétrica, de forma precoce, nas gravidezes subsequentes para surpreender um novo quadro de mola hidatiforme. Se ocorrer alguma sintomatologia compatível com reincidência de mola hidatiforme, a APS deve acionar o CRDTG de referência, assim como solicitar ultrassonografia obstétrica imediatamente, caso ainda não tenha sido realizada.
A alta da paciente referenciada para o UNACON deve ser trabalhada em conjunto com o CRTDG polo e a APS e, a implantação de medidas de acompanhamento, por consenso técnico entre estes, assim como a liberação para uma nova gestação.
Tabela 9 -Atribuições da APS.
Atribuições da APS
● Identificar, de forma oportuna, a mulher com DTG
● Acolher a paciente com DTG, de forma integral e multidisciplinar
● Referenciar a mulher diagnosticada com MH para ponto de atenção hospitalar de urgência com serviço de ginecologia/obstetrícia
● Acolher a paciente contra referenciada da atenção hospitalar/UPA/CRDTG/ UNACON
● Acompanhar as pacientes após o esvaziamento uterino molar que ainda não se encontram em serviço de referência
● Apoiar o CRDTG no acolhimento, acompanhamento e seguimento das pacientes com DTG
● Monitorar as pacientes em seguimento pós-molar, realizando busca ativa nas pacientes com baixa adesão ao mesmo
● Supervisionar a paciente em relação ao uso adequado de contraceptivos durante todo o seguimento pós esvaziamento
● Participar de matriciamento junto ao CRDTG e/ou UNACON sempre que necessário
● Acompanhar gestantes nas gravidezes subsequentes, garantindo ultrassonografia obstétrica precoce para surpreender diagnóstico de DTG
Fonte: do autor.
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