Ao escolher este campo de estágio, seleccionei a MAC por constituir uma das maternidades maiores do país e com um serviço de neonatalogia abrangente e onde nascem muitos filhos de pais imigrantes e estrangeiros provenientes dos PALOP, perspectivando adquirir contributos para o meu projecto, trabalhando o cuidar na multiculturalidade direccionada para os migrantes provenientes destes Países Africanos.
No decorrer do estágio deparei-me com uma nova população de utentes que me surpreendeu: as utentes migrantes dos PALOP vindas para Portugal como turistas no último trimestre da gravidez com a perspectiva do nascimento e puerpério em Portugal. Estas utentes (mães grávidas) não vêm ao abrigo de nenhum acordo de cooperação internacional, fazendo parte da população estrangeira
que permanece em Portugal por um determinado período de tempo. Na sua generalidade são mães mais diferenciadas, com algum poder económico, e com formação académica, que se apoiam em familiares residentes. Como são grávidas, e posteriormente puérperas, têm direito a todos os cuidados de saúde e, de igual forma, os seus RN. É uma situação para mim completamente nova e sobre a qual nunca tinha pensado, mas que me levou a reflectir, pesquisar e questionar.
Estas mães consideram que o seu país não lhes garante condições de segurança durante e após o parto, pelo que se deslocam para Portugal para ter os filhos e, posteriormente, regressarem ao país de origem. Algumas das mães, com quem tive a oportunidade de conversar, referiram mesmo que, se os seus filhos pré termo não tivessem nascido em Portugal, não teriam sobrevivido no país donde provinham (sic). No caso do RN pré termo este é um ser fisiologicamente imaturo e vulnerável e a sua sobrevivência depende da diferenciação duma Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais (UCIN) (Blackburn,1998).
De uma forma um pouco intensiva, tentei conhecer o serviço de neonatalogia da MAC, a sua dinâmica, alguns elementos da equipa, auxiliando-me no contacto directo com os profissionais, em pesquisa bibliográfica e informática e através da descrição do serviço que apresento (Apêndice V, capitulo 2), pelo que considero ter atingido o objectivo específico: “ compreender a dinâmica funcional e a metodologia de trabalho da equipa de enfermagem”.
Os problemas e necessidades sentidas pela família migrante dos PALOP numa Unidade de neonatalogia prendem-se com problemas de comunicação, de ansiedade, de desconhecimento, de diferenças culturais e, em casos de famílias imigrantes, de desenraizamento, de isolamento, que segundo a assistente social da maternidade podem conduzir a problemas mentais na mãe, a negligência e até a maus tratos dos recém-nascidos.
Neste sentido é conveniente definir a diferença entre a família migrante e a família imigrante. A família migrante é aquela que por algum motivo se desloca de um local para o outro. A família imigrante é a que se desloca do seu país de origem para outro país por motivos laborais (Ramos, 2008).
Das entrevistas ocasionais com os enfermeiros, os problemas/ necessidades sentidas ao cuidar destas crianças e famílias são essencialmente relatados como os problemas de comunicação, mas percebe-se que existem problemas de choque cultural, relatados como dificuldades em “compreender a atitude da família”.
A comunicação possibilita a interacção entre os indivíduos, entre o individuo e a sociedade, entre o individuo e as instituições e entre a sociedade e a cultura, tornando-se assim um fenómeno social complexo e multidimensional intimamente ligado à cultura e sub cultura (Ramos 2008).
Dentro de cada cultura, existem variáveis culturais que afectam a comunicação verbal e não-verbal. As representações de saúde, doença, práticas de protecção de saúde, crenças, variam entre culturas e na própria cultura. Cada cultura tem o seu modo de lidar com a saúde, doença, e de cuidar destas. Como nos refere Ramos (2008), muitas das insatisfações no âmbito dos cuidados de saúde estão relacionadas com problemas de comunicação, estando estes relacionados com a falta de conhecimentos e o desrespeito por parte dos profissionais de saúde sobre crenças de saúde/doença e das relações com o mundo social, cultural e comunitário dos utentes. A Organização Mundial de Saúde (OMS) tem alertado para a importância da integração da cultura no domínio da saúde, defendendo também a importância da integração das medicinas tradicionais nos sistemas de saúde (Ramos 2008).
A gravidez e a maternidade são alvo de diferentes crenças e mitos nas diferentes culturas, pelo que a educação para a saúde, baseada numa abordagem multicultural, seria de grande importância para se atingirem cuidados culturalmente competentes.
É através da interacção entre o RN e o cuidador, numa determinada realidade cultural e familiar, que se organizam os laços de vinculação e o RN estabelece as suas primeiras relações com o seu ambiente familiar e cultural (Ramos 2001). (…)“Em cada cultura o adulto que presta cuidados de
maternage desenvolve um “estilo” próprio de comunicação com o bebé, e numa mesma cultura há
diferenças no estilo de interacção materno e paterno com a criança” (ibid, p.160).
A utilização de um modelo de enfermagem, como o modelo de “Sunrise” de Leininger, poderia auxiliar a preservar, a negociar e a reestruturar o cuidado cultural de forma a conseguirmos cuidados culturalmente competentes. No entanto, neste serviço, apesar de já existirem dois enfermeiros que desenvolveram projectos sobre multiculturalidade no âmbito de especialidade e mestrado, ainda não existem normas ou trabalhos realizados sobre este tema.
Porém, ao observar certas técnicas de cuidados utilizados nesta Unidade como, por exemplo a “técnica de Canguru”, que promove a vinculação do recém-nascido com a mãe trazendo inúmeros benefícios para ambos, poderemos ser conduzidos a pensar que estamos perante uma técnica transcultural de cuidados (Apêndice IV, capitulo 5). Reflecti esta temática com a minha orientadora, promovendo a sensibilidade, consciência e respeito pela identidade como parte das percepções de segurança do recém-nascido e família (B 3.1.1) (OE, 2009b).
Nesta perspectiva, a amamentação também pode traduzir uma técnica transcultural de cuidados. A importância da educação para a saúde na promoção da amamentação, criando suportes culturais necessários para promover esta prática universalmente, é fundamental para a manutenção da saúde da díade (mãe-filho) (Bee, 2003).
No decorrer deste estágio tive oportunidade de prestar cuidados aos RN de alto risco e suas famílias em colaboração com a minha enfermeira orientadora que me despertou para todas as especificidades do cuidar neonatal. É algo muito importante, mas que requer a sensibilidade de um especialista já perito nesta área, cujo cuidar faz a diferença. O conhecimento profundo do bebé em todas as fases do seu desenvolvimento, desde a concepção, é fundamental para conseguir cuidar em neonatalogia. A precisão e delicadeza de movimentos, a minúcia, transportam-nos para um cuidado “artístico”, com sabedoria, sensibilidade e amor. Assim, assisti a criança e família na maximização da sua saúde (E1), Implementando e gerindo, em parceria, um plano de saúde promotor da parentalidade (E 1.1), Diagnosticando precocemente e intervindo nas situações de risco que possam afectar negativamente a vida ou a qualidade de vida do RN e da sua família (E 1.2). Colaborei nos cuidados ao RN de alto risco, e de risco em neonatalogia, traduzindo situações de especial complexidade como é o caso dos RN prematuros e grandes prematuros (E2), mobilizando conhecimentos e habilidades para a rápida identificação de focos de instabilidade e resposta pronta antecipatória (E2.1). Prestei cuidados específicos em resposta às necessidades do ciclo de vida e do desenvolvimento do RN (E3): promovendo a vinculação de forma sistemática, em RN com necessidades especiais (E 3.2), comunicando com a família de forma apropriada à sua cultura (E 3.3)
OE (2009b).
O acompanhamento da criança e da família durante todo o processo de internamento tornam-se fundamentais de forma a promover o desenvolvimento de mecanismos capazes de estabelecer a interacção mãe-filho precocemente, envolvendo os pais nos cuidados e permitindo a continuação do processo de vinculação através do ver, ouvir, tocar e cuidar. Desta forma, os pais são inicialmente encorajados a permanecerem junto do bebé, a interagir gradualmente com ele e, finalmente, a prestar-lhe cuidados de higiene e alimentação. Aprendem a conhecer o RN, a interagir com ele de forma adequada e oportuna, minimizando sentimentos de incapacidade geradores de grande ansiedade, e são ajudados a preparar-se para cuidar do seu filho em segurança após a alta, fortalecendo os laços que os unem.
A equipa de enfermagem atribui grande importância à promoção da interacção mãe-bebé, desenvolvendo projectos neste sentido (técnica de Canguru, espaço amamentação, plano de acções de formação para pais).
O serviço articula-se directamente com o serviço de obstetrícia, sala de partos e cesarianas, serviço de puerpério onde existe o “espaço bebé”, “espaço amamentação”, serviço social e com a consulta de desenvolvimento onde os bebés são posteriormente seguidos. No entanto, na Maternidade, a articulação entre serviços e entre equipas de toda a instituição é uma realidade presente. Quando
necessário, o serviço articula-se com outros médicos do Centro Hospitalar de Lisboa Central ou de outras instituições, funcionando como médicos consultores das diferentes especialidades.
Todos os bebés que a equipa considera que necessitam de encaminhamento para a comunidade são referenciados ao serviço social. É este o caso das crianças e famílias provenientes de outras culturas que, por este facto, são muitas vezes consideradas famílias com necessidade de acompanhamento. No serviço social são analisados os casos em presença dos familiares e referenciados pela assistente social para o centro de saúde, sempre que considere necessário. É de salientar a inexistência de um profissional de enfermagem neste processo, ou da não envolvência dos enfermeiros na articulação com a comunidade, demonstrando o seu desinvestimento na continuidade dos cuidados.
Na maternidade existe também um serviço de psicologia que apoia as puérperas e grávidas quando solicitado pela equipa de médica e de enfermagem, um serviço de fisioterapia que segue o RN prematuro e um serviço de voluntariado detentor de um projecto intitulado o “banco do bebé”, composto por uma equipa multiprofissional, constituída por médico, psicóloga, fisioterapeuta, assistente social, voluntárias, destinado a apoiar famílias carenciadas. Esta equipa actualmente não tem enfermeira. É este serviço da maternidade que faz a visitação domiciliária a famílias carenciadas e em risco e articula com o Serviço de Neonatalogia, Consulta de Desenvolvimento e Centro de Saúde da área. Geralmente são as voluntárias, sem preparação especial, que fazem a visitação e que, quando detectam algum problema, o expõem em reunião semanal da equipa, onde está presente a enfermeira chefe da neonatalogia, que tenta solucionar as situações anómalas, referenciando ao centro de saúde da área de residência e, em casos de risco ou perigo de negligência ou maus tratos, ao Núcleo de Crianças e jovens em Risco.
É de lamentar que alguns destes projectos, que prestam um grande serviço e apoio à comunidade, vão perdendo profissionais de enfermagem devido à crise económica e aos cortes orçamentais, com consequentes medidas de redução de pessoal, pondo em risco o seu funcionamento e até proporcionando o encerramento de certos espaços. É exemplo o “espaço bebé” que encerrará até ao final do ano devido à redução de enfermeiros contratados.
A maternidade tem também um Núcleo de Crianças e jovens em Risco (NCJR), funcionando com uma equipa multidisciplinar da qual faz parte a enfermeira chefe da Neonatalogia. Esta equipa reúne semanalmente, sendo apresentados todos os novos casos de RN que a equipa de enfermagem do serviço considere estarem numa situação de risco.
No decurso deste estágio fiz várias pesquisas sobre migrações, saúde, interculturalidade, seleccionei um estudo mais aprofundado da teoria da diversidade e universalidade dos cuidados desenvolvidos por Madeleine Leininger, e adquiri novos conhecimentos sobre a área específica de neonatalogia e dos cuidados ao RN prematuro, desenvolvendo o autoconhecimento e a assertividade (D1) e
“reconhecendo os meus limites pessoais e profissionais” (D 1.1.3), suportei a prática clinica na investigação e conhecimento (D 2.2), de forma a “facilitar a identificação de factores que podem interferir no relacionamento com o cliente” (OE, 2009b).