O desenvolvimento da análise do modelo de fi nanciamento é desagregado em duas perguntas. A primeira se refere aos condicionantes institucionais do modo de fi nanciamento para desenvolver sistemas universais. A segunda, aprofunda a infl uência da relação público-privado nos modos de fi nanciamento. Para responder ambas perguntas, apresentam-se as visões contrapostas que defi nem os sistemas universais de saúde: um sistema é universal quando tende a que 100% da população tenha alguma cobertura formal e, portanto, poderíamos aceitar que esse tipo de sistema seja universal e tenha diversos grupos com diferentes coberturas, com diversos mecanismos de fi nanciamento, vulnerável à capacidade de pagamento das pessoas ou de sua inserção no mercado de trabalho. A concepçãoque decidimos manipu-lar no OIAPSS estabelece a possibilidade de que o Estado tenha capacidade redistributiva de recursos sufi cientes para garantir o acesso em função da necessidade de saúde. Esta questão tem muita pertinência no tema de fi nanciamento, porque quando se fala de avançar para sistemas universais, há fundos públicos onde se supõe que estamos somando impostos mais contribuições obrigatórias da seguridade social. Estes fundos, considerados associados, aumentam os níveis de universalização quan-do aumentamos a população que é coberta, aumentamos a participação da despesa privada, em termos de pagamento direto por parte da população e aumentamos a cobertura de novos serviços, fazendo que seja mais universal. Supõe-se que os fundos associados têm essa característica. Contudo, esta concepção está construída com base nos países centrais, com sistemas baseados em um único mecanismo de fi nanciamento, e não dá conta da relação público-privado subjacente aos sistemas seg-mentados da América Latina. Este será o eixo da presente análise.
Para responder a primeira pergunta: Como incidem as características institucionais do modelo de fi nanciamento na América Latina no desenvolvimento de sistemas universais de saúde? Desenvolvem-se três elementos importantes: 1) baixa carga tributária (com exceção do Brasil), comparada com os países centrais, 2) a descentralização a partir do fi nanciamento (qual é a agência subnacional que é responsável por gerar recursos em um espaço territorial x), e 3) a segmentação que faz referência aos diversos sistemas de arrecadação, seguro, compra, de serviços que têm diversas regras institucionais. O modelo de fi nanciamento, de cobertura e de níveis de acesso é diferente para diversos grupos populacionais. Isto não é casual e tem a ver com a estratifi cação social, a inserção no mercado de trabalho, etc.
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Em países com altíssimas desigualdades como são os da região latino-americana, o componente redistributivo é fundamental para tentar reduzir as condições de desigualdade territorial. Outro elemento importante é que quando geramos uma descentralização no fi nanciamento para que as próprias regiões arrecadem impos-tos, reproduzimos as desigualdades, porque as regiões ricas reproduzirão suas condições de riqueza e as regiões mais pobres, com menores possibilidades, farão o mes-mo com sua pobreza. É necessário levar em conta estas questões quando se fala de descentralização do poder para não reproduzir condições de desigualdade regional. Se olharmos a arrecadação dos estados subnacionais, o Brasil está em primeiro e a Argentina em segundo. Pode-se analisar em termos do PBI; os países que cha-mamos federais têm o componente de descentralização, onde a participação dos municípios é muito importante em relação ao PBI. O peso dos municípios não é só em termos agregados, mas sim que os municípios ricos terão mais capacidade de arrecadação do que os pobres e, isso mostra uma limitação do Estado em sua capacidade redistributiva para gerar um sistema universal dentro do setor público de impostos. Quando observamos a descentralização da despesa pública, podemos dividir os países em grupos: a) mais de 40% dos recursos são arrecadados em jurisdições subnacionais, b) entre 30 e 40%, Colômbia, México, e c) entre 20 e 30%, Peru e Paraguai. Por isso é importante ver a questão da descentralização e o que pode gerar. Revelar esta situação em cada um dos países é chave.
O elemento fundamental para gerar redistribuição é eliminar o princípio do benefício, onde quem recebe é aquele que contribui. Se em uma sociedade desigual, como a latino-americana, cada um recebe em função do que contribui, a capacidade redistributiva do estado tende a ser nula, não só em termos de grupos sociais, mas de espaços e jurisdições.
Agora vejamos a questão da segmentação. Vemos a despesa pública, exclusiva, com escassa capacidade redistributiva, não somente em termos da matriz regressiva de impostos, como no caso da Argentina e Brasil, mesmo com carga tributária alta, mas também pelo componente de descentralização do
fi nanciamento. A despesa pública está associada com a carga tributária e a seguridade social ligada ao tema de contribuições. Nossos sistemas segmentados dependem de dois tipos de recursos. Um país segmentado impacta nas condições de acesso, de maneiras diferentes em função do tipo de cobertura que possui, e
é vulnerável a impactos da dinâmica econômica de cada um dos países.
Apresentam-se alguns indicadores ligados à baixa carga tributária e iniquidade: carga tributária sobre o PIB; gasto em saúde com fi nanciamento de impostos; como proporção do gasto público total; descentralização do fi nanciamento; participação do fi nanciamento sub-regional na despesa de saúde total; disparidades entre regiões com maior e menor despesa na saúde, público com fi nanciamento tributário e segmentação, disparidade entre esquemas de seguro sem articulação redistributi-va, com maior e menor despesa na saúde, obras sociais versus setor público; quanto gasta um setor em relação a outro?
Uma segunda pergunta para orientar a análise poderia ser:
• Como infl uência a participação do mix público-privado, nos modos de fi nanciamento, a capacidade do Estado para desenvolver políticas universais?
O desafi o aqui é caracterizar o que se entende por “mix público-privado” no fi nanciamento para defi nir sua infl uência sobre a capacidade redistributiva. Dentro de um modelo de fi nanciamento é necessário desagregar diversas funções: coleta, recursos, pool de recursos, que as vezes chama-se de seguro, separado da função de compra de serviços e o fornecimento dos serviços. O interessante é que permite analisar reformas da Europa e da América Latina, mudanças na relação entre população
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e recursos. Na arrecadação de recursos em muitos casos, existiu a possibilidade de reduzir impostos e inclusive, o Estado permite que a população tenha outro tipo de cobertura, reduzindo sua capacidade para desenvolver políticas universais. No caso do seguro, movimento que mais se expandiu na última década, a população pode escolher qual é a instituição seguradora. Um sistema de seguridade social onde contribuo 100, mas a média é 20, me permitiria escolher qual é a instituição que segura a média de 20. As instituições seguradoras de altos recursos gerarão concentração desses altos recursos e não garantirão um mecanismo redistributivo com níveis de relação entre rendas.
Duas questões novas surgem: vínculos diferentes entre a população e as funções de fi nanciamento; quando são gerados novos vínculos também são gerados novos atores. Grande parte das reformas no sistema de fi nanciamento, dentro do sistema público, mostra a emergência de novas relações de cada uma das funções com a população e novos atores a cargo dessas funções.
Se o mecanismo é obrigatório (na geração de contribuições), mesmo que possa escolher uma instituição privada, a contribuição continuará sendo considerada pública porque o mecanismo inicial foi obrigatório. Há um trabalho da CEPAL de 2009, que permite analisar internamente a seguridade social da Argentina, Colômbia e Chile, como foram gerados os processos de reforma das últimas décadas, gerando uma tipologia da despesa da seguridade social. Enquanto que com os componentes de carga tributária e descentralização, mantivemos-nos no setor público, quando abordamos a segmentação precisamos entrar nas reformas da seguridade social. Pode-se obPode-servar que, o fi nanciamento contributivo da Pode-seguridade social, nesPode-ses paíPode-ses, divide-Pode-se em componentes obrigatórios e não obrigatórios, que para a OCDE poderia estar fazendo a distinção do que é público e o que é privado. No interior do não obrigatório, pode-se reconhecer instituições estaduais e outras que não são, como as ISAPRES no Chile, as EPS da Colômbia ou, temas controversos, se houverem, as Obras Sociais Nacionais argentinas, ou seja, os sindicatos, como atores que administram recursos e são organizações não-estaduais com um marco jurídico idem, e que têm relações com empresas privadas, de asseguramento e fornecimento privado. Esta di-visão entre o que é estatal, o que é de governo e o que não é de governo, divide primeiro os mecanismos e depois os agentes; e pergunta-se quem cumpre e quem não cumpre o princípio do benefício que signifi ca que tenho a capacidade redistributiva para dar em função das necessidades e não em função de quem contribui. Então, reconhece estas 8 possibilidades conforme cumpre ou não, e é possível encontrar que há sistemas públicos e redistributivos, mas não públicos, públicos e redistributi-vos, ou seja, estes três países reconhecem que poderia existir uma situação de público e redistributivo ainda que não seja obrigatória a contribuição, distanciando-se do que tradicionalmente sustenta-se como regra no campo das fi nanças públicas. Se cumpre com o princípio do benefício não é redistributivo; portanto, não é o mecanis-mo mas o agente o que defi ne o público ou o privado, o que seja público não necessariamente quer dizer que seja redistributivo. O público porque é estatal não garante que tenha capacidade redistributiva, nem também caráter obrigatório e voluntário. Tudo isto é importante porque deveríamos começar a medir o fi nanciamento, não pelos mecanismos, nem pelos agentes que participam, mas pelo caráter redistributivo da despesa.
Se optássemos por utilizar o marco proposto pela OCDE, estaríamos fazendo o que estamos habituados a fazer quando analisamos a seguridade social: não vemos mecanismos institucionais, nem agentes. Todo a seguridade social fi ca somada como se fosse despesa pública.
A proposta foi discutir a abordagem das fi nanças públicas colocando as tramas da relação entre fi nanciamento e fornecimento dos serviços, vendo que quando se integra “fornecimento” com alguma outra função defi nem-se “risco fi nanceiro”, “preço relativo” e “taxa de lucro”; então, há formas de integração dessas funções que afetam o acesso e a utilização dos serviços.
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Para a abertura do debate, o Professor Nelson Rodrigues, destaca a qualidade da apresentação de E. Báscolo, ressaltando na linha do apresentado por Beth Barros, no dia anterior, que a construção de indicadores não é neutra e sua aplicação deverá sê-lo menos ainda. O orçamento da universalidade com um fi nanciamento público com redistribuição, de acordo com as necessidades e direitos sociais, dá uma coerência ao esforço técnico de quantifi car os sistemas tributários, fi scais, mais regressivos ou menos regressivos, a estrutura de despesas, públicas, de estado, ou de despesa pública não tão pública, quando se trata da seguridade social através de corporações como é o caso das obras sociais dos sindicatos que está no meio do mix público-privado. Esta complexidade de situações foi muito bem colocada; somente gostaria de ressaltar a importância que teve esta apresentação. Minha intervenção irá mais na linha de minha militância nas políticas sociais de meu país, sem marcos teóricos conceituais, mas de formulação de estratégias.
A partir dos anos 80, no Brasil, três questões foram desenvolvidas e me interessa colocá-las como pontos básicos: 1) o fi nanciamento da política pública de saúde em nosso país, e dentro desse fi nanciamento, o comportamento da esfera federal, 2) o desenvolvimento do mercado de saúde, que passou a ser polarizado pelas em-presas operadoras de planos de seguro privado, e 3) a estrutura de gestão e gerenciamento da oferta de serviços. Esses três momentos obedeceram uma mesma lógica a partir dos anos 80. A partir de minha experiência e de minha militância fui vendo cada vez com maior clareza, a diferença entre governo e Estado. Na relação socieda-de-estado em como se dá o processo de hegemonizar políticas de Estado, devemos nos preocupar em observar o nível do Estado. A partir do ponto de vista do fi nan-ciamento, o governo federal nos anos 80, detinha 75% do fi nanciamento público da saúde, a soma dos municípios dava 25%; na atualidade esse 75% caiu para 46%, e a dos municípios subiu para 54%. A parcela do componente federal teve uma retração que se deu de modo contínuo, uniforme e irreversível ao longo dos anos. Em 1981, 70% dos serviços ofertados para a população era de fi nanciamento público, em 2008, já com a criação do SUS, essa oferta caiu para 60%. Em estudos comparativos com outros países, que também levam adiante sistemas universais, observa-se que o Brasil está muito abaixo de outros países, não só europeus, mas também Argentina, Uruguai, Chile e Costa Rica. Esta medida do dólar público per capita, dimensiona a capacidade do fi nanciamento público real de nosso país, que pode ser visto como percentual no PIB de origem pública para a saúde.
• Qual é o signifi cado da retração federal a partir dos anos 80 no fi nanciamento público da saúde?
Uma das relações público-privado que aparecem na Constituição e outros documentos menciona que há um setor privado “complementar” que complementa o sistema de saúde público onde ainda não tem capacidade instalada. É contratado pelo poder público através de contratos de direito público. Este setor vem crescendo, e não diminuindo através dos anos e, atualmente, detém 65% das internações hospitalares e 92% dos serviços diagnósticos e terapêuticos do SUS, que é onde se con-centra (a nível mundial), a tecnologia de ponta em saúde e, portanto, a reprodução de capital. Então, o que é complementar passou a ser o centro do sistema e consome 70% dos recursos públicos na área puramente assistencial. Os recursos humanos do SUS atualmente são 60% terceirizados, em condições de altíssima rotatividade e condições precárias. Outra das consequências desta retração é a iniquidade dos repasses federais para as instâncias municipais; o valor real desses repasses ao longo dos anos diminui no caso da atenção primária, em relação à média e alta complexidade. Estas questões fi zeram com que a cobertura real da atenção básica não passe de 40% do total da população e, pelos maus salários e pela política de recursos humanos, a qualidade da atenção básica é muito baixa, a capacidade de resolução das ne-cessidades da população é muito baixa. A gestão descentralizada nos municípios, que assume o atendimento da população, está atendendo hoje 75 a 80% da demanda, dependendo da região.
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As empresas de seguro privado recebem subvenções do governo nacional, que atualmente totalizam mais de 30% do faturamento anual dessas empresas. Esse 30% equipara-se a mais de 50% das despesas totais do Ministério da Saúde; mais da metade do que o Ministério da Saúde gasta por ano corresponde àquilo que o go-verno federal coloca nos planos privados.
Somando a retração federal com esta subvenção federal aos planos privados, como política de estado, qual é a consequência no perfi l da oferta e consumo de serviços por parte da população? A totalidade da classe média brasileira e a totalidade dos trabalhadores formais, sejam do setor público ou privado, hoje são atendidos pelo setor privado, subvencionado pelo Estado brasileiro. Uma das consequências dessa situação, é a existência de um Estado que criou uma rigidez na reforma demo-crática e administrativa do Estado. Os instrumentos de gerenciamento e oferta dos serviços, principalmente para a gestão descentralizada, não conseguem se moder-nizar ou se estruturar e têm a marca do centralismo de estado unitário. As raízes centralizadoras portuguesas presidem hoje o estado brasileiro e isso, para as políticas sociais, é extremamente prejudicial.
Em 1998, o próprio governo federal aprovou uma lei que estabelece que os hospitais públicos podem ser gerenciados por entidades privadas; criaram-se as cha-madas “organizações sociais”, que dão conta da própria incapacidade do Estado, que por falta de dinheiro e para privilegiar o mercado, aprova esta lei. Esta privatização da política pública é o SUS real que temos hoje.
Dos anos 80 para cá, o movimento é de um Estado de bem-estar para um Estado mínimo; da seguridade social para o seguro privado, da doutrina da universali-dade para a política focal e compensatória, e passamos de um modelo de atenção à saúde colocado nas necessiuniversali-dades da população, que requer uma atenção básica de alta cobertura, para o caminho inverso em direção a um modelo de demanda assistencial.
Na discussão posterior, os participantes realizam as seguintes refl exões:
• Concordo com todo o exposto por Nelson e realizo algumas considerações. Na situação da qual saímos dos anos 60 e 70, e onde nos encontramos hoje, houve uma mudança muito grande no país em relação à incorporação de pessoas excluídas. Até a Constituição de 1988, existia a “previdência social” para os trabalhadores formais e só eles tinham acesso à assistência médica. Durante a ditadura foram sendo agrupadas em Institutos de aposentadoria e pensão por categorias de trabalho, de nível nacional, com o qual a saúde passou a ser uma coisa previdenciária. Isto foi a partir da década de 1930 até os anos 60, e logo fi cou em um único instituto. Nossa sociedade estava dividida entre os muito ricos que podiam pagar o atendimento de seu próprio bolso, um segundo estrato de trabalhadores registrados, que tinham a previdência social, e a maioria da população brasileira que não tinha assistência e que procurava a fi lantropia, as Santas Casas. Com a redemocratização defi ne-se a saúde como um “direito de cidadania”, mas os serviços para atender este direito eram previdenciários designados para uma pequena parte da sociedade. Não foram colocados recursos para construir infraestrutura para atender toda essa população e abriu-se espaço para a iniciativa privada com fi ns lucrativos e até fi nanciados pelo dinheiro público. Quando se diz que houve uma redução da participação federal não é que o governo tirou o dinheiro, mas que aumentou muito o número de pessoas que precisam de assistência e o governo federal não colocou mais dinheiro. Esse dinheiro acabou sendo colocado pela esfera estadual ou pelos municípios. Por isso, os gestores dos municípios sofrem porque deveriam destinar 30% do orçamento para a saúde, 30% para a educação e dessa forma 60% do orçamento está comprometido nessas duas coisas e não sabe o que fazer com as outras áreas (Pedro, D.)
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• Queria sugerir como indicador a evolução de uma razão: no numerador está o índice de preços do medicamento ou do equipamento médico e no denominador está o índice das remunerações do pessoal que trabalha na saúde. Todos os institutos de estatística da região têm essa informação e nos informa em que medida a in-dústria de tecnologia toma uma maior proporção do excedente. Me pergunto se o Nelson tem dados sobre cobertura efetiva, como esses dados podem ser acessados. O Peru por suas pesquisas conhece, a cada ano, a disparidade que vai ocorrendo entre aqueles que têm um seguro público e aqueles que podem efetivamente ter acesso a esse seguro quando se sentem doentes, mas outros países realizam esses estudos a cada 5 anos (Margarita, P.)
• Novamente, parabenizo a apresentação do Ernesto. Tenho um comentário sobre o indicador onde junta obras sociais com o seguro privado como indicador de despesa não distributiva. O conceito histórico de seguridade social tem uma diferença importante do seguro privado, e quem arca com o risco de que os custos exce-dam os recursos é o Estado. E isso é importante, então, tenho um pouco de difi culdade em incluir a seguridade social clássica na mesma categoria do seguro privado (Fátima, S.)
• Parece-me muito interessante esse ponto. No seguro privado quando os custos excedem o cálculo prévio, a repercussão é um aumento de preços diferentemen-te de um seguro público. Nesdiferentemen-te último caso, se o Estado assume esse risco, serão as contribuições do Estado que assumem esse risco. E é um bom ponto porque poderia ser defi nido o critério de que o seguro social assume um caráter privado, se o risco de custos acima dos custos é repassado para a população, seja limitando o acesso ou aumentando os preços de coberturas diferenciais (Ernesto, B)
• Em termos comparados, fi ca claro que é um movimento de privatização (Eleonor, C.)
• É por isso que acredito que os modelos teóricos de fi nanças públicas tradicionais dos países europeus, não possibilitam compreender e medir a lógica privada