As técnicas ablativas têm vindo a impôr-se relativamente à abordagem convencional da FA e evoluído continuamente, em grande parte devido à sua utilização crescente, procurando superar as limitações com que se deparam.
Atualmente, a separação entre o tratamento da FA e a sua resolução definitiva deve-se ainda ao conhecimento incompleto do mecanismo fisiopatológico da arrítmia, limitando um maior e melhor desenvolvimento das técnicas ablativas que mantêm componente empírica relevante na sua sustentação. O aprofundamento do conhecimento relativamente ao fenómeno de arritmogénese é por isso talvez o aspeto mais importante a considerar no futuro. A introdução de novas tecnologias e sistemas de mapping mostram-se essenciais para o seu desenvolvimento e para uma melhor compreensão fisiopatológica e consequente optimização dos resultados. Tal tornará possível o alargamento da técnica à população com FA não abrangida atualmente.
De um ponto de vista tecnológico, tem-se assistido e aguardam-se melhorias do equipamento médico, nomeadamente ajustes na forma e dimensões dos balões de crioablação em relação ao óstio das VP, a fim de produzir lesões mais precisas e eficazes, resultando em isolamento elétrico com resultados clínicos satisfatórias116,117. Salienta-se a utilização de balões
de nova geração, equipados com sistemas modificados capazes de gerar arrefecimento de modo mais eficaz e homogéneo. A evolução recentemente observada na técnica de crioablação sugere que a experiência operacional permitirá consolidar a sua indicação de forma mais consensual como estratégia alternativa à radiofrequência. A meta-análise de Xu J et
al. confirma e estende os achados de vários ensaios clínicos relativamente à maior eficácia da
crioablação, nomeadamente na redução do tempo total da intervenção116. Contudo, as taxas de
sucesso no isolamento elétrico da VP, de recorrência da arrítmia e de complicações major são comparáveis entre a crioablação e a ACRF, sendo necessários ensaios clínicos randomizados de grandes dimensões para se conseguir a sua validação.
Paralelamente, verifica-se a necessidade de estabelecer novos sistemas de score de previsão de outcome, tendo em conta as elevadas taxas de recorrência e os múltiplos procedimentos adicionais requeridos para a manutenção de RS. Os novos sistemas de apoio à decisão médica deverão incluir não apenas biomarcadores analíticos mas também clínicos, nomeadamente marcadores genéticos, tipo de FA, diâmetro da AE, avaliação da função renal, ECG e alterações anatómicas existentes118. Procurando uma estratificação do risco, ambos os scores CHADS2 e CHA2DS2-VASc têm já sido aplicados e revelam serem excelentes na
estratificação de outcome 5 anos após a ablação. Importa salientar que o score CHA2DS2-
VASc revelou ser superior na previsão da recorrência da arrítmia e morbilidades relacionadas; mostra-se um score útil e simples de aplicar119.
redução da mortalidade em geral e de eventos cardiovasculares, particularmente na ausência de terapêutica anticoagulante; estudos muito alargados e de mais longa duração, com monitorização contínua do ritmo, serão para tal necessários120.
A durabilidade da resposta à ablação dependerá não só do sucesso técnico mas também do controlo agressivo na redução dos fatores de risco concomitantes, nomeadamente o excesso de peso, tabagismo, apneia do sono e hipertensão, entre outros121. Outras
comorbilidades médicas, particularmente patologia pulmonar, devem ser igualmente consideradas permitindo ao eletrofisiologista antecipar a ocorrência de complicações e atuar de forma preventiva. O esclarecimento futuro de fatores de risco adicionais condicionantes do sucesso e da evolução da doença permitirão melhorar a abordagem dos doentes e adequar a opção terapêutica. A causa mais frequente de recorrência será hipoteticamente a reconexão das VP, especialmente em caso da FA isolada verificada em doentes jovens. No entanto, a necessidade de inclusão de doentes com doença cardíaca estrutural e numerosos outros fatores de risco cardiovasculares torna o cenário mais complexo, o que combinado com a já mencionada falta de conhecimento completo da fisiopatologia arritmogénica, continuará a complicar as interpretações.
Dados referentes à utilização de AC em doentes com mais de 75 anos são ainda limitados. Alguns estudos observacionais sugerem que a técnica será apropriada, sendo de um modo geral segura e eficaz. No entanto, o risco de tromboembolismo poderá persistir, independentemente da manutenção de RS. Enquanto os resultados não clarificam totalmente a durabilidade da resposta e a redução exata no risco tromboembólico na ausência de terapêutica farmacológica anti-arrítmica e anticoagulante, a ablação é primariamente aplicada em doentes sintomáticos com FA paroxística ou persistente refratários à abordagem médica. As excepções a esta recomendação poderão ser os doentes com taquicardiomiopatia, de idade jovem ou com incapacidade de cumprir terapêutica anticoagulante indefinidamente76.
A utilização de modalidades imagiológicas peri-procedimento para a ablação tem vindo a aumentar, nomeadamente a ecocardiografia intracardíaca que permite diminuir a necessidade de repetição do procedimento, ainda que aumente o risco de hemorragia periférica. De um modo geral acredita-se que a imagiologia peri-procedimento esteja associada a um melhor outcome, ainda que sejam necessários mais estudos para delinear o seu papel e a combinação técnica ideal122.
Será ainda importante destacar a necessidade de implementação de estudos e criação de uma base de dados a nível nacional, à semelhança do verificado em outros países, servindo esta de ferramenta para avaliação da adesão às guidelines e motivos de discrepância, ao estabelecimento de novas abordagens para ultrapassar obstáculos à imposição das recomendações e à monitorização do crescimento e desenvolvimento técnico do país, entre outros objetivos.
V. CONCLUSÃO
A FA representa uma epidemia emergente, com elevada prevalência a nível mundial, prevendo-se que possa afetar 12 milhões de indivíduos no ano 2030. Apesar da investigação intensa, a compreensão da fisiopatologia da arrítmia não é ainda completa, limitando a sua prevenção e as diferentes abordagens terapêuticas.
Contudo, o conhecimento tem vindo a evoluir. Atualmente, estão disponíveis abordagens farmacológicas e não farmacológicas para controlo de ritmo, de frequência, prevenção de tromboembolismo e redução da sintomatologia. Entre estas a ablação cirúrgica e a percutânea, menos invasiva e exequível em doentes não candidatos a intervenções mais complexas. É por isso fulcral assegurar a continuação do trabalho investigacional, procurando- se continuamente o aperfeiçoamento técnico e adequação à patologia, que se traduzirá certamente em maiores taxas de sucesso e melhor qualidade de vida dos doentes.
Em relação à ablação enquanto intervenção não isenta de risco, é importante garantir que esta será benéfica o suficiente para justificar a realização do procedimento. Devido a casos mais complicados, as guidelines atuais recomendam a consideração de inúmeros fatores previamente à decisão clínica, destacando-se entre eles a dimensão da AE, o estadio da doença, a presença de comorbilidades, as terapêuticas alternativas possíveis e a preferência do doente. A segurança desta técnica está também muito dependente da experiência dos operadores. Todas as guidelines recomendam a realização de ablação em doentes com FA paroxística sintomática em que pelo menos um dos fármacos anti-arrítmicos se revelou ineficaz. Estas incluem, no entanto, um excesso de recomendações de classe C de evidência, mas os resultados obtidos ao longo dos últimos anos relativamente à eficácia das técnicas, o desenvolvimento crescente de equipamento médico e o recurso à imagiologia peri-operatória apontam para que num futuro próximo esta intervenção promissora assuma maior destaque.
A adopção da ablação enquanto estratégia de primeira linha tem aumentado paralelamente ao aumento da experiência técnica, tornando-a cada vez mais abrangente e disponível, vindo a ser cada vez mais requerida pelo aumento da longevidade.
A avalanche de nova evidência e estudos emergentes, com importantes implicações para a prática clínica, criam a necessidade de sistematizar e estabelecer novas guidelines para cenários ainda não considerados, nomeadamente a utilização da ablação na FA persistente.
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