Na primeira etapa do estudo foi realizada a tradução e validação da Escala de Equilíbrio e Marcha.
A GABS foi inicialmente traduzida por dois nativos em língua portuguesa com certificação em inglês. As duas traduções foram comparadas e modificadas quando existiram diferenças. Depois disso, a versão em português foi traduzida de volta para o inglês por um tradutor fluente no idioma, sem o mesmo ter acesso a versão original da escala.
Essa versão foi comparada com a versão original e as diferenças foram analisadas e modificadas quando necessário.
Também foi testada a confiabilidade inter- e intra-examinador da GABS. Para isso, 10 pacientes foram selecionados e avaliados por 2 examinadores. Após 7 dias os mesmos pacientes retornaram para serem reavaliados pelo mesmo examinador.
4.5 Análise Estatística
4.5.1 Análise descritiva dos dados
Inicialmente foi testado se os dados apresentavam distribuição normal através do teste Shapiro-Wilk. Depois de verificado a normalidade dos dados, foram selecionados testes
paramétricos para os dados com distribuição normal e testes não paramétricos para os dados sem distribuição normal e adotado p significativo ≤ 0,05.
A estatística descritiva foi usada para mostrar as características clínicas e demográficas de todos os participantes. Os dados como não tinham distribuição normal são apresentados por meio da mediana, mínimo e máximo.
Para a comparação dos grupos de pacientes com DP e os controles foi escolhido o teste não paramétrico, Mann-Whitney.
4.5.2 Validação da GABS
Na validação da GABS, inicialmente foi avaliado a consistência interna da escala e das subescalas, através do teste de alfa de Cronbach. Valores >0,70 foram considerados aceitáveis. Para a confiabilidade intra e interexaminador foi usado o Coeficiente de Correlação Intraclasse (ICC) e os resultados ≥ 0,70 foram considerados bons90.
A validade convergente da GABS, que representa o quanto uma variável está relacionada com outra do mesmo conceito, foi analisada pelo coeficiente de correlação de Spearman (rs). Valores de r entre 0 e 0,20 indicam correlação fraca, independência entre as variáveis; r entre 0,21 e 0,35 correlação fraca a razoável; r entre 0,36 e 0,50 correlação razoável a boa; r entre 0,51 e 0,70 correlação boa e r acima de 0,71 correlação ótima.
Além disso, foi calculada a área sob a curva ROC (Receiver Operating Curve), a especificidade, sensibilidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo da GABS.
Para o grupo controle, também foi calculada a área sob a curva ROC, sensibilidade e especificidade da escala GABS para verificar se a escala consegue identificar os indivíduos controles com quedas.
A GABS ainda foi analisada quanto à progressão da doença. Para isso os pacientes foram divididos segundo os escores da escala de HY e realizado o teste de Kruskall-Wallis para saber se havia diferença entre os estágios da doença. Posteriormente, os grupos foram comparados dois a dois através do teste de Mann-Whitney com o objetivo de saber qual grupo foi diferente.
A análise fatorial é um tipo de análise multivariada que se aplica com o objetivo de buscar a identificação de fatores num conjunto de medidas realizadas91. Antes de realizar o teste foi feita à adequação dos dados através do Kaiser-Meyer-Oklin Measure of Sampling Adequacy (KMO). Valores próximos de 1 indicam maior adequação dos dados para a análise fatorial. Outro teste que precede a análise fatorial é o Bartlett Test of Sphericity (BTS), que testa a hipótese de correlação entre as variáveis91.
A análise fatorial foi realizada pelo método dos componentes principais com rotação do tipo Varimax e o número de fatores extraídos seguiu os critérios de Kaiser, no qual o número de fatores extraídos é igual ao número de autovalores ≥ 191.
Depois de feita a análise fatorial da GABS foi calculada a consistência interna de cada fator através do alfa de Cronbach e também o valor de alfa com a exclusão de cada um dos itens de cada fator.
4.5.3 Comparação entre a GABS e a BBS
Como a BBS é a escala mais utilizada para avaliação do equilíbrio na DP, esta escala foi analisada e comparada com a GABS com o objetivo de verificar qual instrumento é mais efetivo para predizer a ocorrência prévia de quedas. Para isso, também foram analisadas a consistência interna, pelo alfa de Cronbach, a correlação da BBS com os outros instrumentos através do coeficiente de correlação de Spearman (rs) e feita a análise fatorial da BBS.
4.5.4 Análise das quedas em pacientes com DP e sujeitos normais
Para a análise das quedas, foi calculada a porcentagem das quedas, a causa, o local, se houve ferimentos e a atividade relacionada a queda do grupo DP e do grupo controle e os valores foram descritos em forma de gráficos para melhor visualização. Além disso, o grupo com DP ainda foi subdividido entre os pacientes que sofreram quedas e os que não sofreram quedas e utilizado o teste não paramétrico Kruskall-Wallis para a comparação do grupo DP com quedas, grupo DP sem quedas e grupo controle e o teste não paramétrico Mann-Whitney para a comparação dos dados somente entre o grupo DP com e sem quedas.
O teste Mann-Whitney também utilizado para analisar somente o grupo controle que foi subdivido entre os controles que sofreram quedas e os que não sofreram quedas.
Para sabermos qual instrumento mais contribuiu para explicar as quedas nos indivíduos com DP, utilizamos o cálculo de regressão logística, para determinar quais variáveis independentes explicam ao máximo a variável dependente. Foi adotada como variáveis independentes a
duração da doença, FOGQ, FES-I, versão motora simplificada da UPDRS, BBS e GABS e como variável dependente a queda. Para o grupo controle também foi realizado esses cálculo com o mesmo objetivo e foi adotado como variáveis independentes as quase quedas, a FES-I, número de passos, andar 5 metros rápido e andar 10 metros e como variável dependente a queda.
A partir do cálculo de regressão logística verificaram-se as variáveis que menos contribuíram para explicar as quedas e as mesmas foram excluídas até chegar no modelo final.
4.5.5 Teste de Estabilidade Postural
Foi realizada a comparação entre os resultados do teste de Estabilidade Postural feito pelos examinadores que fizeram a sUPDRS e a GABS, através do cálculo do ICC. Posteriormente, os resultados do teste para o grupo DP com quedas e sem quedas foram comparados através do teste não paramétrico de Mann-Whitney e feito o coeficiente de correlação de Spearman entre o teste de Estabilidade Postural e a idade dos pacientes com DP, a duração da doença, o escore de HY, SE, FOGQ, FES-I, BBS e GABS.
5 Resultados
5.1 Aspectos clínicos e demográficos do grupo de pacientes e controles saudáveis
O grupo de pacientes com DP apresentou mediana de idade de 62 anos com variação entre 33 a 83 anos, o grupo de controles também apresentou mediana de idade de 62 anos, com variação entre 30 a 81 anos, os dois grupos foram perfeitamente pareados quanto à idade. Entretanto, os grupos foram muito distintos quanto à composição de sexos. No grupo de pacientes, 63% eram do sexo masculino enquanto que no grupo de controles 84% eram do sexo feminino, essa diferença foi significativamente diferente com p = 0,0001.
No grupo controle não houve diferença (p > 0,05) entre os sexos com relação às quedas, quase quedas e às escalas estudas.
Os pacientes com DP tinham uma mediana de duração da doença de 7 anos variando entre 3 a 28 anos, mediana de escore de 2 na escala de Hoehn e Yahr, de 80% na escala de Schwab e England e 11 no escore motor simplificado da UPDRS (este escore varia de 0 a 32 pontos). Cerca de 80% faziam uso de Levodopa, 60% de Agonista dopaminérgico, 33% de Amantadina e 15% de Entacapone.
Durante a avaliação do grupo controle, 15 indivíduos foram excluídos da amostra por apresentarem sintomas de parkinsonismo (2 casos), história de doença neurológica prévia (6 casos), doença ortopédica ou labirintite (7 casos).
Do total de controles incluídos no estudo, 20 apresentaram alterações no exame motor da sUPDRS, sendo que 11 indivíduos apresentaram leve lentidão unilateral no teste de prono/supinação (pontuação 1), 4 apresentaram leve tremor postural unilateral (pontuação 1),
1 apresentou leve tremor postural bilateral (pontuação 1) e 4 instabilidade postural (pontuação 1).
Esse grupo de sujeitos saudáveis com alterações na sUPDRS era significativamente mais velho em comparação aos indivíduos sem alterações no exame motor da sUPDRS, e não foi encontrada diferenças com relação às escalas, FOGQ, FES-I, BBS e GABS e a quantidade de quedas.
O grupo de controles teve um escore significativamente inferior ao grupo de pacientes com DP como era esperado em todos os instrumentos utilizados para avaliar o equilíbrio.
Os principais aspectos clínicos e demográficos desses dois grupos estão resumidos na Tabela 1.
Tabela 1 – Aspectos clínicos e demográficos do grupo de pacientes com DP e controles
DP Controles
Mediana Min-Max Mediana Min-Max P
Idade 62 33-83 62 30-81 0,66
M/F 67/40 - 16/80 - 0,0001#
Duração da doença 7 3-28 - - -
HY 2 1-4 - - -
SE 80 30-100 - - -
Versão motora simplificada da UPDRS 11 2-36 0 0-2 0,00001*
Nº de quedas em 12 meses 0 0-50 0 0-5 0,005*
Nº de pacientes com quase-quedas 46 - 4 - 0,0001*
FOGQ escore 4 0 - 20 0 0 - 1 0,00001*
FES-I escore 29 16-64 18 16-38 0,002*
BBS escore 52 23-56 56 47-56 0,00001*
GABS escore total 16 0-53 0 0-15 0,00001*
GABS parte 1 escore 3 0-16 0 0-4 0,00001*
GABS parte 2 escore 13 0-41 1 0-12 0,00001*
Continuação
DP Controles
Mediana Min-Max Mediana Min-Max P GABS tarefas cronometradas
Andar 5m 6,64 3,71-28,33 5,11 3,15-9,18 0,00001*
Nº de passos 11 7-40 10 6-13 0,00001*
Cadência 1,67 0,97-2,31 1,86 1,19-2,69 0,00001* Andar mais rápido possível 5,27 2,54-26,43 3,81 2,47-6,6 0,00001* Andar-levantar-sentar (10m) 18,13 10,33-71,4 13,03 9,02-27,6 0,00001* * teste de Mann-Whitney: significativo p ≤ 0,05
# teste do χ2: significativo p ≤ 0,05