A variável dependente neste estudo foi a existência de perdas dentárias, obtida pela soma dos códigos 4 (perda dentária decorrente de cárie dentária) e 5 (perda dentária decorrente de outras razões) para o diagnóstico da coroa de cada um dos 32 espaços dentários examinados por indivíduos. Na seqüência, a variável resultante (que foi denominada totperd1) foi dicotomizada, assumindo duas categorias: presença e ausência de perdas dentárias.
Foram mantidas para este estudo as distribuições em categorias conforme o original das seguintes variáveis: localização geográfica (Urbana e Rural); gênero (Masculino e Feminino); cor da pele (Amarelos, Brancos, Pardos, Negros e Indígenas); idade (15 anos, 16 anos, 17 anos, 18 anos e 19 anos) e existência de água fluoretada no município há pelo menos cinco anos (Sim e Não).
A variável renda familiar, originalmente uma variável numérica contínua, foi transformada em renda per capita dividindo-a pela variável número de
moradores no domicilio. Na seqüência foi categorizada, de acordo com a distribuição em quintis, da seguinte forma: ≥R$ 200,00, de R$ 100,00 até R$ 199,99, de R$ 66,68 até R$ 99,99, de R$ 34,30 até R$ 66,67 e até R$ 34,29. No período do estudo (2002/2003) a equivalência de um dólar americano para um real oscilou entre R$ 2,37 (valor mínimo) a R$ 3,87 (valor máximo).
A variável atraso escolar foi construída a partir do referencial do número de anos de estudo, levando-se em conta que aos 15 anos um adolescente que iniciou o ensino fundamental com a idade de 7 anos, teria cumprido 8 anos de estudo. De forma semelhante para as demais idades, com acréscimo de 1 ano. Considerando o prazo para o cumprimento regular do ensino fundamental e médio, o adolescente aos 18 e 19 anos teria no mínimo 11 anos de estudo. Partindo dessa referência, a variável foi construída de forma que aqueles adolescentes que cumpriram a escolaridade mínima esperada ou mais receberam o valor = 0 (sem atraso escolar) e valor = 1 (com atraso escolar) para aqueles com menos anos de estudo que o esperado para sua idade.
Para a variável tipo de serviço odontológico utilizado foram consideradas três categorias (Privado, Convênio/Plano e Público). As demais categorias: “outros serviços” e “entidades filantrópicas” que corresponderam a apenas 2,4% do total e foram excluídas. A categoria “nunca foi ao dentista” foi composta por 2241 pessoas, equivalente a 13,3% da amostra. Dentre estes indivíduos, 356 (15,9% da categoria) apresentaram ao exame pelo menos uma perda dentária. Devido a esta inconsistência do banco de dados, optou-se pela exclusão da categoria para a presente análise.
No quadro 1 é apresentada uma síntese das variáveis independentes utilizadas no estudo, conforme disponibilizadas no banco de dados original e como foram modificadas para as análises estatísticas.
Quadro 1: Variáveis independentes utilizadas no estudo, conforme disponibilizadas no banco de dados original e modificadas para as análises estatísticas.
Banco Original Banco Modificado
Variáveis
Nome Tipo Categorias/
códigos
Nome Tipo Categorias/
códigos Região Geográfica REGIAO Categórica Nominal Norte = 1 Nordeste = 2 Sudeste = 3 Sul = 4 Centro-Oeste = 5 Região Categórica Nominal Sul = 0 Sudeste = 1 Centro-Oeste = 2 Norte = 3 Nordeste = 4 Localização Geográfica LOCALGEO Categórica Nominal Urbana = 1 Rural = 2 Sem Referência = 9 Localge2 Categórica Dicotômica Urbano = 0 Rural =1
Gênero SEXO Categórica Dicotômica Masculino = 1 Feminino = 2 Sexo Categórica Dicotômica Masculino = 0 Feminino = 1 Cor da
pele GRP_ETNI Categórica Nominal Amarelo = A Branco = B Indígena = I Negro = N Pardo = P Etnia2 Categórica Nominal Amarelo = 0 Branco = 1 Pardo = 2 Negro = 3 Indígena = 4
Idade IDADE Quantitativa Discreta
Os dados coletados corresponderam a idade em anos dos indivíduos examinados. Idade1 Quantitativa Discreta 15 anos = 0 16 anos = 1 17 anos = 2 18 anos = 3 19 anos = 4 Renda per capita
A variável foi construída a partir de duas outras: RENDAFAM (renda familiar – variável quantitativa contínua), dividida por PESSOAS1 (número de pessoas que residem na mesma moradia – variável quantitativa discreta). Renda2 Categórica Ordinal ≥ R$ 200,00 = 0 R$ 199,99 a R$ 100,00 = 1 R$ 99,99 a R$ 66,68 = 2 R$ 66,67 a R$ 34,30 = 3 ≤ R$ 34,29 = 4 Atraso escolar
A variável atraso escolar foi construída levando-se em conta as idades referenciadas e a expectativa de anos de estudo. Partindo dessa referência, aqueles adolescentes que cumpriram a escolaridade mínima esperada ou mais receberam o valor = 0 (sem atraso escolar) e valor = 1 (com atraso escolar) para aqueles com menos anos de estudo que o esperado para sua idade.
Atraso Categórica Dicotômica
Não = 0 Sim = 1
continua
Banco Original Banco Modificado
Variáveis
Nome Tipo Categorias/
códigos
Nome Tipo Categorias/
códigos Tipo de Serviço ONDE12 Categórica Nominal Nunca consultou = 0 Serv.Público = 1 Serv.Priv/liberal = 2 Serv.Priv/convênio/plano = 3 Serv.Filantrópico = 4 Outros = 5 Onde3 Categórica Nominal Serv. Privado = 0 Convênio/Plano = 1 Serv. Público = 2 Fluoretação das águas FLUOR Categórica Dicotômica
Água sem flúor = 1 Água com flúor =2
Fluor Categórica Dicotômica
Água com flúor = 0
Água sem flúor = 1
4.5 Análise estatística
Muito freqüentemente a análise multivariada é necessária para avaliar o efeito de um fator de risco sobre um desfecho e identificar os fatores que podem ser controlados por ação de variáveis de confusão após o ajuste do modelo. Para isso uma alternativa é a construção de um modelo hierárquico, que irá determinar a seqüência de entrada das variáveis na modelagem estatística. A decisão de quais fatores serão incluídos no modelo deve estar baseada numa estrutura conceitual, que descreva a relação hierárquica entre os fatores de risco49.
Seguindo esta alternativa, as variáveis foram agrupadas em blocos, de acordo com um modelo teórico hierárquico de determinação das perdas dentárias (figura 2). Neste modelo, a localização geográfica de residência dos indivíduos foi situada na posição mais distal em relação ao desfecho, por ter sido considerada como determinante para os demais agrupamentos. Admite-se
que a localização no meio rural condiciona menores níveis de escolaridade e renda em comparação ao meio urbano. Da mesma forma os serviços de saúde são limitados, tanto em oferta, quanto em relação às possibilidades de acesso. Deve-se considerar também que a fluoretação das águas é realidade de muitos municípios brasileiros apenas para os núcleos urbanos, o que pode determinar a indisponibilidade desse benefício às pessoas residentes no meio rural. Condições socioeconômicas, como renda e escolaridade influenciam o padrão e o tipo de utilização de serviços odontológicos. Gênero, idade e cor da pele influenciam a renda e a escolaridade, enquanto o gênero e idade determinam o padrão de utilização de serviços de saúde8. A fluoretação da água de abastecimento é influenciada pela região geográfica e pelo desenvolvimento social e econômico da localidade40,41 .
Na seqüência, foram executadas as análises univariadas para cada variável independente, apresentando as perdas dentárias segundo o número e proporção de indivíduos, a média correspondente com o respectivo intervalo de confiança de 95%.
Posteriormente, para estimar as razões de prevalência bruta e ajustada e seus respectivos intervalos de confiança de 95% e p-valor (obtido através do teste de Wald), foi realizada a regressão de Poisson com estimação de variância robusta. A opção pela regressão de Poisson deveu-se ao fato de que em situações onde a prevalência do desfecho excede a 20% a utilização da regressão logística para a estimativa das razões de chances (odds ratio) superestima a medida de efeito9. A fim de identificar as diferenças regionais,
além da análise para a amostra geral, foram realizadas análises múltiplas especificamente para cada uma das macrorregiões brasileiras.
Figura 2: Modelo hierárquico para a análise dos dados.
Bloco 1 Localização Localização geográfica
Bloco 2 Demográficas Sexo Cor da Pele Idade
Bloco 2 Sócio-econômicas Renda Per Capita Atraso escolar
Bloco 3 Utilização dos serviços
Tipo de serviço Fluoretação das águas
Perdas dentárias
Todas as análises foram realizadas através do programa STATA 9.0 (Stata Corporation, College Station, Estados Unidos) utilizando os comandos svy para análise de dados oriundos de amostras complexas. As análises foram ajustadas pelo efeito do delineamento amostral. Este ajuste se tornou necessário porque indivíduos dentro de um cluster possivelmente são mais similares entre si do que quando comparados com os de outros clusters. Quanto maior o número de indivíduos por cluster, maior será o efeito de desenho (deff), assim como quanto maior o coeficiente de correlação
intraclasse maior o deff. Estimativas que não levam em consideração a organização por cluster da amostra tendem a superestimação, assim é necessário proceder ao ajuste pelo efeito de amostragem25.
4.6 Considerações éticas
O projeto de pesquisa deste estudo não foi submetido ao Comitê de ética da instituição (UFSC), em função do projeto de pesquisa original (SB Brasil 2003) ter sido submetido à Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) e aprovado em 21 de julho de 2000, de acordo com o parecer 581/200030.
5 Resultados
Os resultados e a discussão deste estudo estão apresentados no Apêndice, sob a forma de artigo científico submetido ao periódico Revista de Saúde Pública: Perdas dentárias em adolescentes brasileiros e fatores associados: um estudo de base populacional.
Esta forma de apresentação é determinada pelo Regimento do Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública da Universidade Federal de Santa Catarina.
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7 Apêndice
Artigo: Perdas dentárias em adolescentes brasileiros e fatores associados: um estudo de base populacional.
Perdas dentárias em adolescentes brasileiros e fatores associados: um estudo de base populacional*
Tooth loss in adolescents and associated factors: a Brazilian population-based oral health survey.
Título corrido/running title
Perdas dentárias em adolescentes
Tooth loss in Brazilian adolescents
Paulo Roberto Barbato Marco Aurélio Peres
Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública Centro de Ciências da Saúde
Universidade Federal de Santa Catarina
Endereço para correspondência: Paulo Roberto Barbato
Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública Centro de Ciências da Saúde
Universidade Federal de Santa Catarina Campus Universitário – Trindade
Florianópolis –SC - Brasil 88010-970
Resumo
Objetivos: Estimar as perdas dentárias em adolescentes brasileiros e investigar associação com fatores demográficos, socioeconômicos, de utilização de serviços e disponibilidade de água fluoretada.
Método: Foram analisados dados de 16.833 participantes do estudo epidemiológico nacional de saúde bucal, realizado em 2002/2003. O desfecho investigado foi a ocorrência de perdas dentárias de pelo menos um dente. As variáveis independentes incluíram localização geográfica de residência, sexo, cor de pele, idade, renda per capita, atraso escolar, tipo de serviço e residência em município com fluoretação das águas de abastecimento. Foram estimadas razões de prevalência brutas e ajustadas através da regressão de Poisson para cada macrorregião e para o país como um todo.
Resultados: A prevalência de pelo menos uma perda dentária foi de 38,9%(IC 95% 38,2%- 39,7%). Considerando a amostra de base nacional, os adolescentes residentes em locais não servidos por água fluoretada apresentaram prevalência de perdas dentárias 40% maior do que os residentes em áreas com disponibilidade dessa medida. Houve forte associação entre a ausência da fluoretação das águas de abastecimento e as perdas dentárias para a região Nordeste. Para as demais regiões a associação das perdas com fluoretação de águas foi confundida pelas variáveis mais distais, notadamente as socioeconômicas, reforçando as características de desigualdades regionais. Conclusões: Alta prevalência de perdas dentárias em adolescentes demonstra existir necessidade de priorização pelos serviços odontológicos dos indivíduos mais acometidos por esse agravo, considerando medidas preventivas em
idades mais precoces e de recuperação dos danos instalados. É necessário garantir acesso universal à água fluoretada.
Descritores: Perda de Dente; Saúde Bucal; Desigualdades em Saúde; Adolescente; Levantamentos de Saúde Bucal
Abstract:
Objectives: To estimate tooth loss among Brazilian adults and to investigate their association with socioeconomic, demographic, dental services utilization variables, and water fluoridation supply.
Methods: Data from 16,833 participants of Brazilian Oral Health Survey 2002-3 were analyzed. The outcome was tooth loss (Yes or no). Exploratory variables included geographical localization, gender, skin colour, per capita income, schooling delay, type of dental service used and water fluoridation scheme at the municipal level. Crude and adjusted prevalence ratios were estimated using Poisson regression for the country as a whole an for each Brazilian region. Results: The prevalence of tooth loss was 38.9% (CI 95% 38.2%- 39.7%). Adolescents living in towns without water fluoridation showed 40% higher tooth loss prevalence when compared with those living in places presenting this health policy when the country as a whole as considered. Towns without water fluoridation were strongly associated with tooth loss prevalence in the Brazilian Northeast region. To the others Brazilian regions the association was confounded for the distal variables, mainly the socio-economic ones, accenting