NÃO REAGENTE PARA AgHBs Odds Ratio (bruta) IC 95% ¥ pvalor N=18 N=276 n (%) n (%) Sorologia Sífilis Positiva 0 (0,0) 11 (100,00) --- [---] 0,234 Negativa 18 (6,4) 265 (93,6) 1,068 [1,036 – 1,101] PCR Mollicutes Positiva 16 (7,2) 207 (92,8) 2,547 [0,600 – 10,810] 0,149 Negativa 2 (2,9) 68 (97,1) 0,955 [0,905 - 1,008] PCR M. hominis Positiva 3 (6,4) 44 (93,6) 1,051 [0,317 – 3,489] 0,935 Negativa 15 (6,1) 232 (93,9) 0,997 [0,919 - 1,081] PCR M. genitalium Positiva 0 (0) 5 (100,0) --- -- 0,425 Negativa 18 (6,2) 271 (93,8) 1,066 [1,035 - 1,099] PCR T. vaginalis Positiva 1 (0,6) 8 (99,4) 1,863 [0,277 - 12,510] 0,565 Negativa 17 (6,0) 268 (94,0) 0,945 [0,749 - 1,193] PCR N. gonorrhoeae Positiva 2 (3,2) 60 (95,8) 0,468 [0,110 – 1,98] 0,251 Negativa 16 (6,9) 216 (93,6) 1,039 [0,981 - 1,101] PCR G. vaginalis Positiva 15 (12,1) 109 (87,9) 6,855 [2,028 - 23,167] 0,00 Negativa 3 (1,8) 167 (98,2) 0,895 [0,836 – 0,958] PCR C. trachomatis Positiva 1 (20,0) 4 (80,0) 3,400 [0,555 – 20,831] 0,272 Negativa 17 (5,9) 272 (94,1) 0,850 [0,548 - 1,319]
¥ p valor: significante quando ≤ 0,05.
Análise Multivariada da detecção do antígeno de superfícia da hepatite B- AgHBs e idade, e contaminação por G. vaginalis
Para maximizar a função de verossimilhança do risco e controlar o efeito de outras variáveis de confundimento, empregou-se análise multivariada por regressão logística para avaliar a contribuição independente das variáveis associadas com a detecção do AgHBs. Todas as variáveis que obtiveram um valor p < 0,20 na análise univariada foram incluídas nesta análise. As variáveis idade, escolaridade e a PCR G. vaginalis, foram variáveis identificadas como relacionadas a um maior risco de infecção pelo HBV (Tabela 5), no entanto quando
submetidas a esta análise não apresentaram resultados estatisticamente significantes, possivelmente faz-se necessário uma amostra de maior tamanho.
Tabela 5 – Associações das variáveis reagentes para AgHBs em mulheres atendidas em unidades de
saúde de Vitória da Conquista – BA, 2016, preditos por regressão logística, N = 294.
Regressão logística Multivariada Odds
Ratio 95% Intervalode Confiança p Idade (< 30 anos) 2,534 [0,921 – 6,972] 3,242 Escolaridade 1,274 [0,465 – 3,490] 0,223 PCR G. vaginalis 0,140 [0,41 - 0,534] 8,536
Análises das dosagens das citocinas nos grupos caso e controle
Ao serem quantificadas as citocinas IL-1β, IL-6 e TNFα, no plasma sanguíneo das mulheres, não foi observada diferença estatisticamente significante entre os grupos reagentes e não reagentes para IL-1β (p= 0,8836), IL-6 (p= 0,1811) e TNFα (p= 0,7766) (Figura 1).
Figura 1 – Quantificação de IL-1β, IL-6 e TNFα (pg/mL) no plasma sanguíneo
Legenda: Quantificação de IL-1β, IL-6 e TNFα (pg/mL) no plasma sanguíneo, por meio do ELISA, das amostras reagentes e não reagentes das mulheres atendidas em unidades de saúde de Vitória da Conquista – BA, 2016. (a) Concentração de IL-1 (pg/ml) no plasma sanguíneo das mulheres reagentes e não reagentes (b) Concentração de IL-6 (pg/ml) no plasma sanguíneo das mulheres reagentes e não reagentes (c) Concentração de TNFα (pg/ml) no plasma sanguíneo das mulheres reagentes e não reagentes. Desvio padrão e média indicados por linhas sólidas no gráfico. Análise estatística realizada por Mann Whitney p < 0,05.
Discussão
O Brasil tem uma população de 190.732.694 (cento e noventa milhões, setecentos e trinta e dois mil e seiscentos e noventa e quatro) de habitantes e os dados de soroprevalência mundiais classificam o país em nível intermediário para hepatite B (> 2% e < 8% ) e nível baixo para hepatite C (< 1,5%) (IBGE, 2016; SHEPARD, 2005; VELATI, 2011; HANAFIAH et al, 2013; CROAGH et al, 2015) No entanto, Nunes (2009) e Souto (2016) sinalizaram que apesar desta classificação de índices à nível global, em território nacional pode ser observado a distribuição de mais de um nível de prevalência.
A distribuição e heterogeneidade da prevalência destas hepatites foram estimadas pelo Ministério da Saúde, através do Boletim Epidemiológico das Hepatites Virais, que tem como objetivo, oferecer análises descritivas nacionais e regionais para subsidiar o planejamento e aprimorar as ações de atenção, prevenção e vigilância das hepatites virais no país. Este Boletim estimou a soroprevalência nacional de 7,4% para hepatite B, e de 1,38%, para hepatite C, este resultado está em concordância com os índices de nível intermediário e baixo, respectivamente para as hepatites B e C, de acordo com os dados de Croagh et al, 2015 e Hanafiahetal, 2013 (BRASIL, 2012).
A constatação de Nunes (2009) pode ser observada neste mesmo Boletim Epidemiológico quando, os dados são analisados por região brasileira. Para hepatite B, a prevalência foi alta na região Sul (14,3%), seguida da região Norte (11%), enquanto as regiões Centro-oeste e Nordeste apresentaram baixa prevalência. Em relação a hepatite C, as regiões Sul e Sudeste apresentam taxas de detecção maiores do que média nacional, enquanto que no Nordeste, Norte e Centro-oeste, as taxas observadas são menores (BRASIL, 2012).
Embora a região Nordeste seja classificada como baixo índice de soroprevalência, o estado da Bahia, mais populoso da região e o quarto mais populoso do Brasil, responde pela maior taxa regional de positividade sorológica. Os casos de hepatite detectados na Bahia correspondem a 30,4% e 41%, respectivamente de hepatite B e hepatite C, do total de registros para a Região do Nordeste (IBGE, 2015; BRASIL, 2012).
O município de Vitória da Conquista, pertencente ao estado da Bahia, corresponde geograficamente por uma extensão de 3.356,886 Km2população estimada em 343.230 habitantes, sendo 158.987 de mulheres. A população feminina deste município corresponde a 2,23% da população feminina estadual (IBGE, 2016).
Neste estudo, a soroprevalência em mulheres pertencentes a este município, atendidas em USF, foi de 6,1% de reagentes para o antígeno de superfície do HBV, corroborando com os
estudos nacionais de distribuição da Hepatite B no Brasil e como já demonstrado por Croagh e Lubel (2014) ao estudarem as história natural da hepatite B. Um outro estudo que também confirma esta classificação foi realizado por Oliveira et al, (2012) no estado do Pará e este resultado também está em harmonia com os dados estimados pelo Ministério da Saúde publicados no Boletim Epidemiológico das Hepatites Virais.
Para a hepatite C, nenhuma amostra testada foi reagente para anti-HCV, o que mantém Vitória da Conquista em concordância com índice de classificação divulgado pelo Ministério da Saúde, reafirmando a região Nordeste com índices baixos de prevalência de hepatite C. A ausência de resultados reagentes para hepatite C também foi observado em um estudo realizado por Livramento et al, (2011) no Sul do Brasil, com cerca de 400 crianças e adolescentes.
Com este resultado, pode-se confirmar que o município de Vitória da Conquista está de acordo com os dados estimados para o Brasil, sendo classificado com prevalência intermediária para hepatite B e baixa para hepatite C (HANAFIAHetal, 2013; CROAGH et al, 2015). No entanto, apesar de estar de acordo com a classificação esperada, foi observado em Vitória da Conquista uma maior soroprevalencia para hepatite B do que observada por Matos et al (2013), que estudando diversos patógenos sanguíneos em Salvador, capital baiana, encontrou prevalência para HBV de 1,3%.
Com o intuito de analisar quais as características sóciodemográficas que teriam impacto com o desfecho, diversas variáveis foram submetidas à análise univariada. A única variável encontrada como fator significativamente associado a hepatite B foi a idade inferior a 30 anos. Este intervalo de idade, inferior a 30 anos, é destacado no Boletim da Hepatites Virais, publicado em 2015 pelo Ministério da Saúde. Para este Boletim foi realizado um levantamento a partir da análise dos dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), do Sistema de Informações Hospitalares (SIH), do Gerenciador de Ambiente Laboratorial (GAL) e da lista nacional de transplantes hepáticos, onde a área da curva de maior prevalência é abaixo dos 30 anos (BRASIL, 2012; BRASIL, 2015). Esta faixa etária aproximou-se da idade média de 40 anos, para reagentes para HBV, observada por Dias et al, (2014) em um estudo realizado no município de São Matheus, Espírito Santo.
Esta maior prevalência de positividade para o AgHBs englobando a terceira década de vida também foi demonstrado por Souto (2016) em um estudo sobre distribuição da infecção por hepatite B no Brasil, realizado entre os anos de 2007 e 2013. Neste referido estudo pode ser observado que a maior prevalência de positividade contra o antígeno do HBV encontra-se entre acima de 29 e abaixo dos 40 anos. Estes valores corroboram os dados encontrados no presente estudo, onde na população de Vitória da Conquista analisada, 11 indivíduos reagentes para
hepatite B, ou seja 66,7% possuem idade entre 20 e 40 anos. Esta maior frequência de infecção nesta faixa de idade, inferior a 40, foi registrada, também, por Prestes-Carneito et al, (2016) ao realizarem uma análise de 75 prontuários de pacientes com hepatite B em um hospital na cidade de Presidente Prudente, no estado de São Paulo, os autores observaram que a maior frequência de registros ocorreu em pessoas com idade inferior a 40 anos.
Em outros países, os resultados observados por diversos pesquisadores também demonstram uma maior soroprevalencia entre a terceira década de vida. Mota et al (2010) em Portugal, observaram que a soroprevalência é maior por volta dos 40 anos. Zenebe et al, (2014) na cidade de Bahir Dar, Noroeste da Etiópia estimaram que a idade de maior frequência de mulheres reagente para o AgHBs está abaixo da terceira década de vida. Um outro estudo em que a faixa de idade reagente aproximou-se foi o realizado por Adegbesan-Omilabu et al (2015) em uma hospital da Nigéria onde 82% da sua população reagente tem idade inferior aos 39 anos.
Outro fator importante relacionado a população de estudo é que uma grande parte encontra-se em idade fértil, reforçando a necessidade da investigação e controle da transmissão vertical do vírus da hepatite B. Um estudo realizado em 2016, por Metaferia et al, em um hospital no Sul da Etiópia, contatou que 7,8% das mulheres grávidas são reagentes para AgHBs, não apresentando valores percentuais muito diferentes dos 6,1% de soroprevalencia encontrados nas mulheres deste estudo, onde tem-se uma parcela significativa em idade fértil. A transmissão vertical do vírus da hepatite B representa uma das principais vias de disseminação do HBV, sendo a prevenção dessa forma de transmissão importante para a redução dos altos índices de cronicidade característicos da evolução da doença (FIGUEIRÓ- FILHO et al., 2007). Sobretudo, as medidas de prevenção são de fácil execução e consideradas altamente eficazes, apresentando uma ótima relação custo-benefício frente às complicações agudas e crônicas da hepatite B.
No Brasil, em 1973 foi o ano da criação do Programa Nacional de Imunização (PNI), entretanto, a obrigatoriedade da vacinação contra o vírus da hepatite B iniciou-se em 1998 que determina a imunização durante as primeiras 24 horas de vida, para o controle desta doença (BRASIL, 2002). Como as amostras deste estudo foram colhidas entre os meses de maio, junho e julho de 2011 e janeiro de 2012 e a idade da população estudada é a partir de 14 anos observou- se que obrigatoriedade para esta vacina tinha apenas 13 anos e que a população estudada não foi englobada pela imunização ao nascimento.
Com está informação acredita-se que existe para o município de Vitória da Conquista a necessidade de realizar um estudo com a finalidade de identificar a prevalência de cronicidade
desta doença, pois em diversos estudos, inclusive o de Fonseca (2007), é observado que a faixa de idade de maior ocorrência do desenvolvimento de cirrose hepática é acima dos 35 anos e do HCC acima dos 45 anos e Trepó et al (2014) estimaram um acréscimo de 29% do desenvolvimento de cirrose hepática e de 62% do HCC e cerca da metade da mortalidade total de câncer de fígado em 2010 foi atribuído à infecção pelo HBV.
No Brasil existem diversas políticas de saúde e dentre essas estas o Programa Nacional de Hepatites Virais (PNHV), criado em fevereiro de 2002, que estabelece diretrizes e estratégias junto às diversas áreas programáticas do setor Saúde e aos níveis do Sistema Único de Saúde (SUS), tendo como alguns de seus objetivos o desenvolvimento de ações de promoção da saúde, prevenção e assistência aos pacientes com hepatites virais; reforço à vigilância epidemiológica e sanitária; organização, regulamentação, acompanhamento e avaliação das ações de saúde na área de hepatites (BRASIL, 2002; BRASIL, 2005).
Uma outra política de acompanhamento estabelecida no Brasil foi a inclusão das hepatites virais na lista nacional de doenças de notificação compulsória de acordo com a Portaria 2.472 do Ministério da Saúde, de 31 de agosto de 2010 (BRASIL, 2012).
Em outras investigações, esta mesma população de mulheres atendidas em USF de Vitoria da Conquista, foi estudada para a presença de infecções sexualmente transmissíveis (IST). Os dados de positividades para diferentes microrganismos, identificados por PCR convencional e dos testes treponêmicos e não treponêmicos para T. pallidum foram analisados frente aos dados de sorologia para hepatite B, através de testes de correlação e de Odds Ratio, com a finalidade de verificar se as IST acresciam o risco de acometimento pela hepatite B. Através destas análises constatou-se como fator de risco a associação à presença de
Gardenerela vaginallis.
G. vaginallis é um bacilo facultativo e gram-variável, residente da microbiota vaginal,
sendo o principal agente etiológico da vaginose bacteriana (VB), que desenvolve-se devido a alterações desta microbiota (COHEN et al. 2012).
A relação desta VB com o risco de contaminação pelo HBV não foi encontrada na literatura, mas observou-se a relação desta doença com infecção pelo HIV como foi demonstrado por Antashile et al, (2008) através de um estudo de meta-análise com 23 publicações tendo uma população total de 30.739 mulheres, que a VB aumenta o risco de devido a depleção de lactobacilos que produzem peróxido de hidrogênio que contribui pelo aumento do pH, acima de 4,5, reduzindo a defesa vaginal.
Como, ao comparar os vírus HBV e HIV sabe-se que o vírus da hepatite B é mais infectivo e que uma única partícula viral é capaz de infectar o ser humano e sua taxa de
replicação é em torno de 1011 (100.000.000.000 cópias m/l) x por dia, enquanto que o vírus da imunodeficiência (HIV) está próximo de 109 (1.000.000.000 cópias m/l) por dia, conforme descrito por Fonseca (2007), supõem-se que a diminuição da defesa da microbiota vaginal também pode ser preditivo à infecção pelo HBV.
Para ambos os vírus, HBV e HIV, a transmissão sexual é uma das principais vias de contaminação e embora não tenha sido observada significância estatística para as variáveis relacionadas ao comportamento sexual, detectou-se que a maioria das mulheres reagentes para o AgHBS, 17 das 18 reagentes, ou seja 94,4% declaram não fazer uso de preservativos durante suas relações sexuais.
A importância do uso de preservativos para prevenção contra a contaminação pelo HBV pode ser confirmada por Melo et al, (2011) em um estudo realizado sobre a prevalência da hepatite B na região do Araguaia. Este mostrou que a atividade sexual a partir da segunda década de vida, indica que o não uso do preservativo em grupos adolescentes e jovens adultos é considerado um fator de risco para contaminação pelo HBV.
Um outro estudo também que aponta a prática sexual sem proteção como risco para contaminação e desenvolvimento da hepatite B foi observado por CX et al, (2016) ao analisar 636 pacientes de clínicas da região de Guangxi Zhuang, na China. Neste estudo foi observado que 80,2% tinham vida sexual sem proteção e destes os portadores de HIV e hepatite B foram significativamente associados com comportamentos sexuais de alto risco.
Em relação a quantificação de citocinas pró-inflamatórias, não foi observada diferença estatisticamente significante nos níveis plasmáticos de IL-1β, IL-6 e TNFα entre as mulheres reagentes ou não ao AgHBS. Embora a infecção pelo HBV e a resposta sucitada por este produzam um ambiente inflamatório, a elevação na produção das citocinas constuma ser transitória, sendo muitas vezes difícil detectar essa alteração. Adicionalmente, pela analise realizada neste trabalho, não é possível estabelecer o tempo de infecção de cada mulher pelo vírus HBV, o que influenciaria diretamente no perfil de citocinas esperado. Este tipo de ocorrência também foi verificado durante a quantificação de citocinas em um estudo relacionado a sífilis em que foi verificado a relação à oscilação das citocinas e células T durante a progressão da doença (LEADER et al., 2007).
Os resultados deste estudo certamente não podem ser extrapolados para todo o país, especialmente devido à prevalência heterogênea esperada para as hepatites B e C no Brasil. No entanto, os dados encontrados são consistentes com a tendência nacional de prevalência da infecção pelo HBV e sua relação temporal com a introdução da vacinação em neonatos no país (MELO et al; 2011). Em relação as mulheres atendidas nas USF, estas observou-se para esta
população o risco de desenvolvimento crônico da hepatite B, provavelmente pelo acesso dificultado aos serviços de saúde, de forma contínua, principalmente pela comunidade rural, como observado por Gomes et al, (2013) ao estudar a utilização de serviços de saúde por população quilombola do Sudoeste da Bahia, Brasil. Outras características sociodemográficas foi a constatações da atividade sexual sem proteção e a faixa etária não ter sido contemplada a obrigatoriedade à vacinação ao nascimento.
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