Média(DP) “p” Média(DP) “p” Média(DP) “p”
Matriz Maxila 0,29 (1,8) 0,583n 0,20 (2,2) 0,753n 0,49 (2,7) 0,524n Matriz Mandíbula 0,04 (2,3) 0,950n -1,21 (3,3) 0,213n -1,17 (3,2) 0,214n Total Maxila 1,36 (2,5) 0,075n 1,49 (4,2) 0,225n 2,85 (4,6) 0,045* Total Mandíbula -1,74 (2,8) 0,047* -3,96 (3,9) 0,004* -5,7 (4,9) 0,001* Intra-matriz Maxila -1,30 (3,5) 0,208n -1,17 (3,9) 0,307n -2,47 (3,8) 0,038* Intra-matriz Mandíbula 1,79 (4,6) 0,189 n 2,78 (2,8) 0,004* 4,57 (5,2) 0,008*
Houve um progressivo fechamento do ângulo da linha dos implantes mandibulares, rotação total da mandíbula, ou seja, ocorreu uma rotação anti-horária durante todo o período avaliado inclusive durante a fase de tratamento. A rotação anti-horária mandibular está de acordo com os achados da literatura9,11,14,15. Os resultados de Araújo et al.2 demonstram que o bionator foi capaz de inibir a rotação total anti-horária mandibular. Nossos resultados mostram 1.74º de rotação em dois anos de tratamento e este valor ficou menor que o do grupo controle daquele trabalho (2,53º) e maior que rotação anti-horária de apenas 0,17º do grupo tratado, confirmando que o aparelho tem mesmo a capacidade de interferir inibindo a rotação total anti-horária mandibular6,16. Björk e Skieller11 publicaram um caso tratado com aparelho extra-bucal e verificaram uma inibição durante o tratamento da rotação anti-horária mandibular mas que voltou a girar anti-horário depois do tratamento conforme resultados de Melsen17 com o mesmo tipo de aparelho e Pancherz et al.6 com aparelho de Herbst. A diferença na quantidade de rotação entre esse estudo e de Araújo et al.2 pode ser explicada pelo maior período de tratamento desse trabalho, dois anos contra um ano, e que provavelmente, à medida que vai diminuindo a necessidade do uso do aparelho sua interferência também vai diminuindo permitindo que a rotação esperada natural dada pelo crescimento ocorra.
A rotação mandibular avaliada de T1 até T3, de 5,7º, foi maior que a de Buschang, Gandini Jr14 e Kim, Nielsen18, 2º a 3,3º e 3,5º repectivamente, menor que a de Lavergne, Gasson19, 12,8º, Björk, Skieller11, 8,6º, e muito próximo a Lee et al.20, 5,8º, provavelmente pelo maior período de observação do nosso trabalho com relação ao de Buschang, Gandini Jr14 e Kim, Nielsen18, 7 anos contra 5, menor que de Lavergne, Gasson19, 12 anos e Björk, Skieller11, 15 anos, e mesmo período de Lee et al20. Outra justificativa é que nossa amostra e de Lavergne, Gasson19 e Lee et al20. são basicamente compostas por pacientes rotadores anti-horários (mesocefálicos e braquicefálicos) conforme corroboram vários trabalhos9,14,21,19,16 que identificaram que os pacientes que cresceram o côndilo mais verticalmente foram os que mais rodaram anti-horário. Analisando a rotação ocorrida anualmente encontramos uma média de 0,77o/ano valor próximo
ao encontrado por outros autores11,16,20-22 (Tabela VII), mostrando que a interferência do bionator é diluída como o tempo.
Tabela VII. Mudanças anuais da rotação total mandibular em estudos com implantes metálicos- dados disponíveis
*T= pacientes tratados; NT= não tratados; A=ambos + significa rotação horária/ - significa rotação anti-horária
Já na maxila, a rotação total ocorrida foi horária e em menor intensidade. Um comportamento mais variável da rotação maxilar, podendo ocorrer nos dois sentidos e em menor intensidade que a mandibular, já foi referendado pela literatura10,15 e os achados dessa pesquisa estão de acordo mostrando uma variação de -4,6º a 10,8º. Gasson, Lavergne15 mostram 0,37º/ano de rotação total horária maxilar em 41% de sua amostra e 0,61º/ano de rotação total anti-horária em 59% da amostra. Essa amplitude de variação já foi identificada por Doppel et al.23 que encontraram variação de -6º a 9º. Os resultados do presente estudo também mostram rotação horária maxilar durante e após o tratamento com bionator sendo maior durante, 0,8º/ano, que após,
Autoresreferência Tipo de má
oclusão Pacientes * n Graus/ano
Intervalo em anos Gu, McNamara21 I e II A 20 -0,78º 9 -15,6 Lavergne, Gasson19 várias A 26 -1,07º 7-19 Araújo et al,2 II T 14 -0,17º 9,5-10,5 Araújo et al,2 II NT 11 -2,53º 9-10 Gasson, Lavergne15,22 várias A 22 -0,81º 7-16
Björk, Skieller9 I, II e III NT 21 -1o 6 anos de
observação
Björk, Skieller11 I NT 9 -0,78º 4 -19,7
Lee et al,20 várias A 28 -0,74º 8,5-16,2
Odegaard 16 várias A 25 -0,78º 2,5 anos de
observação
0,23º/ano. A rotação total maxilar anti-horária é a mais comum9,10,15,24e a rotação horária poderia ser reflexo do tratamento com aparelho extra-bucal conforme sugestão de Gasson, Lavergne15 e confirmado por Melsen17 e ainda por Williams, Melsen7 com Ativador. Encontramos ainda rotação horária maxilar após a terapia com bionator e considerando-se que esses pacientes receberam aparelhos fixos e utilizaram, em algum momento, elásticos de classe II podemos supor a influência de toda mecânica de classe II na rotação total horária maxilar já que Melsen17 observou inversão do sentido de rotação total maxilar após tratamento da Classe II. A Tabela VIII mostra que as menores rotações totais da maxila se referem à estudos com amostras compostas também por pacientes tratados evidenciando que a mecanoterapia para classe II na maioria das vezes interfere rodando a maxila no sentido horário. A combinação de rotação anti-horária mandibular e horária maxilar encontrada neste trabalho foi observada em 36% da amostra de Gasson, Lavergne15.
Tabela VIII. Mudanças anuais da rotação total maxilar em estudos com implantes metálicos - dados disponíveis
Autoresreferência
Tipo de má oclusão
Pacientes* n Graus/ano Intervalo em anos Gasson,
Lavergne15,22 várias A 22 -0,21º 7-16 Solow, Iseri24 várias NT 14 -0,38º 8,5-12,5 Björk, Skieller9 I, II e III NT 19 -0,42º 6 anos de observação Björk, Skieller11 I NT 9 -0,41º 10 -19,7
Doppel et al.23 I, II e III A 50 -0,13º 12-16 Presente
estudo II T 13 +0,36º 9,34-16,89
* T = pacientes tratados; NT = não tratados; A = ambos + significa rotação horária / - significa rotação anti-horária
Solow, Iseri24 identificaram 2,5º de rotação intra-matriz da maxila para posterior dos 8 aos 15 anos enquanto nós identificamos também cerca de 2,5º
só que para anterior, provavelmente como remodelação compensatória da rotação total horária ocorrida em função do tratamento10,12,23 . Conforme já foi esclarecido pela literatura9-12,16 uma vez que ocorre a rotação total anti-horária e a rotação matriz é bastante sutil, existe uma remodelação da base mandibular e plano palatino para compensar a rotação ocorrida. Baumrind et al.25 encontraram 1,1º para anterior de rotação maxilar intra-matriz mas o desvio padrão foi muito grande, sendo então muito variável a direção o que está de acordo com nossos resultados. Na maxila ocorreu rotação total e rotação matriz horárias e a remodelação ocorreu com a ENP deslocando-se mais verticalmente que a ENA estando de acordo com o grupo tratado de Baumrind et al.25 sugerindo que o tratamento ortodôntico é capaz de interferir na remodelação maxilar já que em grupos sem tratamentos24,25 ocorre maior deslocamento vertical da ENA que da ENP. O resultado final foi um aumento na rotação da matriz maxilar de apenas 0,5º no nosso trabalho e de 1º no de Solow, Iseri24 mostrando mínima mudança do ângulo do plano palatino conforme outros autores12,15,23 também identificada pela Tabela II.
Os resultados mostram cerca de 4,6º de abertura do ângulo entre a linha dos implantes e a base mandibular. Esta rotação intra-matriz deveu-se a remodelação da região goníaca para superior e o abaixamento da região mentoniana conforme mostra a Tabela V. Durante o período de tratamento a rotação da matriz mandibular também se manteve inalterada (0,04º) e durante o segundo período houve um ligeiro fechamento (-1,21º) também identificado pela diminuição do ângulo SNGoMe e FMA (Tabela II). Como a rotação é afetada pelo tratamento mas não há mudança aparente entende-se que o tratamento é capaz de mudar a posição da mandíbula mas não a sua morfologia16.
Durante todo o período avaliado, inclusive durante o tratamento, houve extensa remodelação na região goníaca para trás e para cima, principalmente no ponto Gônio e GoPost e está de acordo com outros trabalhos11-
14,21,26.
. Björk, Skieller11 também demonstraram que há marcante aposição óssea na parte póstero-inferior da região goníaca em pacientes com rotação total anti- horária mandibular. Observando a Figura 5 nota-se que essa região não apresentou
alteração na direção de crescimento entre os períodos avaliados, talvez por ser menos susceptível ao meio14.
Na região de sínfise houve aposição na parte inferior e reposicionamento do ponto do ponto B para cima e do Pg, Gn e Me para baixo conforme outros trabalhos14,26. No sentido horizontal houve estabilidade dos pontos cefalométricos da região mentoniana estando de acordo com trabalhos de Björk11,13 confirmando a utilização dessa região como referência natural para superposições parciais. O ponto B deslocou cerca de 1mm para trás no trabalho de Baumrind et al.26 e observamos certa estabilidade sugerindo, ao invés de reabsorção na região anterior uma aposição óssea devido, provavelmente, pela mecânica de classe II empregada.
Durante o período de tratamento houve crescimento do côndilo para trás estando de acordo com vários outros trabalhos2-6,8 e após a terapia com bionator o côndilo redirecionou o crescimento para anterior, voltando quase que totalmente à posição condilar ântero-posterior inicial, pois o ponto Co ainda ficou 0,4mm para posterior. Os trabalhos de Björk12,13 e Baumrind et al.26 identificaram que o côndilo cresce para cima e para frente cerca de 6o em relação à borda posterior da mandíbula em pacientes sem tratamento e em 10º para frente em pacientes com rotação total mandibular anti-horária11. Essa informação sugere que o crescimento para trás obtido com o tratamento poderia ter sido estatisticamente significante se houvesse um grupo controle. Parte dos pacientes de nossa amostra foi acompanhada sem tratamento por um ano em um estudo anterior2 e durante esse período exibiram crescimento condilar para anterior. Após o uso do bionator, Faltin et al.4 mostraram estabilidade do redirecionamento condilar em pacientes tratados durante o pico do surto de crescimento. Croft et al.3 também encontraram estabilidade do redirecionamento condilar pós-tratamento com Herbst em pacientes com idade similar a do nosso estudo, no entanto após a fase ativa do tratamento os pacientes usaram contenção ativa (Occlusal Guide, Orthotain) até a fase com aparelho fixo. Nossos resultados não suportam esse achado desses trabalhos3,4 provavelmente por terem sido tratados antes do pico de crescimento, mas estão de acordo com outros trabalhos5,6.
A região condilar é a que mais apresentou mudanças verticais na mandíbula14,26. Dos 10 a 15 anos Buschang, Gandini Jr14 mostraram crescimento do ponto Co para trás e cima em cerca de 1,6mm e 12,6mm e Baumrind et al.26, dos 8,5 aos 15,5 anos, 1,8mm e 17,8mm respectivamente. Depois da terapia com bionator, nossos pacientes cresceram 14,22 mm o ponto Co para cima e 0,71mm para frente. No sentido vertical os valores se aproximam dos de Buschang, Gandini Jr14 e Baumrind et al.26 mas no horizontal não, provavelmente devido ao padrão de crescimento dos nossos pacientes serem mais horizontal e, portanto, ter crescimento condilar mais para anterior. O crescimento condilar total dos 8 aos 16 anos foi de 15,71mm no trabalho de Buschang, Santos-Pinto27 e o nosso 20,52mm. A diferença pode ser devido a nossa amostra ser predominantemente masculina, já que pacientes do gênero masculino apresentam maior crescimento e por mais tempo27. Outra razão é a variabilidade individual que existe sendo mais uma regra que uma exceção, demonstrado pelo grande desvio padrão13,26,27.
O deslocamento posterior do ponto A encontrado por nós foi de quase 0,5 mm provavelmente devido a reabsorção natural na região anterior da maxila24,25 e pela somatória da mecânica de classe II empregada25. A ENA foi 0,59mm para trás e 1,56 para baixo no trabalho de Baumrind et al.25 e nesse estudo foi 1,7mm para frente e 0,41 para baixo. Solow, Iseri24 encontraram cerca de 1 mm para frente e 4,5mm para baixo. Várias razões podem explicar as diferenças encontradas. Devem-se, provavelmente, pela grande variabilidade individual, levando a um desvio padrão grande (maior até que a própria média) principalmente quando o período de avaliação é grande25 e pela determinação do ponto ENA que foi feita de forma diferente entre os autores. Outra razão é que a superposição foi feita na média entre os implantes anteriores e posteriores, compensando a rotação no plano transversal das duas hemi-maxilas, enquanto que Solow, Iseri24 fizeram a superposição nos implantes posteriores, subestimando, portanto, o deslocamento anterior da ENA24,28. No sentido vertical as diferenças devem-se à rotação intra-matriz já que apresentou direção diferente entre nosso estudo e os demais.
Em relação ao ponto ENP encontramos 0,91 mm de deslocamento para baixo e 4,18mm de deslocamento posterior e estão de acordo como os de Solow, Iseri24 que encontraram 1,5mm e 6 mm para baixo e para trás, respectivamente. A ENP sempre cresce para trás independente de ser grupo tratado ou não, e sempre apresenta maior deslocamento que a ENA, pois esse é o mecanismo de crescimento primário da maxila25. Durante o tratamento com bionator, o deslocamento horizontal da ENP foi idêntico ao encontrado pelo grupo tratado de Baumrind et al.25, 1,51mm, e se observarmos todo o período avaliado também houve coincidência nos valores, 4,09mm e 4,18mm, principalmente se considerarmos que nem todos os nossos pacientes foram submetidos a tratamento com aparelho fixo e compararmos com toda a amostra daquele estudo, ou seja, considerarmos os seus casos tratados e não tratados. Deste modo, as interferências do bionator na remodelação esquelética da maxila, principalmente no sentido horizontal, caso tenham ocorrido, foram diluídas no período subseqüente, ao passo que no sentido vertical possivelmente ocorreu maior influência dos tratamentos.
Conclusões:
1- Durante o tratamento com o bionator o crescimento horizontal do côndilo mostrou tendência de ir para posterior, 1,17mm, e após a terapia com o bionator para anterior em 0,8mm.
2- Não parece ter ocorrido influência do bionator na direção da remodelação da região goníaca.
3- Houve rotação total anti-horária da mandíbula e horária maxilar durante todos os períodos avaliados sugerindo maior influência das terapias na maxila que na mandíbula.
4- Ocorreu, no período total de observação, uma completa compensação da rotação total dos maxilares pela rotação intra-matriz acarretando em uma discreta alteração da rotação matriz.
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