Verificação da presença de IAA

(avaliação da distância atlanto-odontóide DAO)

Escaneamento das Radiografias

Para digitalização das radiografias foi utilizado o scanner HPScanjet 4C/T (Hewlett-Packard, Washington, USA), com adaptador de transparência e seu respectivo programa (DeskScan II) para captura de imagem.

Todas as radiografias foram digitalizadas de acordo com as recomendações para utilização do programa RADIOCEF, com resolução fixa de 75 DPI (pontos por polegada), e escala de 1:1 no modo Sharp Black and White Photo;

As imagens foram armazenadas no formato PCX (PC Paintbrush) e após transferidas para o programa RADIOCEF para a realização da avaliação da DAO.

Programa utilizado e criação da análise

Foi utilizado o programa RADIOCEF 4.0 da empresa RADIOMEMORY® (Belo Horizonte – MG, Brasil), o qual foi desenvolvido especialmente para traçados e avaliações radiográficas. O programa oferece recursos para facilitar a visualização das estruturas no momento da marcação dos pontos anatômicos, tais como alteração de brilho e contraste, ampliação ou redução da imagem (zoom), realce de bordas, pseudocoloração e inversão da imagem. O programa disponibiliza a criação de novos traçados e medições individualizadas, por meio da ferramenta chamada Mixcef. Esta ferramenta permite a criação de análises personalizadas a partir de pontos anatômicos e fatores pré- existentes ou ainda a criação de novos pontos e fatores que farão parte

135

da nova análise. Se novos pontos forem criados, o programa solicita que seja dado um nome para o ponto, uma abreviatura e uma definição da localização anatômica. Após a determinação dos pontos a serem utilizados, são construídos novos fatores.

Para o presente estudo, foram criados dois novos pontos anatômicos conforme estão descritos no Quadro 2.

Quadro 2: Pontos utilizados para a avaliação da DAO para verificação da presença da IAA.

Nº Sigla Descrição

1 AntOd Anterior do odontóide: ponto localizado na parede anterior do processo odontóide da vértebra C2

2 AntC1 Arco anterior de C1: ponto localizado na parede interna do arco anterior de C1

A partir dos pontos acima descritos, foi criado um fator (distância linear) para avaliação da DAO indicando ou não a presença de IAA, conforme apresentado no Quadro 3.

Quadro 3: Fator (Distância linear) para a avaliação da DAO e verificação da IAA.

Nº Sigla Descrição

1 AntOd-AntC1 Distância atlanto-odontóide anterior: menor distância entre os pontos AntOd-AntC1

136

Critério de avaliação da DAO e verificação de IAA

Para a avaliação da DAO e verificação da IAA foi adotado o critério estabelecido pelo Comitê de Medicina Esportiva da Academia Americana de Pediatria10, 1984, o qual considera que “se a distância entre o arco anterior do atlas e o processo odontóide (DAO) for maior do que

4,5mm, será considerada a presença da IAA”, devendo ser avaliada pelo

exame radiográfico da coluna cervical nas posições extensão, flexão e

neutra.

Para critério de avaliaçáo e análise estatística foram considerados duas condições:

Condição de Normalidade – quando o indivíduo

apresentou as medidas DAO abaixo de 4,5mm necessariamente nas três incidências radiográficas (extensão, flexão e neutra);

Condição de Alterado – quando o indivíduo apresentou as

medidas DAO igual ou acima de 4,5mm em uma, duas ou nas três incidências radiográficas.

Dessa maneira, era condição de normalidade quando as três medidas estavam abaixo do limite 4,5mm. No entanto, para ser condição de Alterado bastava ter uma das três medidas maior ou igual a 4,5mm.

Outro fator importante a ser considerado neste capítulo, corresponde ao local exato a ser medido. Como pôde ser notado pela anatomia radiográfica, a área analisada corresponde radiograficamente, a uma faixa radiolúcida. Isso às vezes pode levantar dúvidas, pois essa imagem nem sempre se apresentava dessa maneira, ora apresentando imagem cônica ao invés da faixa, podendo levar a interpretações equivocadas. Quando isso acontecia, foram seguidas as instruções do Dr. Zan Mustacchi em encontro pessoal na conferência realizada Jornada de Estudos de Síndrome de Down - Saúde e Direitos93, realizada em 30 de setembro de 2006, em São José dos Campos, e também seguidas as recomendações conforme Pueshel e Scola108, 1987 e Boëchat et al.21,

137

2006, em que deve-se medir sempre o local de menor distância entre o

atlas e o áxis, conforme foi mencionado na Revisão da Literatura. Isso

poderia levar a interpretações incorretas e prejudicar a análise radiográfica.

Figura 25: Exemplo de indivíduos com intervalo DAO com imagem cônica. A avaliação das medidas DAO foi feita por um único examinador, autor deste trabalho, o qual passou por um período inicial de treinamento e adaptação ao método proposto, para evitar análises incorretas. As análises foram feitas por duas vezes em cada incidência radiográfica, num intervalo mínimo de uma semana cada avaliação e então submetida à análise estatística para verificar o erro intra- examinador.

Em todos os indivíduos em que foram encontradas medidas DAO que indicavam a presença de IAA, houve um aconselhamento mais detalhado aos pais e responsáveis quanto à orientação da anormalidade, seus riscos, necessidades e exames complementares. As avaliações, nesses casos, foram cuidadosamente confirmadas com uma terceira avaliação, a qual não foi utilizada para a avaliação estatística, uma vez que essa terceira análise foi feita apenas para os casos com risco de ter ou com IAA, com medidas próximas ou acima de 4,5mm.

138

Análise das medidas pelo programa RADIOCEF

Uma vez no programa, inserimos a radiografia digitalizada a ser analisada. Digitamos os dados do paciente na coluna à direita. Depois, entramos na análise criada para avaliação da DAO. Com o mouse, clicamos nos dois pontos criados e delimitamos então a região que representa a menor distância entre a cortical do bordo interno do arco anterior de C1 e o processo odontóide da vértebra C2. (Figura 26) O programa calcula automaticamente a distância.

Figura 26: Página do Programa Radiocef com a radiografia inserida e os dados do indivíduo com IAA.

139

Depois, entramos na análise criada para a avaliação da DAO. Com o mouse, clicamos nos dois pontos criados e delimitamos então a região que representa menor distância entre a cortical do bordo interno do arco anterior de C1 e a parede anterior do processo odontóide de C2. (Figura 27) O programa calcula automaticamente a distância.

Figura 27: Página do Programa Radiocef com os pontos delimitados num indivíduo com IAA.

140

Esse cálculo pode ser impresso na forma de um relatório, o qual foi fornecido para as instituições correspondentes a cada paciente em forma de laudo, conforme demonstrado anteriormente (Figura 28).

Figura 28: Laudo emitido pelo Programa Radiocef, após a análise da DAO em flexão, em indivíduo do sexo masculino, de 6 anos e 4 meses, com medida DAO de 4,61mm.

141