Apesar da via de parto em casos de PP estar bem estabelecida como cesariana eletiva, nos casos de placenta baixamente inserida ou presença de SMP a via de parto é controversa. (Ohira et al., 2012) Examinaram 49 grávidas com placenta baixamente inserida após 30 semanas de gestação. Tratou-se de uma análise retrospetiva entre abril de 2005 e novembro de 2009. A distância entre o OI do colo do útero e a margem inferior da placenta foi medida semanalmente com ecografia transvaginal até às 37 semanas de gestação. As grávidas foram também agrupadas pela presença ou ausência de SMP e foi realizada uma análise estatística da via de parto. A presença de SMP foi definida como uma área hipoecogénica com fluxo sanguíneo lento, sendo detetado em 7 casos.
Das 49 grávidas, 40 tiveram parto por via vaginal e 9 foram submetidas a cesariana emergente por hemorragia vaginal anteparto. A cesariana emergente ocorreu em 5 das 7 grávidas com SMP (71,4%) e em 4 das 42 grávidas sem SMP (9,5%). A presença de SMP previu um parto por cesariana com 55,6% de sensibilidade e 95,0% de especificidade.
Além disso, todas as 5 grávidas com “migração placentária” lenta (0-2,0mm/semana) associada a SMP tiveram necessidade de realizar cesariana emergente por hemorragia vaginal massiva. Assim, a taxa de cesariana foi de 100% em grávidas com “migração placentária” lenta na presença de SMP e ocorreu em apenas 4 grávidas sem a conjugação destas duas variáveis (9,1%). Assim, a conjugação destes dois fatores prevê um parto por cesariana com 55,6% de sensibilidade e 100% de especificidade.
Foi também estudada a taxa de cesariana em grávidas com uma distância da margem placentária ao OI do colo do útero inferior a 20mm associada a SMP, que foi de 80%, uma vez que ocorreu em 4 de 5 grávidas. Isto prediz uma cesariana com 44,4% de sensibilidade e 97,5% de especificidade.
Assim, o presente estudo conclui que a presença do SMP se relaciona com uma maior probabilidade de cesariana emergente devido a hemorragia vaginal anteparto. Além disso, a presença de SMP torna-se mais importante quando associada a “migração placentária” lenta (0-2,0mm/semana), pois a especificidade de prever uma intervenção emergente foi superior com esta combinação. Dito isto, considerou-se que a análise
destes dois parâmetros é útil para prever complicações obstétricas e a subsequente via de parto.
(Taga et al., 2017) recolheram dados de 18 grávidas com placenta baixamente inserida entre abril de 2012 e dezembro de 2015, tendo esta sido considerada quando a distância da margem inferior da placenta ao OI do colo do útero é de 0-20mm às 36 semanas de gestação, por ecografia transvaginal. A via do parto foi planeada para cada caso de acordo com a preferência da grávida. Os outcomes maternos e fetais foram comparados entre o grupo que optou por parto vaginal (11 casos) e o grupo submetido a cesariana eletiva às 37-38 semanas de gestação (7 casos). Entre os dois grupos, a prevalência de SMP era sobreponível. Três casos no grupo que optou por parto vaginal necessitaram de cesariana de emergência por hemorragia anteparto incontrolável, e nesses casos as grávidas tinham SMP. Assim, conclui-se que uma tentativa de TP por via vaginal pode ser oferecida a todas as mulheres com placenta baixamente inserida, exceto quando acompanhada por SMP. A placenta baixamente inserida associada a SMP foi considerada como uma contraindicação relativa à tentativa de TP.
Nos casos em que ocorre hemorragia indolor anteparto, e o diagnóstico presuntivo é de rotura do SMP, deve seguir-se uma conduta expectante, exceto quando a hemorragia compromete a vida materna ou fetal (Ferguson, 1955).
Deve ser realizada monitorização dos sinais vitais maternos e fetais de modo a averiguar a repercussão e gravidade da hemorragia, para haver uma intervenção o mais precoce possível. Caso haja compromisso materno ou fetal importante, deve ser realizada uma cesariana emergente (Ryo et al., 2019).
Durante o parto, seja por via vaginal ou abdominal, deve manipular-se com extremo cuidado a placenta para evitar a rotura traumática do sinus, a desagregação ou deslocação dos coágulos e a saída de sangue do SMP (Ferguson, 1955). Isto porque, para confirmar o diagnóstico de rotura do SMP, é necessário um exame macroscópico da placenta, imediatamente após a dequitadura (Alba Palacios, n.d.).
Conclusão
O sinus marginal prévio traduz-se ecograficamente como um espaço hipoecogénico com fluxo sanguíneo lento na margem inferior da placenta, podendo obliterar o OI, e pode ser responsável pelo aumento de risco de hemorragia (Ishibashi et al., 2021).
Dos estudos referidos, pode-se concluir que a rotura do SMP é uma entidade obstétrica definida e que, por isso, deve constar no diagnóstico diferencial de hemorragias do terceiro trimestre. O sinal primordial para o diagnóstico é o aparecimento de uma hemorragia vaginal escassa/moderada, que raramente compromete o estado materno ou fetal, e que aparece mais frequentemente durante o TP ou antes deste (Ferguson, 1955). Por norma, não se associa a contratilidade dolorosa ou a hipertonia uterina (Alba Palacios, n.d.). É uma complicação da multiparidade e pode estar associada a partos pré-termo. No seu diagnóstico, apesar da ecografia transvaginal ser um exame importante na deteção de SMP (sensibilidade de 64,3% e especificidade de 92,9%), apresenta certas limitações e por vezes é necessário recorrer ao estudo por RM (Ishibashi et al., 2021). A conduta terapêutica aquando da rotura do sinus marginal prévio deve ser sempre expectante no período anteparto, se não existir compromisso materno ou fetal (Ferguson, 1955). Se a hemorragia for grave, deverá recorrer-se a cesariana de modo a controlá-la e a garantir o bem-estar da mãe e do feto (Ohira et al., 2012).
A via de parto é controversa nas grávidas com SMP. A presença do SMP está associada a cesariana emergente devido a hemorragia vaginal anteparto. Além disso, a placenta baixamente inserida associada a SMP foi considerada como uma contraindicação relativa à tentativa de TP (Taga et al., 2017).
Finalmente, deve estabelecer-se por norma a análise macroscópica cuidadosa da placenta em todos os casos de hemorragia do terceiro trimestre. Só assim será possível classificar com exatidão as causas que a provocam (Ferguson, 1955).
O sinus marginal prévio é pouco considerado e muitas vezes catalogado como placenta previa ou DPPNI no caso de uma hemorragia de terceiro trimestre, devido à maior gravidade destas últimas, o que se traduz no subdiagnóstico desta entidade.
Em todos os estudos analisados detetaram-se diversas limitações, nomeadamente o facto de serem estudos retrospetivos ou de coorte e das amostras analisadas serem reduzidas e pertencentes a casos de uma única instituição. Por isso, estudos futuros com
amostras maiores são fundamentais para clarificar esta entidade e corroborar os resultados até agora obtidos.
Neste sentido poderia ser útil averiguar a incidência de hemorragia provocada por SMP, bem como as características clínicas resultantes, na unidade de Obstetrícia do Hospital Santa Maria, de modo a comprovar a sua prevalência como causa de hemorragia do terceiro trimestre.
Agradecimentos
O presente projeto não poderia ter sido realizado sem o apoio de diversas pessoas, às quais devo a minha gratidão e agradecimento.
Ao Dr. Rui de Carvalho, pelo conhecimento, disponibilidade e motivação, pelo apoio e dedicação constantes neste trabalho.
À Doutora Susana Santo pelo apoio dado a este projeto, pela sua experiência e profissionalismo.
Aos meus pais, pelo exemplo, incentivo e por me terem assegurado o privilégio que é estudar.
Aos meus amigos, pela força e encorajamento que me deram ao longo desta fase, e pelas memórias felizes que viveram comigo.
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