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4. VIAS DE ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS ANALGÉSICOS
4.1. VIA ORAL (VO)
Vantagens:
• Indolor;
• Cómoda para o doente;
• Económica, visto que não é necessário utilizar qualquer aparelho ou dispositivo para ser administrado.
Inconvenientes:
• Efeito da primeira etapa hepática;
• Variabilidade na biodisponibilidade do medicamento;
• Prolongamento do período de latência por diminuição da absorção do medicamento em estados de atraso no esvaziamento gástrico ou diminuição do peristaltismo;
• Não utilizar esta via se houver diminuição do nível de consciência ou não se puder assegurar a integri-dade dos reflexos protetores faríngeos.
• Não utilizar esta via com fármacos de formulação prolongada ou retardada.
4.2. VIA SUBLINGUAL (SL)
Vantagens:
• Evita efeito de primeira passagem;
• Rapidez de ação, visto que as veias sublinguais conduzem à veia cava superior e o medicamento dis-tribui-se rapidamente pela corrente sanguínea;
• Grande desenvolvimento nos últimos anos para o tratamento da dor irruptiva.
Inconvenientes:
• Requer a integridade dos reflexos laríngeos;
• Biodisponibilidade variável.
4.3. VIA TRANSMUCOSA ORAL (TMO)
A via transmucosa, desenvolvida há mais de uma década, é particularmente importante no tratamento do doente que apresenta episódios de dor incidental ou irruptiva. O fentanilo (CFOT), devido à sua elevada lipossolubilidade, passa através da mucosa oral rapidamente.
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Vantagens:
• A absorção por esta via salta a primeira etapa do metabolismo hepático;
• Biodisponibilidade maior em comparação com a administração oral do medicamento;
• O seu rápido início de ação e a curta duração do seu efeito associado com a grande distribuição nos tecidos convertem-no no medicamento de eleição para a gestão da dor incidental ou irruptiva;
• Pode ser benéfico para a população pediátrica graças à facilidade de administração.
Inconvenientes:
• É necessário esfregar o aplicador na mucosa oral e não engolir a saliva que a sua sucção gera. Caso tal ocorra, grande parte da ação dever-se-á à sua absorção digestiva além da mucosa, pelo que a sua ação pode apresentar picos que variam de um doente para o outro e a ação pode ser alterada.
4.4. VIA RETAL (VR)
Vantagens:
• A absorção não é afetada pela diminuição da motilidade intestinal;
• Pode ser administrado em doentes com diminuição do nível de consciência;
• É útil no tratamento da dor em crianças;
• Não se apresentam efeitos adversos gastrointestinais.
Inconvenientes:
• Grande variabilidade de absorção nos diferentes doentes;
• Atraso no aparecimento da analgesia e, por vezes, não se alcança uma analgesia suficiente;
• Pouca aceitação cultural;
• Contraindicada em caso de doença anorretal, fístulas ou abcessos perineais e diarreia.
4.5. VIA NASAL (VN)
É uma via de administração transmucosa mas nasal. Os medicamentos podem ser ad-ministrados com spray nasal, gotas nasais, esfregaços saturados com o medicamento ou com nebulizador. O fentanilo, meperidina, diamorfina e butorfanol são utilizados por via intranasal, mas não são comercializados em Portugal.
Vantagens:
• Rápida instalação do efeito, o medicamento alcança as veias capilares submucosas e passa rapida-mente à circulação sistémica;
• É uma técnica não invasiva com boa aceitação pelo doente;
• Evita a primeira etapa hepática;
• Pode utilizar-se em doente com diminuição do estado de consciência;
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• A integridade dos reflexos faríngeos não é imprescindível.
Inconvenientes:
• A absorção pode ser afetada pela variabilidade da vascularização da mucosa nasal, a sua perfusão sanguínea e as condições patológicas intranasais existentes;
• O medicamento deve ser quer hidrossolúvel, quer lipossolúvel para passar através do muco e alca-nçar a mucosa nasal, daí que a absorção de medicamentos por via nasal seja complexa.
4.6. VIA TRANSDÉRMICA (TD)
A maioria dos sistemas de transporte consiste em películas com uma superfície definida que liberta o medicamento através da derme intacta a uma velocidade previamente estabelecida. São conhecidos como sistemas TTS, pelo acrónimo inglês Transdermal Therapeutic System, e como STT, acrónimo em Portugal de Sistema Terapêutico Transdérmico. O fentanilo e a buprenorfina são os medicamentos opioides comerciali-zados para esta via.
Vantagens:
• Evita a primeira passagem pela via hepática, oferecendo uma maior biodisponibilidade;
• Não dependem de uma função gastrointestinal adequada e podem ser utilizados em doentes com pausa alimentar;
• Não requerem o uso de equipamento especial;
• Permitem a redução da frequência de administração;
• Níveis plasmáticos mais estáveis.
Inconvenientes:
• A absorção de medicamentos pode variar consoante diferentes fatores como o uso de veículos diferentes no que concerne a matriz, a integridade da derme, a extensão de qualquer inflamação da derme, a idade, as diferenças raciais e a permeabilidade nas diversas partes do corpo;
• Período de latência prolongado (entre 12 a 16 horas) até alcançar concentrações plasmáticas anal-gésicas;
• Demora a eliminar-se após a remoção do adesivo, pelo que pode causar o prolonga-mento do efeito e o risco de sobredosagem;
• A hipertermia e o calor aumentam a absorção do medicamento;
• Risco de reações alérgicas locais;
Devido ao facto de muitos princípios ativos não poderem ser absorvidos pela derme a uma velocidade suficientemente elevada para alcançar concentrações terapêuticas, estudou-se uma série de sistemas para diminuir a resistência à penetração proporcionada pelo estrato córneo da derme, como a utilização de
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fármacos, o uso de promotores da absorção e o uso da iontoforese.
A iontoforese é uma técnica de administração transdérmica de medicamentos ionizantes, através da qual as moléculas carregadas eletricamente são deslocadas através da derme por um campo elétrico externo.
Utiliza a energia contínua ou galvânica para transportar iões através dos tecidos até 1 cm de profundidade.
Aplica-se uma corrente elétrica produzida por um gerador sobre uns adesivos dérmicos, com o medicamento correspondente previamente carregado. A terapia dura cerca de 20 minutos por dia, podendo estender-se por 20 sessões.
Há vários medicamentos analgésicos suscetíveis de ser administrados por iontoforese. Há vários anos que são utilizados anestésicos locais como a lidocaína, anti-inflamatórios não esteroides como o diclofenac, aceclofenac, indometacina, salicilato de lisina, esteroides como a dexametasona e a metilprednisolona e medicamentos para o tratamento da dor neuropática como a guanetidina e a clonidina. Foi desenvolvido recentemente um sistema para a administração de fentanilo por via transdérmica que utiliza a iontoforese através de um dispositivo de utilização única e facilmente administrável.
4.7. VIA SUBCUTÂNEA (SC)
Alguns analgésicos podem ser infundidos/ administrados por via subcutânea são o cetorolac, tramadol, meperidina, morfina, fentanilo e metadona. É uma via mais comu-mente utilizada para o controlo da dor em contexto de cuidados paliativos quando as outras vias de administração não são eficazes e viáveis.
Vantagens:
• É uma via cómoda e pouco dolorosa para o doente;
• Fácil utilização, tanto na colocação do cateter como na manutenção do mesmo pelos familiares e prestadores de cuidados;
• Apresenta efeitos secundários e complicações mínimos;
• Não implica hospitalização;
• Favorece o cuidado do doente no seu domicílio seguindo a proposta da OMS;
• Melhora a autonomia e qualidade de vida do doente;
• Permite um bom controlo sintomático na maioria dos casos;
• A incidência do desenvolvimento de tolerância e intoxicação aguda por opiaceos é baixa;
• Apresenta a possibilidade de administrar diferentes medicamentos;
• Permite administração em bolos e em infusão contínua através de infusores com ritmos de infusão preestabelecidos;
• Permite a hidratação do doente (Hipodermóclise: administração subcutânea de vo-lumes elevados de líquidos, entre 500 e 1500 ml por dia.
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Inconvenientes:
• É contraindicada no caso de edema generalizado, choque periférico, estados de hipoperfusão ou va-soconstrição periférica, coagulopatias e infeções repetidas no local de inserção da agulha;
• O volume máximo permitido da infusão em bolo corresponde a 2 ml/h;
• As complicações que a via subcutânea costuma apresentar são de tipo local: eritema, endurecimento ou infeção local. Outra complicação possível é a saída acidental da agulha.
4.8. VIA INTRAMUSCULAR (IM)
Vantagens:
• Esta via costuma ser utilizada para a administração de substâncias que seriam irritantes por via oral;
• Pode revelar-se útil em alguns contextos clínicos em que não seja possível uma via intravenosa rapid-amente.
Inconvenientes:
• Devido à variabilidade de perfusão do tecido muscular, a absorção é errática e pouco previsível;
• Contraindicada para doentes anti coagulados.
• Em contexto de tratamento cronico da dor, não é uma via aconselhada.
4.9. VIA INTRAVENOSA (IV)
Vantagens:
• Início de ação rápido;
• Evita o efeito de primeira passagem hepática..
Inconvenientes:
• Rápida eliminação do medicamento, a duração da analgesia é relativamente curta, pelo que será necessária a administração de bolos repetidos ou a colocação de siste-mas de infusão contínua para manter as concentrações terapêuticas;
• A canalização de uma via intravenosa é um procedimento doloroso;
• Maior probabilidade de efeitos adversos ao utilizar esta via.
4.10. VIA EPIDURAL E VIA INTRADURAL, RAQUIDIANA, SUBARACNÓIDEA OU INTRATECAL
A administração de fármacos por via espinal envolve a administração de morfina, bupivacaina, baclofeno perto de recetores ou locais de acção espinal, para modular a informação nocicetiva, a este nível,
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proporcionando uma analgesia mais selectiva e eficaz, com doses menores e menos efeitos adversos, do que administrados por outras vias. As suas vantagens e os seus inconvenientes encontram-se na secção sobre técnicas intervencionistas.