Visões da Segurança do Paciente

O contexto institucional no qual o PNSP surgiu já apresentava uma série de atividades relacionadas com qualidade do cuidado e segurança do paciente. Algumas atividades eram iniciativas das autoridades sanitárias nacionais (políticas e programas), outras de setores acadêmicos ou do mercado. Mesmo as políticas e programas nacionais apresentavam-se de forma fragmentada. As iniciativas relacionadas à segurança do paciente de maior destaque eram o Programa de Controle de Infecção Hospitalar e a Rede Sentinela, ambas da Anvisa, e o Proqualis, da Fiocruz, o que conferiu a esses órgãos capacidade de influência. O Ministério da Saúde, propriamente dito, não apresentava nenhum programa de destaque na área de segurança do paciente.

possível que ocorra dano. Agora existe, uma parte desses danos são preveníeis e são desnecessários, você tem uma boa segurança do paciente se esses danos desnecessários ou que não precisam acontecer, eles não aconteçam, seria isso a segurança do paciente.

(CIPNSP, 04)

Alguns reforçaram que segurança do paciente é em essência uma discussão organizacional.

Para que o cuidado de saúde seja seguro se fazem necessários o estímulo e o apoio da organização como um todo. A liderança deve sinalizar a segurança como atributo do cuidado e promover os meios para que ela seja priorizada desde o momento de planejamento de um serviço até as práticas cotidianas junto ao paciente.

... é o desenvolvimento sustentado, permanente, sistemático, das chamadas práticas seguras. Quer dizer práticas seguras essas que na verdade acontecem no dia-a-dia, são fruto de determinados amadurecimentos da própria organização, são fruto de uma preocupação bastante sistemática com a segurança, ... Então, na verdade, assim, pensar numa organização segura, é uma organização que está o tempo todo trabalhando com a ideia de que existem práticas que são capazes de reduzir, de reduzir riscos, práticas que são capazes de ter a flexibilidade, adaptabilidade suficiente para acertar, e, na emergência de algo não previsto, poder se adaptar e poder enfrentar esse tipo de coisa, e muito isso alicerçado na ideia de uma cultura de segurança, alicerçado numa liderança, também numa compreensão de que os trabalhadores e os profissionais de saúde são capazes de produzir também segurança, né? (CIPNSP, 02)

... ela diz muito mais de uma abordagem, porque ela permeia horizontalmente todo tipo de serviço, todo tipo de abordagem que se tenha com o paciente. Então, idealmente, ela deveria ser, sim, vamos dizer genericamente, um modus operandi, assim, seria o jeito de operar nos serviços de saúde, a que deveria estar à luz de tudo o que promove segurança do paciente.

(CIPNSP, 07)

Para alguns entrevistados, segurança do paciente é a base da qualidade do cuidado de saúde. A qualidade é algo que vem depois que se consegue garantir a segurança dos procedimentos relacionados ao paciente. Evitar danos desnecessários aos pacientes para ser visto como uma obrigação de todos os serviços de saúde.

... segurança, em algumas correntes, ela é tida como uma dimensão da qualidade, eu

compreendo que a qualidade é a satisfação e aí tem um componente da satisfação no sentido mais amplo, mas no sentido técnico de que eu vou vigiar a minha prática, eu vou vigiar as minhas estruturas, eu vou vigiar os processos de trabalho para ter resultados que sejam benéficos e não maléficos pra os usuários de serviços de saúde, então essa minha prática, ela não é uma prática de qualidade num primeiro momento, ela é uma prática de segurança, e ela contribui pra que todo o sistema de qualidade ele se dê de fato. Então, não quero entrar na questão do que que é maior ou o que que é menor, mas de fato, para mim, segurança é a imagem objetivo do sistema de saúde. (CIPNSP, 05)

Internamente é sempre, quando chegando da área da qualidade a gente entendia que ela era somente um dos componentes da qualidade, de todos os outros componentes, de efetividade, cuidado centrado no paciente, mas hoje eu vejo que a gente precisa, é um foco muito grande da qualidade, não que as outras questões não sejam importantes, ... então hoje é inevitável pensar que segurança é proteção daqueles que estão sob os nossos cuidados, então ter um cuidado seguro é de alguma forma proteger e promover uma assistência adequada àquele que procura os serviços de saúde, isso em termos práticos, além de concepção, em termos práticos. (CIPNSP, 08)

A noção de que a segurança deve vir em primeiro lugar quando comparada com as demais dimensões da qualidade pode estar relacionada à maior clareza da relação de causalidade e ao imediatismo entre ação e consequência (dano) que caracteriza os problemas de segurança do paciente (BROWN et al., 2008).

Considerando a necessidade de reduzir os riscos com base em uma abordagem sistêmica para melhoraria da segurança, segundo os dados analisados, duas grandes mudanças devem ocorrer nos serviços de saúde. A primeira de caráter estrutural/funcional é representada pela instituição e aprimoramento de práticas para o gerenciamento do risco. A segunda, de caráter cultural, é simbolizada pela construção e fortalecimento de uma cultura de segurança.

O fato dele [o Programa] incentivar a necessidade de você ter que trabalhar a cultura [de segurança], mas não só trabalhar, mas medir, estimular que as pessoas meçam cultura para poder conhecer direito a sua realidade é um ponto extremamente positivo. (CIPNSP, 01)

Na Rede Sentinela, temos AME, temos algumas clínicas especializadas também, e trabalhando sempre com a visão da organização dos serviços em torno da vigilância de

riscos, da gestão de riscos contribuindo aí para segurança do paciente. (CIPNSP, 05)

Em um processo efetivo de mudança, a mudança estrutural/funcional e a mudança cultural ocorrem de maneira interativa. Por exemplo, o estabelecimento de um sistema de notificação de incidentes (mudança funcional) provavelmente será bem-sucedido em um contexto previamente preparado para abordar erros de uma maneira não-punitiva e como uma oportunidade de aprendizado (mudança cultural). Ao longo do tempo, o sistema de notificação de incidentes pode ampliar a percepção dos profissionais de saúde sobre os riscos aos quais os pacientes estão expostos (mudança cultural). Entretanto, se o trabalho técnico (funcional) e o trabalho adaptativo (sociocultural) não receberem a devida atenção, o esforço para mudança pode não atingir o status desejado (BOSK et al., 2009). Um esforço de melhoria que foca apenas na mudança estrutural/funcional está fadado ao fracasso como ocorre com diversas intervenções para segurança do paciente (SINGER; VOGUS, 2013).

Apesar de ambos componentes serem parte da mudança desejada, percebe-se que o peso conferido a um ou a outro no planejamento das ações caracteriza visões distintas sobre a forma de melhorar a segurança. A Anvisa parece investir mais na mudança estrutural dos serviços como forma de melhorar a segurança e, dessa forma, suas ações tendem a adquirir um caráter mais burocrático.

Quer dizer, porque é isso, o Programa ficou muito contaminado daquilo que a Anvisa fazia antes, que era uma coisa que fazia muito bem, que era controle de produtos depois da sua comercialização, você conhece a hemovigilância, a farmacovigilância e a tecnovigilância, só que quando você vai lidar com uma coisa que não é produto é processo, cultura organizacional e comunicação no meio da equipe, como é que você, é outra estratégia, é outra, né? (CIPNSP, 02)

Porque se a gente mesmo [o CIPNSP] diz que segurança do paciente é cultura, se a gente tem que implantar é a cultura de segurança do paciente, como é que eu vou em 120 dias [prazo para cumprir a RDC] mudar a cultura de, sei lá, seis mil hospitais no país todo?

(CIPNSP, 06)

6.1.4 Percepções do nível atual de segurança do paciente nos serviços

O tamanho da resposta a ser dada pelo PNSP para os problemas de segurança do paciente está

relacionado à percepção dos membros do Comitê de Implementação com relação ao nível de segurança nos serviços de saúde do país.

Todos os entrevistados concordaram que atualmente a segurança do paciente recebe pouca atenção nos serviços de saúde do país, sendo uma questão que está em prática nos poucos hospitais acreditados, devido à existência de padrões de segurança que os hospitais devem estar em conformidade, ou em serviços que fazem parte da Rede Sentinela.

Alguns participantes relataram que características do setor hospitalar brasileiro podem explicar a pouca atenção, como a baixa capacidade de gestão, diretores despreparados e que alternam com bastante frequência.

A baixa capacidade de gestão dos serviços se expressa também na pouca preocupação com os resultados prestados, conforme argumentado por alguns entrevistados. A preocupação incipiente com os resultados em geral se reflete na preocupação reduzida com os resultados referentes à segurança do paciente.

É, como ainda não é fácil você discutir com os gestores e técnicos em geral dos serviços de saúde que talvez eles façam coisas com menos qualidade do que poderiam, eu acho que a coisa é ainda mais grave quando você discute a questão sobre o ponto de vista de segurança, quer dizer, quem faz errado são os outros, quem submete as pessoas a risco são os outros, e quem erra são os outros. Em alguns poucos serviços, que são os que mais estão trabalhando com isso, já se percebe que não é só o acaso que leva aos erros, mas são raros esses. (CIPNSP, 03)

Questões relacionadas ao acesso foram apontadas por muitos entrevistados como competindo por atenção e recurso com a segurança do paciente. No dia a dia dos serviços, outras dimensões da qualidade também disputam a atenção dos profissionais.

... ao mesmo tempo a gente precisa sair de uma certa coisa um pouco, não é, ingênua, mas, assim, segurança do paciente também não é a única preocupação, mesmo nas melhores organizações, mesmo naquelas de excelência, não, você não lida só com a segurança do paciente. Ao mesmo tempo o trabalhador ou o gestor, quem quer que seja, ele está olhando para segurança do paciente, mas ele está olhando para eficiência, ele está olhando de