VOO ASIANA AIRLINES 214

No dia seis de julho de dois mil e treze, um Boeing 777-200 ER, matrícula HL7742, operando como Asiana Airlines voo 214, estava em aproximação para a pista 28L, quando

atingiu o paredão de contenção no Aeroporto Internacional de São Francisco naCalifornia. Três dos duzentos e noventa e um passageiros foram feridos fatalmente, quarenta passageiros, oito, dos doze comissários, e um dos quatro tripulantes de cabine, receberam ferimentos graves. Os outros duzentos e quarenta e oito passageiros, quatro comissários e três tripulantes de cabine, receberam ferimentos leves ou nenhum ferimento. O avião foi destruido pelas forças de impacto e fogo. O voo 214 era regular de linha internacional de passageiros do Aeroporto Internacional de Icheon, Seul – Coréia, operando sob as provisões de quatorze códigos dos regulamentos federais, parte 129. Condições meteorológicas visuais prevaleciam, e um plano de voo por instrumento foi preenchido.

O voo foi vetorado para uma aproximação visual na pista 28L e interceptou o curso de aproximação final cerca de quatorze milhas náuticas da cabeceira, ligeiramente acima do ângulo de três graus da trajetória de planeio. Isso colocou a tripulação direto para uma aproximação visual, entretanto, após a tripulação ter aceitado a instrução do tráfego aéreo para manter velocidade de cento e oitenta nós a cinco milhas náuticas da pista, a tripulação perdeu o gerenciamento da descida do avião, que resultou o avião estar bem alto em relação aos desejados três graus de trajetória de planeio ao atingir o ponto de cinco milhas náuticas. A dificuldade da tripulação gerenciar a descida do avião continuou como continuou a aproximação. Para tentar aumentar a razão de descida doaviao e capturar a trajetória desejada, o piloto que estava voando (PF), selecionou o modo do piloto automático (baixar) que instantâneamente resultou ao sistema de voo automático iniciar uma subida, porque o avião estava abaixo da altitude selecionada. O piloto que estava voando (PF) desconectou o piloto automático e moveu as alavancas do acelerador para ponto morto (idle), que causou ao modo do acelerador automático entrar em espera, um modo que o acelerador automático não controla a velocidade. O piloto que estava voando (PF) então baixou o ângulo do avião e aumentou a razão de descida. Nem o piloto que estava voando (PF), o piloto que estava monitorando (PM), nem o observador notaram a mudança no modo do acelerador automático em espera.

Assim que o avião atingiu quinhentos pés acima da elevação do aeroporto, ponto no qual os procedimentos da Asiana ditavam que a aproximação deveria estar estabilizada, o indicador de trajetória de planeio de precisão teria mostrado a tripulação que o avião estava ligeiramente acima da trajetória desejada. Assim como a velocidade que tinha decrescido rapidamente, tinha justamente alcançado a velocidade apropriada de aproximação de cento e trinta e sete nós. Entretanto, as alavancas do acelerador continuavam em ponto morto (idle). E a razão de descida estava aproximadamente hum mil e duzentos pés por minuto, bem acima

da razão de setecentos pés por minuto necessária para manter a trajetória desejada. Essas eram as duas indicações que a aproximação não estava estabilizada. Baseado nas duas indicações, a tripulação deveria ter determinado que a aproximação estava desestabilizada e ter iniciado uma aproximação perdida. Mas eles não fizeram. Como a aproximação continuou, se tornou mais desestabilizada, o avião desceu abaixo da trajetória desejada e a decrescente tendência na velocidade continuou e a aproximadamente duzentos pés, a tripulação ficou alerta a baixa velocidade e a condição de baixo planeio e não iniciaram a aproximação perdida. Enquanto o avião estava abaixo de cem pés, ponto no qual o avião não teria capacidade de performance para completar uma aproximação perdida, o insuficiente monitoramento da tripulação nas indicações de baixa velocidade durante a aproximação, resultaram da expectativa, carga de trabalho aumentada, fadiga e confiança na automação.

Quando o trem principal e a fuselagem bateram no paredão de contenção, a cauda da aeronave quebrou na altura da parte trazeira do anteparo de pressurização. O avião deslizou sobre a pista, levantou parcialmente ao ar, girou cerca de trezentos e trinta graus e impactou o solo pela última vez. As forças de impacto, que excederam os limites de certificação, resultaram na inflação de duas rampas de evacuação na cabine, machucando e temporariamente incapacitando dois comissários. Seis ocupantes foram ejetados do avião durante a sequência de impacto: duas das três fatalidades e quatro comissários seriamente machucados. Os quatro comissários que usavam suas contenções, foram ejetados devido a destruição das galleys (cozinhas) onde estavam sentados. Os dois passageiros ejetados (um que mais tarde foi atropelado pelo caminhão dos bombeiros) não estavam usando seus cintos de segurança e poderiam ter permanecido na cabine e sobrevivido se estivessem usando.

Após a parada do avião, o fogo iniciou com o motor que se separou do lado direito, que veio a parar ao restante da fuselagem do mesmo lado. Quando um dos comissários ficou protegido do fogo, iniciou uma evacuação, e noventa e oito por cento dos passageiros se salvaram através da própria evacuação. Assim que o fogo se espalhou pela fuselagem, bombeiros entraram no avião e desprenderam cinco passageiros (um morreu depois) que estava machucado e impossibilitado de evacuar a aeronave. No total, noventa e nove por cento dos ocupantes do avião sobreviveram.

Recomendações de segurança discutidas e relacionadas nesse reporte foram:

• Aderência dos pilotos da Asiana aos procedimentos operacionais no referente a “call outs” (verbalização de qualquer mudança nos modos do piloto automático).

• Reduzir a complexidade e aprimorar o treinamento no sistema automático de voo da aeronave.

• Oportunidade na Asiana de novos instrutores supervisionar pilotos em treinamento nos serviços operacionais, durante o treinamento do instrutor. • Orientação aos pilotos da Asiana no uso dos diretores automáticos (flight

directors) de voo durante as aproximações visuais.

• Mais voos manuais para os pilotos da Asiana. • O âmbito do contexto sobre alertas de baixa energia.

• Pesquisa que examine danos potênciais de significantes forças laterais na queda de aviões e o mecânismo que produzam lesões na espinha (caixa toráxica).

• Avaliação do adequamento da inércia das rampas/botes de evacuação quanto ao teste de capacidade de carga.

• Salvamento à aeronave e treinamento aos oficiais em comando (responsáveis) de prestar socorro em um acidente aeronáutico (bombeiros).

• Orientação de quando e como romper a fuselagem de uma aeronave em chamas com o equipamento (bombeiros).

• Integrar o suprimento de ônibus medico na preparação e treinamento ao pessoal do aeroporto.

• Orientações e protocolos para garantir a segurança de passageiros e tripulantes quanto ao risco de ser atingido ou atropelado por um veículo durante as operações de resgate.

• Requerimento as brigadas de resgate e combate a incêndios. • Melhorias nas comunicações de emergência do aeroporto.

• Incrementar a fiscalização do FAA no manual de procedimentos de emergência do aeroporto.

O Comitê Nacional de Segurança no Transporte (NTSB) determinou que a causa provável desse acidente foi a perda do gerenciamento da tripulação na descida do avião durante a aproximação visual, o piloto desativou sem propósito o controle automático de velocidade. O inadequado monitoramento da velocidade pela tripulação, e a demora na execução de uma arremetida depois que foram alertados que o avião estava abaixo de uma rampa e velocidade aceitáveis.

Contribuirampara o acidente: (1) as complexidades do acelerador automático e o diretor de voo do piloto automático que foram inadequadamente descritos na documentação da Boeing e treinamento dos pilotos por parte da empresa Asiana, que aumentaram a chance do modo de erro; (2) a fonia não padrão da tripulação e coordenação com respeito ao uso do acelerador automático e sistemas diretores automáticos de voo; (3) o inadequado treinamento do piloto que estava voando (PF) no planejamento e execução da aproximação visual; (4) inadequada supervisão do piloto instrutor ao piloto que estava voando (PF); e (5) fadiga da tripulação degradando suas performances (NTSB, 2014, tradução nossa).