Zonas de Intermedicalidade na Atenção à Saúde Indígena

Os povos indígenas no Brasil apresentam um complexo e dinâmico quadro de saúde, diretamente relacionado a processos históricos de mudanças sociais, econômicas e ambientais atreladas à expansão e à consolidação de frentes demográficas e econômicas da sociedade nacional nas diversas regiões do país. Ao longo dos séculos, tais frentes exerceram importante influência sobre os determinantes dos perfis da saúde indígena, quer seja por meio da introdução de novos patógenos, ocasionando graves epidemias; usurpação de territórios, dificultando ou inviabilizando a subsistência; e/ou a perseguição e morte de indivíduos e mesmo comunidades inteiras. No presente, emergem outros desafios à saúde dos povos indígenas, que incluem doenças crônicas não-transmissíveis, contaminação ambiental e dificuldades de sustentabilidade alimentar, para citar uns poucos exemplos (SANTOS; COIMBRA JR., 2003, p. 13).

Figura 45. Lixo de pilhas no chão da Aldeia Vila Nova II

Figura 46. Queima de lixo na aldeia Nova Esperança

A admissão dessa situação levou, nas duas últimas décadas, a buscar reverter o quadro de descaso com relação à saúde das populações indígenas no Brasil. Um marco para isso foi a Constituição de 1988, que reconheceu as especificidades étnicas e culturais dos povos indígenas, seus direitos territoriais e de acesso – respeitando essas especificidades – a bens como saúde e educação.

Debates específicos sobre a saúde indígena foram realizados na I Conferência Nacional de Proteção à Saúde do Índio, em 1986, e na II Conferência Nacional de Saúde para os Povos Indígenas, em 1993 – por recomendação das VIII e IX Conferências Nacionais de Saúde. De acordo com Langdon (2007), da Conferência de 1986 saíram os princípios da Política de Saúde Indígena presentes em toda a legislação subseqüente: o respeito às especificidades culturais, aos especialistas da medicina indígena e às práticas da medicina tradicional; e a importância da participação das comunidades na programação, gestão, atualização e avaliação dos serviços de saúde.

Esses princípios

orientaram várias tentativas na política de saúde indígena desde 1991: a criação das Casas de Atenção à Saúde Indígena (CASAI), a disputa de competências entre Fundação Nacional do Índio (FUNAI) e Fundação Nacional de Saúde (FUNASA) e, finalmente, a criação dos Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEI) em 1999. Com os DSEI, a expressão “atenção diferenciada” começou a se destacar (LANGDON, 2007, p. 111, grifo nosso).

A atual Política Nacional de Atenção à Saúde dos povos indígenas, regulamentada pela Portaria do Ministério da Saúde nº 254, de 31 de janeiro de 2002, apresenta-se em

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consonância com as determinações da Constituição Federal e da Lei Orgânica da Saúde40. Foi consolidada através da Medida Provisória n.º 1.911-8, de 29 de julho de 1999, que trata da organização da Presidência da República e dos Ministérios, onde foi incluída a transferência de recursos humanos e outros bens destinados às atividades de assistência à saúde da Funai para a Funasa; do Decreto n.º 3.156, de 27 de agosto de 1999, que dispõe sobre as condições de assistência à saúde dos povos indígenas; e da Lei nº 9.836/99, de 23 de setembro de 1999, que estabeleceu o Subsistema de Atenção à Saúde Indígena no âmbito do SUS (FUNASA, 2008).

Para a oferta de uma “atenção diferenciada”, essa política prevê a implantação de uma rede territorial de serviços adaptada às peculiaridades socioculturais e geográficas dos povos indígenas, integrada e hierarquizada (de complexidade crescente), na qual cada instância de atenção deverá agregar saberes tradicionais indígenas como restrições/prescrições alimentares, acompanhamento por parentes e/ou intérprete, visita de terapeutas tradicionais, instalação de redes, entre outros. A territorialidade da rede de serviços está definida em termos do estabelecimento de Distritos Especiais de Saúde Indígena (DSEIs), que acompanham a lógica de distribuição dos territórios indígenas. Dos DSEI emanam as orientações e tomadas de decisões para a prestação de serviços locais – atenção básica em saúde – e para os encaminhamentos a outros serviços – atenção em saúde de complexidade crescente41 – quando não houver resolutividade no nível local.

A explanação de como vem sendo processada a atenção à saúde Mawe nos auxilia a compreender como essa rede é concretizada. O DSEI responsável pela atenção à saúde dos Satere Mawe tem sede em Parintins e abrange os municípios amazonenses de Parintins, Barreirinha, Maués e Nhamundá. A CASAI de Maués é o ponto de referência do DISEI de Parintins para receber os indígenas provenientes da Área do Marau. Ela é, assim, uma instância de transição para encaminhamento dos níveis de atenção básica em saúde para os níveis mais complexos.

A prestação de serviços nos níveis de atenção básica dá-se através dos pólos-base, que cobrem um conjunto de aldeias: o do Baixo Marau, com sede na aldeia Nova Esperança; o do Médio Marau, na aldeia Vila Nova II; o do Alto Marau, em Nova Aldeia; e o do

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Lei 8.080, de 19/9/91990, que dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências (BRASIL, s.d.).

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São exemplos de atenção em saúde de complexidade crescente: os serviços que oferecem médicos especialistas ou equipamentos de eletrocardiografia, por exemplo; hospitais de pequeno porte com baixa complexidade e resolução (algumas clínicas básicas e equipamentos de terapia e diagnóstico); hospitais de médio porte com média de complexidade e resolução (clínicas básicas mais algumas especializadas; diagnóstico e terapia mais complexos); hospitais gerais/especializados de grande porte em alta complexidade e resolutividade.

Urupadi, em Santa Maria. Os pólos-base estão estruturados como Unidades Básicas de Saúde e devem contar com a atuação de equipes multidisciplinares de saúde indígena (EMSI), compostas principalmente por médicos, enfermeiros, dentistas e auxiliares de enfermagem. Durante nossa estada no Marau não tivemos a oportunidade de encontrar com médicos e dentistas das EMSI. Além de prestar assistência à saúde, essa equipe é responsável pela capacitação e supervisão dos agentes indígenas de saúde (AIS), constituindo-se na primeira referência para os mesmos (o Anexo L apresenta a relação dos pólos-base da área Indígena do Marau, dos nomes dos AIS atuantes em cada Pólo e das comunidades de abrangência dos mesmos, bem como dos nomes de agentes indígenas de saneamento – AISAN – e motoristas fluviais que também integram as equipes).

Uma vez encaminhados para a CASAI de Maués, os Satere Mawe do Marau, mediante iniciativa dos funcionários dessa CASAI, são atendidos no Centro de Saúde e/ou hospital local (de baixa e média resolutividade, respectivamente) e, conforme as avaliações dos médicos que os atendem nesses serviços, podem ser solicitados novos encaminhamentos para o município de Parintins ou para Manaus – esta com uma rede de atenção à saúde menos precária que a de Parintins e a deste município menos precária que a de Maués.

Nesse processo os Satere Mawe vão enfrentar todas as dificuldades que vêm caracterizando a assistência pública e a efetivação do SUS no Brasil. A assistência em saúde mental não foge a essa regra. O Estado do Amazonas, por exemplo, é o 23o no ranking de leitos psiquiátricos do SUS (o Pará, 24o, é o que tem menor número de leitos por mil habitantes). Possui um total de 55 leitos para uma população de 3.341.096 habitantes (BRASIL, 2010), disponibilizados na capital, Manaus, no Centro Psiquiátrico Eduardo Ribeiro (CPER), o qual pertence à rede pública estadual e se constitui na única instituição para internamento desse gênero no Estado. Este fato, ao lado da constatação de que o número de leitos disponibilizados é um dos menores em relação a outras unidades da Federação brasileira, não pode ser considerado negativo por si só – como poderemos identificar na seção posterior, em que abordaremos a temática da loucura e seu tratamento42. Contudo, levando-se em consideração a população estimada, uma rede de serviços efetiva está praticamente ausente, como verificamos através das informações a seguir.

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É importante destacar o fato da inexistência, no Amazonas, de instituições privadas para tratamento da

loucura. Este aspecto, em conjunto com a disponibilização de um número reduzido de leitos do SUS voltados à

internação em hospital especificamente psiquiátrico, parece nos indicar que a indústria da loucura, fonte de renda para empresários da saúde, não encontrou solo fértil no Amazonas.

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Apenas no ano de 2006, por iniciativa da Secretaria Estadual de Saúde, foi criado um centro de atenção psicossocial43 (CAPS) do tipo III em Manaus, para o qual, segundo informações da direção do mesmo, foram preconizados oito leitos de acolhimento noturno – embora nenhum esteja sendo efetivamente disponibilizado. No ano de 2009, desta vez por iniciativa da Secretaria Municipal de Saúde, foi criado o segundo CAPS, do tipo II, também em Manaus. Temos, ainda, um CAPS II no município de Parintins (o primeiro a ser criado no Estado do Amazonas); um CAPS II no município de Tefé; um CAPS I no município de Iranduba; e um CAPS I no município de Rio Preto da Eva (este em processo de cadastramento). Além dos CAPS citados, que correspondem ao menor número por 100.000 habitantes em relação aos demais Estados brasileiros (BRASIL, 2009), nenhum outro serviço de saúde mental foi criado até 2010, mantendo-se em Manaus apenas alguns poucos e antigos ambulatórios com possibilidades de atender pessoas com “transtornos mentais severos e persistentes” (terminologia utilizada pelo Ministério da Saúde).

Podemos vislumbrar, deste modo, os problemas suscitados por uma proposta de assistência diferenciada que, a partir de certos níveis, deve ser desenvolvida no âmbito do SUS. Cardoso (2006, p. 93), inclusive, aponta “uma inexorável contradição entre um princípio de universalização (no caso, do sistema de atenção à saúde) e um princípio de diferenciação (‘atenção diferenciada’) para os povos indígenas”.

Já no nível da atenção local à saúde indígena (prestada nos pólos-base pelas equipes multidisciplinares de saúde indígena - EMSI), Langdon (2006, p. 112, grifo da autora) problematiza a “atenção diferenciada” que a atual Política Nacional de Atenção à Saúde Indígena visa oferecer:

A publicação Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas, elaborada em 2000, explicita várias diretrizes e ações sobre o respeito à cultura e à medicina tradicional. Também expressa duas posições contrastantes sobre a relação entre as EMSI e as práticas tradicionais indígenas de saúde. Uma indica que há necessidade de articular o serviço com as práticas tradicionais, e não de substituí-las. A outra indica que estas práticas devem ser integradas nas ações de saúde das EMSI.

Esse é um dos aspectos que levam a autora a indicar a necessidade de pensar sobre como estamos utilizando a noção de “medicina tradicional”. Ela considera que há uma

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O CAPS é um serviço comunitário que tem como papel cuidar de pessoas que sofrem com transtornos mentais, no seu território de abrangência. Constitui-se nas seguintes modalidades: CAPS I (em Municípios com população entre 20.000 e 70.000 habitantes; CAPS II (entre 70.000 e 200.000 habitantes); CAPS III (acima de 200.000 habitantes); CAPS i II (cerca de 200.000 habitantes, para crianças e adolescentes); e CAPS ad II (superior a 70.000 habitantes, para pessoas com transtornos decorrentes do uso e dependência de substâncias psicoativas) (BRASIL, 2002).

tendência em perceber as fronteiras entre os sistemas médicos da biomedicina, da medicina popular e da medicina indígena, como fixas e rígidas. Ao contrário, “as fronteiras são fluidas e, continuamente, existem apropriações das práticas de um sistema para o outro” (LANGDON, 2006, p. 113).

Desde seu contato com as EMSI nas aldeias, os Mawe já vivenciam “zonas de intermedicalidade”: “nós chamamos as situações de contato em que várias tradições de saúde coexistem como zonas de intermedicalidade ou de pluralismo médico” (Langdon, 2006, p. 113). Nessas “zonas de intermedicalidade” tendemos a supor que o uso exagerado de medicamentos industrializados leva ao abandono de práticas tradicionais. De acordo com a autora, esse não é um problema indígena, mas brasileiro. A saúde/doença não é definida apenas pela palavra do especialista. É um processo social no qual intervém a subjetividade do doente e as negociações entre todas as pessoas envolvidas, inclusive o próprio especialista – o que conclama a cultura de pertencimento de cada um. Langdon (2006) indica a dinâmica circular entre um tipo de terapia para outra até que o caso se resolva, destacando a agência das pessoas e grupos envolvidos. Assim, ela chama a atenção, também, para o sentido plural e multifocal que o itinerário terapêutico assume na vivência do processo saúde/doença nas sociedades em geral.

Segundo Menéndez (2003, p. 186, tradução nossa),

o que domina nas sociedades atuais, dentro dos diferentes conjuntos sociais estratificados que as constituem e para além da situação de classe ou da situação étnica, é o que se conhece como pluralismo médico, termo que se refere ao fato de que, em nossas sociedades, a maioria da população utiliza potencialmente várias formas de atenção não só para diferentes problemas, mas para um mesmo problema de saúde.

Para Menéndez (2003), os sujeitos e os grupos sociais não só usam as diferentes estratégias de atenção em saúde – sintetizando-as, articulando-as e justapondo-as –, mas são os agentes que reconstituem e organizam uma parte dessas formas de atenção em atividades de autoatenção. Por autoatenção o autor entende

as representações e práticas que a população utiliza a nível de sujeito e grupo social para diagnosticar, explicar atender, controlar, aliviar, agüentar, curar, solucionar ou prevenir os processos que afetam sua saúde em termos reais ou imaginários, sem a intervenção central, direta e intencional de curadores profissionais, mesmo quando estes podem ser a referência da atividade de autoatenção (p. 198, tradução nossa).

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Diehl e Rech (2004) observam que a oferta de medicamentos comumente esteve envolvida no processo de interação entre indígenas brasileiros e a sociedade não-indígena. Esses autores identificam que, na Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas, os pressupostos que orientam as ações e diretrizes da assistência farmacêutica recomendam a utilização racional de medicamentos, ao mesmo tempo em que incentivam a valorização das farmacopéias tradicionais. É preciso estar atentas, contudo, à questão de como as percepções e usos de uns afetam os outros, considerando os aspectos culturais de tal uso e sua eficácia simbólica.

Além disto, Adam e Herzlich (2001, p. 44) enfatizam que, atualmente, nos países desenvolvidos “estar doente significa ‘estar sob cuidados’: o diagnóstico, as receitas do médico, os exames e tratamentos que o doente deve fazer condicionam a cura do paciente, mas também estruturam sua percepção e experiência da doença”. Na medida em que os Satere Mawe, como outras populações indígenas, são atendidos no contexto ocidental através da biomedicina, passam a integrar o circuito de uma sociedade que, embora também não considerada desenvolvida, apresenta muitos sintomas de quem está “medicalizada”.