masculino e tem como uma das principais causa a hipertensão arterial sistêmica (LESSA, 2001).
No Brasil inexistem estudos de prevalência e incidência de ICC, porém a internação na rede do SUS e conveniados permanecem elevadas. A ICC se apresenta como a causa mais frequente de internação por problemas circulatórios em todas as regiões e em ambos os sexos. Ressalta-se que a assistência básica ou intermediária pode tratar e controlar a doença (LESSA, 2001).
A insuficiência cardíaca congestiva se apresenta como a primeira causa de morte na população e a segunda causa de hospitalização no SUS, sendo que 80% dos pacientes portadores do agravo sofrem de HAS, reforçando a importância deste determinante considerado um fator de risco cardiovascular (LESSA, 2001; 2004).
As doenças cérebro-vasculares e os acidentes vasculares cerebrais são conceituados como anormalidade funcional do sistema nervoso central de qualquer ordem, causada pela “interferência no suprimento sanguíneo normal para encéfalo”. As “alterações hipertensivas aparecem como etiologia do agravo” (BRUNNER, 1982, p.608).
É característica do Diabetes Mellitus atacar sobretudo o metabolismo da glicose. Isso porque, como a insulina é um hormônio proveniente do pâncreas, tem a finalidade de estimular a utilização e a quebra das moléculas de glicose para transformá-las em energia, a fim de que seja aproveitada pelas células (FARIA et al, 2004).
A doença normalmente é sintomática. De regra, possuem características básicas, a saber: polidiasia, polifagia, poliurina etc. Outros sintomas como o cansaço, perda de peso, incontinência urinária, comprometimento da visão são formas crônicas pelas quais a doença se revela. Em verdade, o diabetes mellitus é uma combinação de doenças com uma características em comum, dentre as quais podemos citar o aumento de glicose no sangue (BRASIL, 2001).
A função primeira da insulina é manter o equilíbrio da quantidade de glicose no sangue. A insulina permite que o açúcar do sangue invada as células para produzir energia, fazendo com que os níveis de açúcar no sangue se estabilize (BRASIL, 2001).
Segundo dados apontados pela OMS, cerca de 90% dos pacientes portadores do diabetes mellitus possuem diabetes do tipo 2, isso equivale dizer, em termos numéricos, que aproximadamente 150 milhões de pessoas sofram deste tipo de diabetes. Estima-se que nos próximos 20 anos esse número duplicará (BRASIL, 2001).
Dentre as causas do diabetes mellitus, podemos citar os fatores genéticos e estilo de vida. Segundo pesquisa realizada, foi revelado que os índios Pima são um bom exemplo da conjugação entre fatores genéticos e estilo de vida. Os que vivem no México exibem uma taxa de prevalência de diabetes de cerca de 8 %, enquanto que os índios que emigraram para os EUA exibem uma taxa de incidência de diabetes de cerca de 50%, consequência de um estilo de vida mais sedentário e de um fácil acesso a alimentos altamente energéticos (ricos em gorduras) (CARVALHO, 2001).
Cabe advertir também que a obesidade é o principal fator de risco causador de diabetes do Tipo 2. Estudos epidemiológicos demonstraram que, quando comparados com indivíduos magros, os homens e mulheres muito obesos (com índice de massa corporal superior a 35) possuem, respectivamente, 60 e 90 vezes maior probabilidade de contraírem diabetes do
Tipo 2. Quanto às causas genéticas, estas são múltiplas e são vários os genes responsáveis pela doença (CARVALHO, 2001).
O diagnóstico da doença normalmente é tardio; não porque seja difícil sua constatação. Pelo contrário, qualquer exame de rotina é capaz de apontar a doença. No entanto, de início a doença é assintomática. Quando a hiperglicemia se acentua, os pacientes produzem mais urina e perdem glucose através dela. Isto leva aos sintomas de diabetes declarada, que são também os sintomas iniciais da diabetes do Tipo 1: aumento da frequência de urinar, o que leva a um aumento da sensação de sede, subsequente desidratação e perda de peso (CARVALHO, 2001).
Cabe registrar que o diabetes, quando conjugado com a hipertensão arterial é responsável pela primeira causa de mortalidade e hospitalização.
Porém, é importante observar que atualmente existem conhecimentos científicos suficientes para promover a prevenção ou o retardamento do aparecimento do diabetes e suas complicações (BRASIL, 2001).
Segundo Temporão (2000) é imperativo que os governos orientem seus sistemas educativos, de comportamento, nutricionais e de assistência que estão impulsionando a epidemia de reduzir a iniquidade de acesso a serviços de qualidade. Por sua vez, o Ministério da Saúde implementa diversas estratégias de saúde pública, economicamente eficazes, para prevenir o diabetes e suas complicações por meio do cuidado integral a esse agravo de forma resolutiva com qualidade.
Segundo dados divulgados pelo Ministério da Saúde (2001), cerca de 50% da população com diabetes não possuem conhecimento da doença, razão pela qual seu diagnóstico comumente é feito somente do quando da manifestação dos sintomas.
Afora os diversos sintomas computáveis, podemos apontar os principais deles, quais sejam:
• Idade > 45 anos;
• Sobrepeso (índice de massa corporal IMC > 25);
• Obesidade central (cintura abdominal > 102 CM para homens e >
88 CM para mulheres, medida na altura da crista ilíacas);
• Antecedentes familiares (> 140/90 mmHg);
• Colesterol HDL d” 35 mg/dl e/ou triglicérideos e 150 mg/dl;
• Histórico prévio de síndrome de ovário policístico;
• Doença cardiovascular, cerebrovascular ou vascular periférica diferida.
O capítulo a seguir aborda a grupoterapia como proposta de promoção
da saúde.
3 A GRUPOTERAPIA COMO PROPOSTA DE PROMOÇÃO DA SAÚDE
A psicologia grupal é fruto de um universo multidisciplinar, derivada da teoria psicanalítica e das Ciências Sociais, Antropológicas e Psicológicas. É certo que a psicologia freudiana deu seus préstimos em maior grau em relação as demais ciências auxiliando à construção dos conceitos e métodos das terapias até hoje aplicadas. Apesar de Freud nunca ter praticado ou recomendado a grupoterapia, ele trouxe valiosas contribuições específicas à psicologia dos grupos humanos em cinco trabalhos: As perspectivas futuras da terapia psicanalítica (1910); Totem e tabu (1913); Psicologia das massas e análise do Ego (1921); O futuro de uma ilusão (1927); Mal-estar na civilização (1930) (ZIMERMAN, 2000).
Já afirmava Aristóteles que o homem é um ser social por natureza.
Somente o louco e o gênio é que poderiam, segundo o filósofo, viver em situação de isolamento (ZIMERMAN, 2000).
O ser humano é agregatório, e só existe, ou subsiste, em função de seus inter-relacionamentos grupais. Sempre, desde o nascimento, ele participa de diferentes grupos, numa constante dialética entre a busca de sua identidade individual e a necessidade de uma identidade grupal e social (ZIMERMAN, 2000).
A sociedade é fruto vivo da interligação de um grupo, que deriva de um conjunto de pessoas. A importância do conhecimento e a utilização da psicologia grupal decorrem justamente do fato de que todo indivíduo passa a maior parte do tempo de sua vida convivendo, interagindo com distintos grupos (ZIMERMAN, 2000).
Não há um conceito absoluto de grupo, posto ser um conceito vago e extremamente extenso. Dessa maneira, grupo pode representar, concretamente, um conjunto de três pessoas, como também uma família, uma multidão etc. O conceito pode igualmente se estender a um nível de uma abstração como, por exemplo, o conjunto de pessoas que, compondo uma audiência, está sintonizado num mesmo programa de televisão. (ZIMERMAN, 2000).
Existem certos requisitos que quando reunidos de forma harmônica entre si, fazem nascer um grupo. Senão vejamos:
• Um grupo não é um mero somatório de indivíduos; pelo contrário, se constitui como uma nova entidade, com leis e mecanismos próprios e específicos;
• Todos os integrantes de um grupo estão reunidos em torno de uma tarefa e de um objetivo comum;
• Deve haver uma instituição de um enquadre e o cumprimento das combinações nele feitas. Assim, além de ter os objetivos claramente definidos, o grupo deve em conta uma estabilidade de espaço (local de reuniões), de tempo (horários, férias, etc.);
• O grupo é uma unidade que se manifesta como uma totalidade, de modo que, tão importante como o fato de se organizar a serviço de seus membros, é também a recíproca disso;
• É inevitável a formação de um campo grupal dinâmico, em que gravitam fantasias, ansiedades, identificações, papéis, etc.
(ZIMERMAN, 2000).
O desafio proposto na forma de objetivos em consonância aos princípios de universalidade, equidade e integralidade exige um grande debate entre os representantes dos conhecimentos técnico-científicos e a comunidade.
Desperta para o caminho da interdisciplinaridade, rumo a um novo modelo de assistência à saúde integralizada às questões sociais.
Buss relaciona as políticas de promoção a um campo de conhecimento recente e complexo. O mesmo autor instiga àqueles que a um campo autor instiga àqueles que têm interesse na promoção da saúde para o aperfeiçoamento dessas abordagens metodológicas e tecnológicas enquanto estratégias complementares às demais intervenções em saúde pública (BUSS, 2003).
Fundamentados nas bases conceituais e políticas de promoção da saúde debatidas nas conferências internacionais, realizadas em Otawa (1986), Adelaide (1988), Sunsval (1991), Jakarta (1997) e México (2000), essa caótica realidade constitui um desafio. Preconiza-se o aperfeiçoamento de métodos e
práticas capazes de cooperar com a plena realização do potencial de saúde de comunidades e indivíduos nos seus diferentes períodos evolutivos (BUSS, 2000).
O trabalho com grupos requer o desenvolvimento de habilidades e mudanças de atitude dos sujeitos sociais para a construção de um processo de adoecimento e cura mais humanizado. Neste, doentes e profissionais da saúde são sujeitos ativos de um mesmo processo com objetivos semelhantes: a cura de pessoas que sentem, pensam e se inter-relacionam. Zimerman (2000), refere-se ao ser humano com um ente, essencialmente gregário, existindo em função dos seus inter-relacionamentos grupais originados desde o seu nascimento. O autor acrescenta, a participação do homem em diferentes grupos permite a formação de uma identidade individual, grupal e social.
Nesta perspectiva, o corpo que padece não mais deverá ser objeto precípuo da assistência, mas o homem em sua integralidade, que por alguma razão, a ser identificada e quiçá tratada, está doente. Esta abordagem difere da visão biologicista, abstrata e excessivamente especializada, dissociada da existência do homem enquanto ser integral e contextualizado no mundo em que sobrevive. Compreende-se que as ações em saúde devem direcionar-se para um sujeito em relação consigo mesmo e com o mundo, onde sobrevive e produz relações sociais, assim como a sua constituição de personalidade e corpo e, os respectivos processos de adoecimento e cura.
O PSF (BRASIL,1999) relaciona os grupos a uma nova prática em saúde, requerendo novos campos de conhecimentos, desenvolvimento de habilidades e mudanças de atitudes. A estratégia de utilização destes grupos em atenção à saúde, alcança a promoção da saúde coletiva na medida em que o paciente é inserido ao grupo como sujeito ativo capaz de interferir nas situações de saúde-doença sua e dos demais participantes.
O Grupo de Promoção à Saúde (GPS) é uma intervenção coletiva e interdisciplinar de saúde, constituída por um processo grupal dos seus participantes até o limite ético de eliminação das diferenças desnecessárias e evitáveis entre grupos humanos. Caracteriza-se como um conjunto de pessoas ligadas por constantes de tempo, espaço e limites de funcionamento, que interagem cooperativamente a fim de realizar a tarefa da promoção da saúde (RAMOS, 1987).
Nessa perspectiva, a saúde é compreendida conforme um conceito positivo e vivenciada como de ordem natural, rompendo com a representação social da doença enquanto fatalidade (JODETE,1984).
Por conseguinte, atua-se na perspectiva da saúde não como uma resposta reativa à fatalidade da doença, mas como uma meta a ser concretizada pela saúde pública e demais atores sociais, por meio de instrumentos metodológicos de intervenção na realidade. Estes enfatizam recursos sociais e pessoais para: erradicação e/ou minimização das doenças e perdas das capacidades funcionais dos indivíduos e preservação e/ou desenvolvimento da autonomia (CASTRO, 2004).
A construção do saber em saúde, nos GPS, ocorre nas seguintes condições:
• participação cooperativa dos membros: conjunto de palavras, gestos e posturas corporais constituídas no espaço de ações de aceitação do outro como legítimo e;
• desenvolvimento da autonomia: processo em que os sujeitos ou grupos humanos ampliam suas capacidades de fazer escolhas de forma livre e esclarecida dos seus próprios desígnios, com a condição de não causar dano ou malefício a outrem ou à sociedade (FORTES, 2004). Dessa forma, as relações sociais nos GPS são balizadas pelo diálogo e respeito às diferenças, aos quais são integrados variados conhecimentos, destacando-se o estudo das atitudes.
Nos GPS o conceito de atitude é tecido na racionalidade que compõe a promoção da saúde: organização duradoura de crenças e cognições. São dotadas de carga afetiva que predispõe a uma ação coerente com os afetos e cognições favoráveis ao desenvolvimento da autonomia e melhoria das condições de vida e saúde. Qual seja, a aprendizagem nos GPS, envolve componentes que facilitam a modificação de comportamentos direcionados à promoção da saúde, sem, contudo, reduzir-se à proposição simplista e paternalista de mudança das condutas individuais.
O GPS é organizado por meio de mútuas representações internas e sob a influência de micro e macrodeterminantes. Seus objetivos são construídos de
forma contínua a fim da potencialização das capacidades dos sujeitos, e mudanças de comportamentos e atitudes direcionados ao desenvolvimento da autonomia e enfrentamento das condições geradoras de sofrimentos evitáveis/desnecessários.
No espaço dos GPS, os usuários (e também os profissionais de saúde) têm a oportunidade de desenvolver sua cidadania e a consciência do direito à vida em condições de dignidade. Também o acesso ao tratamento das doenças é algo de responsabilidade e conquista não apenas individual, mas de construção social e política.
Os GPS, ao atuarem no campo comunitário, abrem possibilidades para as ciências da saúde e do homem, horizontes que vão além do simples objetivo de combater as doenças dos indivíduos. Estes deverão acrescer à sua tarefa a preocupação com a própria identidade da pessoa humana na busca do grau mais elevado possível de saúde física, mental e social para si e para a sociedade em que vivem. Trata-se da aprendizagem cidadã destacada por Morin: “A educação deve contribuir para a autoformação da pessoa (ensinar a assumir a condição humana, ensinar a viver) e ensinar como se tornar cidadão”
(MORIN, 2004).
Mello Filho (2000) comenta a atual compreensão da inter-relação dos fatores biológicos, psicológicos e sociais que interagem de diferentes formas e proporções na gênese dos processos de saúde-doença. A complexidade desses processos requer o pressuposto epistemológico da interdisciplinaridade.
A terapêutica grupal a ser desenvolvida é aquela das relações concretas, espaço onde um conjunto de pacientes (adoecidos ou não), com objetivos compartilhados, solidariamente contribuirão para o processo de promoção de saúde dos cidadãos. Desta forma, superando limitações físicas, sociais e psicológicas, que repercutirão positivamente para além da adesão ao tratamento e cura dos sujeitos, alcançarão à melhoria da condição integral de saúde e qualidade de vida destes.
Mello Filho (2000) recomenda a aplicação de grupos no tratamento de pacientes somáticos (como no caso da AIDS, enfisema, etc.) e psicossomáticos (apresentando etiologias psíquicas que se manifestam no somático, como nos casos de asma, hipertensão, etc.). Segundo este, ambos
os casos refletem as situações somáticas, em que interagem aspectos psíquicos e sociais na etiologia e evolução de cada uma dessas funções.
A estratégia de utilização do grupo como um recurso de promoção à saúde, se constitui como um instrumento capaz de contribuir com a construção de novas práticas interdisciplinares na assistência integral à saúde dos cidadãos. A dinâmica do processo grupal possibilita a aproximação dos diversos conhecimentos com o seu objeto, o homem. Ao mesmo tempo, permite também a aproximação destes usuários com os indivíduos aos quais dirigirão sua assistência de saúde.
No grupo, profissionais com objetivos compartilhados, interagem diversos saberes, oriundos das diferentes áreas do conhecimento, problematizando a existência humana, conjuntamente, com aqueles relacionados às experiências e vivências emocionais dos demais indivíduos, membros do grupo. Desta forma, poderão ser superadas certas práticas ainda presentes na assistência à saúde tradicional:
• compreensão individualista da complexidade humana de atendimento à saúde-doença, dissociada das concretas relações sociais dos indivíduos;
• visão biologicista, enquanto aprisionamento do saber e instrumento de alienação da existência humana;
• super-divisão flexeriana em especialidades, limitando o horizonte de compreensão dos profissionais e os resguardando em corporações divididas em castas, por fragmentações do corpo;
• separação cartesiana corpo e mente, no modelo Assistencial de Saúde;
• atendimento individual prioritário às diferentes demandas;
• resgate da solidariedade como instrumento da promoção de saúde;
• fortalecimento de parcerias de saúde capazes de contribuir com o desenvolvimento das políticas de Estado, relacionadas às condições de conquista da cidadania dos usuários do SUS;
• divisão da assistência à saúde em níveis de atenção segmentados: prevenção, promoção, tratamento e recuperação.
Busnello (1989) aponta a dissociação entre os serviços destinados a saúde física e mental. Neste é priorizado o atendimento ao usuário quando ele apresenta um problema “físico”. Sua assistência, geralmente, ocorre sem manter com este um relacionamento personalizado em que este participe, não propiciando condições para que os fatores de ordem emocional, intimamente relacionados aos agravos físicos possam ser também trabalhados.
O mesmo autor abordando o recurso grupal, refere-se ao grupo como uma rede interpessoal, onde as informações circulam livremente e os participantes se ajudam mutuamente, cabendo ao coordenador do grupo a atuação como um elemento diferenciado na dinâmica grupal. Desta forma, é propiciado, através do coordenador, o surgimento de um clima rico de troca de vivências, modelos e papéis, funcionando como uma experiência emocional corretiva de situações passadas. Esta situação facilitará aos participantes um manejo diferente de suas vivências emocionais, permitindo-lhes um processo de superação, ao perceber e falar dos conflitos anteriormente inconscientes ou vividos como catastróficos e condenados à eterna repressão e negação, manifestados na forma de agravo à saúde. A linguagem corporal da dor e das incapacitações podem ser usadas como único meio disponível para simbolizar situações, ou simplesmente referi-las como sinal de um sofrimento nunca compreendido. O membro do grupo, deverá aprender com os demais integrantes a não mais alienar-se de sua saúde a ponto de sentir-se doente, podendo inclusive ter sua vida ameaçada.
A formação de um grupo com um ou mais facilitadores (coordenadores) para a execução de uma tarefa promocional de saúde, gera a formação de um campo grupal, no qual intercruzam necessidades, desejos, defesas, medos, culpas, papéis, resistências, transferência, contra-transferências, etc.
Zimerman (2000) refere-se a estes fenômenos do campo grupal como ocorrendo simultaneamente e, às vezes, de forma rápida e confusa. O conhecimento dos principais elementos que compõem a dinâmica grupal é fundamental ao facilitador e demais integrantes da equipe de saúde. Não poderão ser aleatórios o planejamento e avaliação das intervenções grupais, bem como a condução das etapas do trabalho em grupo. Igualmente criterioso deve ser o preparo da divulgação, encaminhamento e seleção, refletindo indicações e contra-indicações dos pacientes para a composição da totalidade
grupal, na qual os indivíduos selecionados para o grupo, comporão uma organização gestáltica.
O estudo do recurso grupal aos usuários do SUS vem ao encontro dos princípios do SUS e aos objetivos do PSF, especialmente ao que se refere à promoção de saúde. A presente pesquisa poderá servir à aplicação de novas dinâmicas grupais integradoras do homem, atuando em promoção, recuperação e tratamento nas unidades básicas de saúde. Sua proposição de assistência à demanda revela-se também adequada aos atuais perfis epidemiológicos brasileiros, em que prevalecem as doenças crônicas não- transmissíveis e outras advindas de causas violentas, características do mundo hodierno.
Pereira (1994) aborda a transição epidemiológica nos países subdesenvolvidos, de um período em que predominavam as doenças infecciosas e parasitárias cedendo progressivamente, no quadro nosológico, às crônicas não-transmissíveis. Segundo o autor, esta transição na saúde coletiva desses países sofre grande influência da aplicação da tecnologia de saúde. Ele enfatiza a importância de determinadas ações que, mesmo quando simples na sua concepção, se bem aplicadas e com cobertura adequada, impactam positivamente nas condições de saúde da população. Complementando as afirmações, Laurell (1983), aborda a tese da natureza social da doença, na qual verifica-se não o caso clínico (individual), mas o modo característico de adoecer e morrer da coletividade. A autora relaciona o adoecimento humano ao contemporâneo modo de viver nas sociedades industrializadas, onde se evidenciam flagrantes taxas de crescimento das enfermidades cardiovasculares, tumores malignos, diabetes, suicídios, homicídios, obesidade, desnutrição e outros.
Sob esta perspectiva, ao entender que a saúde é também determinada conforme a organização da sociedade, tornam-se compreensíveis às modificações do perfil epidemiológico brasileiro em direção às doenças crônicas não-transmissíveis e decorrentes da violência.
Ao mesmo tempo, a eloquência de tais considerações exige a reflexão sobre as atuais patologias sociais, destacando a importância dos trabalhos que, tendo como foco o coletivo, propõem a promoção a saúde dos indivíduos, não se limitando apenas às mudanças no estilo de vida de cada um deles, mas
sim, intervindo mais amplamente nas comunidades, conforme propõe a Organização Pan-americana de Saúde e Organização Mundial de Saúde (OPAS/OMS, 2000).
Costa (1996) ao defender a agenda de reformas de Saúde no Brasil, argumenta a necessidade de repensar as atuais estruturas destinadas às atividades de assistência, ensino e pesquisa em saúde, na tentativa de restabelecer um vínculo com a realidade do homem contemporâneo e, assim, poder influir positivamente na condição de saúde-doença dos cidadãos. Para tanto, há que se desenvolver novos métodos interdisciplinares de promoção de saúde, não mais centrados nos acontecimentos individuais da doença e/ou que requerem progressivamente procedimentos de alta tecnologia, caros e muitas vezes desnecessários.
Mello Filho (2000) comenta a situação de não resolubilidade na assistência às demandas de saúde, através de procedimentos progressivamente mais caros e desenvolvidos tecnologicamente. O mesmo sugere a intervenção grupal como recurso terapêutico adequado a essa problemática.
Desenvolvimento da proposta de grupos está comprometido com as obrigações estabelecidas na Conferência Internacional de Promoção da Saúde em Santafé de Bogotá (1992), de redução de gastos improdutivos com a assistência à saúde no SUS. Ou seja, além dos benefícios anteriormente assinalados, a intervenção grupal revela-se como uma alternativa viável, eficaz e eficiente para o enfrentamento dessa demanda, por tornar as ações de tratamento, prevenção e recuperação de forma interativa, prática e de menor custo.
Outro aspecto importante na estratégia de intervenção grupal no SUS refere-se ao alcance político que proporciona. O grupo permite ao homem, através do requisito da solidariedade grupal, o processo de superação física e psicológica de um nível individual para o grupal, e deste para um outro mais amplo, o social. O usuário (e também o profissional de saúde) tem no espaço grupal a oportunidade de desenvolvimento da sua cidadania e da consciência do direito à saúde e, ao seu tratamento como algo de responsabilidade e conquista não apenas individual, mas de construção social e política (BUSNELLO, 1989).