MEC X 3 jusqu'à TMO
5. ENTRETIEN: durée de 1 an
Se démarrer 4 semaines après la fin de l'intensification, en parallèle avec la radiothérapie, à condition que les conditions généraux-hématologiques permissent.
85
ARA-C SC 40 mg/m2 D1-4 toutes les 4 semaines
TG VO 40 mg/m2 quotidiennement
ARA-C IT Selon l'âge D1, 8,15 et, 22
TG Leucométrie mm3 % de la dose
> 3000 150
> 2000 100
> 1000-2000 50
<1000 0
Ara-C: numération leucocytaire> 2.000/mm3 et des plaquettes> 80.000/mm3; cas ils ne remplissent pas les critères, ajourner par une semaine.
TRAITEMENT DU SNC
Âge Dose prophylactique Dose thérapeutique
15 m -24 m 12 Gy 15 Gy
2-3 ans 12 Gy 18 Gy
> 3 ans 12 Gy 18 Gy
LMA CHEZ LES ENFANTS AVEC SYNDROME DE DOWN:
Les patients avec Sdr. de Down seront traités comme des patients de protocole, mais avec les altérations suivantes:
1. Réduire la dose d'Ara-C comme pour des enfants de moins de 2 ans.
2. Pendant l'induction (AIE), la réduction de la dose de l'idarubicine: 8 mg/m2.
3. Ne recevront pas le Bloc HAM
4. Réduction de la dose d'IDA dans le Bloc AI (5 mg / m 2) et du MITOX dans le Bloc haM (7 mg/m2).
5. Traitement du SNC restreint à sept doses d'ARA-C IT.
LMA M3
Les patienst avec M3 sont traités dans le risque standard, indépendemment du nombre de blastes au D15 de l'induction La chimiothérapie continuera suivant les conditions cliniques du patient.
Les patients qui continuent avec marqueur moléculaire positif après le bloc HAE recevront ATRA jusqu'à la négativisation et, après, le bloc HAM.
RECOMMANDATION POUR L'ATRA
L'ATRA est démarré immédiatement après la confirmation du diagnostic:
ATRA VO 25 mg/m2/jour en deux doses avec les repas.
Maintenir la position pendant 3 jours avant de commencer la CT.
La drogue sera administrée de façon intermittente pendant 14 jours avec 7 jours de repos thérapeutique. Généralement la RC est atteinte après le troisième cycle d'ATRA.
Après cela, l'ATRA sera administré nouvellement:
1. Au début du cycle HAE, pour 14 jours.
2. Trois mois après le début de l'entretien, tous les 3 mois pendant 14 jours.
Début de la CT:
Comptage du nombre de leucocytes < 5.000/mm3 Après le troisième jour d'ATRA Nombre de leucocytes initial> 5.000/mm3 Après le premier jour d'ATRA Nombre de leucocytes initial> 10.000/mm3 ATRA et la CT simultanément
86 SYNDROME DE l'ATRA:
Fièvre, infiltré pulmonaire, épanchement pleural/péricardique, insuffisance rénale.
Généralement elle surviennent après 2-10 jours de traitement. Réversible avec l'interruption de l'ATRA et la dexaméthasone.
Ce n'est pas indication pour la suspension définitive de l'ATRA.
Dexaméthasone 0,5-2 mg / kg.
TRAITEMENT DES RECHUTES
Suggeré Régime FLAG (fludarabine, Ara-C et G-CSF) comme induction, suivi de seconde induction avec FLAG et consolidation avec le même cycle ou SCT allogénique.
87 LEUCÉMIE MYÉLOÏDE CHRONIQUE
TESTS DE LABORATOIRE AU DIAGNOSTIC Sang périphérique:
- Hémogramme (avec le nombre de leucocytes spécifique + comptage de plaquettes).
- Acide urique, calcium, créatinine, TGO, TGP, phosphatase alcaline, LDH, de triglycérides.
- Phosphatase alcaline de neutrophiles.
- Étude de HLA du patient et frères consanguins.
- RT-PCR qualitatif pour bcr-abl.
Moelle osseuse:
- Cytologie.
- Cytogénétique conventionnelle (3-5 ml de moelle en liquemine).
- FISH en cas de Cytogénétique sans mitose.
- Biopsie de MO – test de histopathologie.
Observation: interrompre l'hydroxyurée au moins cinq jours avant la collecte pour la cytogénétique.
Critère pronostique:
- Calculer l'indice de Sokal Confirmation diagnostique:
- Présence de chromosome Philadelphie (Cr Ph) t(9; 22)(q34; q11) ou présence de BCR-ABL.
DÉFINITION DE PHASES:
Phase Chronique Phase Accélérée Crise Blastique
• Asymptomatique si traité
• Aucun des critères pour la phase accélérée ou crise blastique
• Blastes> 15%
• Blastes + Prom> 30%
• Basophiles> 20%
• Plaq <100.000 (non pas par le tto)
• Évolution clonale
• > 30% de blastes dans le SP ou MO
• Maladie extramédullaire
TRAITEMENT:
Cytoréduction jusqu'à la disponibilité de l'imatinib:
- Hydroxyurée 15 à 40mg/kg/dia en 2 à 3 prises VO.
- Allopurinol 300-600 mg/jour (enfants 10mg/kg/jour).
- Hydratation orale.
- Contrôle hématologique et biochimique.
Patients Hiperleucocytes évaluer hospitalisation:
- Aracythin 100mg/m2 infusion EV continue 24h.
- Hydratation veineuse.
- Leucaphérèse en cas de signes de leucostase.
Imatinib: se démarrer après la confirmation diagnostique par cytogénétique ou PCR.
- Phase chronique 400mg/jour 1x/jour VO.
- Phase accélérée ou crise blastique 600 mg/jour VO (1 comprimé de 400mg et 2 comprimés de 100mg).
- Enfants 400mg à partir de SC> 1 m2.
88 CRITÈRES DE RÉPONSE:
Réponse hématologique (RH) Réponse Cytogénétique (RC) Réponse moléculaire (RM)
Complète (RHC)
Plaquettes
<450x109 L
Complète (RCC)
Ph=0% Complète
(RMC)
Transcrits non- quantifiables et non-détectables Leucocytes
<10x109/L
Partielle (RCP) Ph= 1 à 35%
Mineure Ph=36% à 65%
Sans granulocytes immatures
Minimale Ph=66%-95%
Majeures
(RMM) <0,1%
<5% basophiles Aucune Ph=>95%
Rate impalpable Majeure Partielle + complète ACCOMPAGNEMENT:
- Hémogramme avec comptage des leucocytes de façon spécifiques tous les 15 jours jusqu'au contrôle hématologique et après tous les 3 mois.
- Hépatogramme au moins tous les trois mois.
- L'étude cytogénétique au diagnostic, aux 3 mois, 6 mois et puis tous les 6 mois jusqu'à RCC et puis tous les 12 à 18 mois. Nouvelle cytogénétique en cas d'augmentation confirmée en 2 tests de RQPCR.
- Moléculaire pour PCR quantitatif RQPCR tous les 3 mois. En cas d'augmentation de RQPCR, répéter le test avec moins de trois mois.
- Mutation: chaque fois qu'il y a échec à l'imatinib et avant l'échange pour TKI de deuxième génération.
OBJECTIFS DU TRAITEMENT Par rapport à l'Imatinib:
3 mois 6 mois 12 mois 18 mois
Optimale RHC et Ph <65% RCP (Ph <35%) RCC (Ph 0%) RMM SOUS-OPTIMALE Ph> 95% <RCP (Ph>35%) <RCC (Ph>1%) <RMM
FAILLITE <RHC Sans RC (Ph> 95%) <RCP (Ph> 35%) <RCC (Ph>1%) Par rapport aux TKI 2e génération:
SOUS-OPTIMALE FAILLITE
3 mois RCMineur (Ph 36 à 65%) Aucune RC (Ph> 95%) 6 mois RCPartielle (Ph 1 à 35%) RCMinimale (Ph 66 à 95%)
12 mois <RMM <RCPartielle (Ph> 35%)
ORIENTATIONS POUR LE TRAITEMENT:
PHASE DE LA MALADIE
PHASE DU TRAITEMENT RECOMMANDATION
Chronique Première ligne Imatinib 400 mg
Deuxième ligne Intolérance à l'imatinib
Réponse sous-optimale à l'imatinib Faillite à l'imatinib
TKI de 2e génération (nilotinib ou dasatinib ) Augmenter la dose jusqu'à 600 mg
TKI de 2e génération (nilotinib ou dasatinib ) et TMO si T315I
Troisième ligne
Réponse sous-optimale au TKI 2e génération
Faillite au TKI 2e génération
Continuer le même TKI de 2e génération Changer pour l'autre TKI de 2e génération et évaluer TMO
Crise blastique accélérée
Première ligne Imatinib 600 mg
Deuxième ligne TKI 2e génération (accélérée=dasatinib ou nilotinib/crise blastique=dasatinib). Évaluer TMO
89 INTÉRACTION MÉDICAMENTEUSE:
Inducteur de CYP4503A4 (Diminue l'action des TKIs)
Inhibiteur CYP4503A4 (Augmente l'action des TKIs)
TKI altère l'action de ces médicaments Carbamazépine
Dexaméthasone Herbe de Saint Jean
Phénobarbital Phenytoin Rifampicine
Clarithromycine Érythromycine Pamplemousse
Itraconazole Kétoconazole
Indinavir Saquinavir
Nelfinavir
Augmente la concentration de Cyclosporine
Augmente la concentration de la simvastatine
Augmente la concentration de la Warfarine
Obs: Éviter l'utilisation d'Oméprazole ou de Ranitidine. S’il est très nécessaire, faire antiacide, mais ne pas administrer avec TKI (intervalle de 2 heures avant et après).
GESTION DES EFFETS ADVERSES DE L'IMATINIB:
Toxicité hématologique
Neutropénie degrés III et IV (<1.000). → suspendre jusqu'à Neutre> 1500. → Retourner avec 400 mg. Si récurrence neutr <1,000 → suspendre jusqu'à Neutr> 1500 →Retourner avec dose de 300mg. Essayer de reprendre la dose de 400mg dès que possible. Utiliser G-CSF pour éviter la suspension d'imatinib
Thrombocytopénie degrés III et IV (<50.000) → suspendre jusqu'à Plaq> 75.000
→Retourner avec 400 mg.
Si récurrence Plaq <50.000 → suspendre jusqu'à Plaq> 75.000
→ Retourner avec dose de 300mg
Essayer de retourner la dose de 400 mg dès que possible Toxicité
non- hématologiques
Degré III→Si persister malgré les conduites conservatrices, traiter comme degré IV Degré IV→Suspendre l'imatinib et retourner à la même dose quand degré I
Si récidiver ou si prendre plus de 28 jours pour retourner à degré I Retourner avec dose de 300mg. Évaluer TKI de 2e génération Intolérance au
médicament
Nausées – symptomatiques, boire avec un verre d'eau, en prendre après un repas léger rash cutanée – s’elle est légère, évaluer antihistaminique et corticoïdes. Ne pas interrompre l'imatinib. Si grave, suspendre l'imatinib, traiter comme réaction allergique
Diarrhée – antispasmodiques Rétention de
liquides
Diminuer le volume de liquides ingérés
Utilisation de diurétiques: hydrochlorothiazide, furosémide UTILISATION DU NILOTINIB
Indication → Des patients avec LMC en phase chronique ou accélérée, intolérants ou résistants à l'Imatinib.
Posologie→ 400 mg (2 capsules de 200 mg) de 12/12 heures. Ne pas ingérer des aliments par au moins 2 heures avant et une heure après d'avoir ingéré le médicament. On ne peut ingérer que de l'eau dans cette période. C’est interdite l'ingestion de carambole ou pamplemousse.
90 Figure 11: Nilotinib - Toxicité hématologique
Nilotinib - toxicité non-hématologique
Degrés III et IV→Interrompre le nilotinib et ensuite retourner à degré I, retourner avec dose de 400mg 1x/jour. Retourner la dose de 400 mg 2x/jour dès que possible.
UTILISATION DU DASATINIB
INDICATION→Patients avec LMC en phase chronique, accélérée ou crise blastique, intolérants ou résistants à l'imatinib.
Posologie:
Phase chronique→100 mg/jour (2 capsules de 50mg prises ensemble 1 fois par jour).
Phase accélérée ou crise blastique →140 mg (1 capsule de 50 mg + 1 capsule de 20 mg prises ensembles de 12/12 heures. Elle ne subit pas d'interférence avec les repas.
NILOTINIB 400 mg 2x/j
LMC-FC: Neutr<1.000 et/ou Plaq <50.000 LMC-FA: Neutr<500 et/ou Plaq <10.000
Suspendre le nilotinib
Après 2 semaines
LMC-FC: Neutr> 1000 et/ou Plaq> 50.000 LMC-FA: Neutr> 1000 et/ou
Plaq> 20.000
LMC-FC: Neutr <1.000 et/ou Plaq <50.000 LMC-FA: Neutr <1.000
et/ou Plaq <20.000
Redémarrer le nilotinib 400 mg
2x/jour
Réduire la dose pour 400 mg 1
x/jour
91 Figure 12: dasatinib - toxicité hématologique
LMC en phase chronique Plaq <50.000
Leuc <1000
Si récupérer en moins de sept jours, recommencer
avec 100 mg
1e fois→suspendre jusqu'à Plaq> 50.000 et
Leuc> 1000
Si récupérer avec plus de 7 jours, recommencer
avec 80 mg
2e fois→ interrompre le traitement
LMC FA/CB Plaq<50.000 Leuc<1000
1e fois→évaluer MO cytopénie par LMC?
OUI Escalate de la dose jusqu'à 100 mg 2x/jour
NON Suspendre jusqu'à Plaq>50.000/Leuc>1000→r
ecommencer avec 140 mg
2e fois - Suspendre et redémarrer avec dose de
50 mg 2x/jour
3e fois – Suspendre et redémarrer avec dose de
40 mg 2x/jour. Évaluer l'arrêt
92 DASATINIB - toxicité non hématologique
Épanchement pleural
Degré II (symptomatique avec utilisation de diurétiques ou jusqu'à 2 thoracocentèses)