O campo da Saúde Coletiva vem sendo estudado por diversos acadêmicos e pode ser estudado por diferentes vias27.
A literatura tem apontado a Saúde Coletiva se construindo a partir de uma filiação histórica internacional a partir da saúde pública e/ou medicina social europeia (FOUCAULT, 2000; VIERA-DA-SILVA, 2018) e nos diálogos de construção da medicina social latino- americana. É interessante perceber, contudo, que costumeiramente a história da saúde pública e medicina social são narradas a partir da história da Europa e normalmente não relacionamos a construção deste campo como herdeiro da saúde pública, com suas raízes de construção no eugenismo e higienismo que no Brasil foram operados por meio de instituições de saúde pública, tendo médicos e principalmente psiquiatras, como protagonistas, como já apontado neste texto. Nossa história, calcada na operação direta da matriz colonial, parece ser de alguma forma escamoteada. Nossas narrativas normalmente se concentram no passado glorioso da inquestionável necessária defesa da redemocratização do país e na luta pela saúde como um direito de todos, mas marcam uma escolha narrativa que permeia um possível apagamento sobre a construção do campo.
As narrativas se constroem normalmente a partir de análises que consideram a perspectiva do mundo organizado pelo capitalismo e a partir de análises teóricas pelas lentes do marxismo, filiação teoria que também subsidia escolhas políticas de atores do campo. Nas narrativas hegemônicas não se encontra literatura que situe a realidade mundial ordenada pela matriz moderna-colonial-capitalista, mas sim a partir do operar capitalista, que não se reproduz
27 Podemos estudar o campo a partir da discussão sobre o campo da Saúde Coletiva (BIRMAN, 1991; STOTZ , 1997; LUZ , 1997; PAIM, 1998; PAIM, 2000; CAMPOS, 2000; PAIM, ALMEIDA FILHO, 2000; NUNES, 2005; NUNES, 2006; PAIM, 2006; LUZ, 2009; PAIM, ALMEIDA FILHO, 2014; OSMO, 2015; BAPTISTA, 2017; VIERA-DA-SILVA, 2018), a partir do debate em torno do projeto de reforma sanitária (ESCOREL, 1999;
FLEURY, 2007a; FLEURY, 2007b; CAMPOS, 2007; FLEURY, 2009a; FLEURY 2009b; FLEURY, 2018;
PAIM, 1987; PAIM, 2007; PAIM, 2008; PAIM, 2009a; PAIM, 2009b; COHN, 2009; PAIM, 2017a; PAIM, 2017b), a partir da perspectiva da construção do SUS: SUS (PAIM, 2008; CAMPOS, 2008; PAIM; 2009; PAIM et all, 2011; PAIM, 2012; PAIM, 2018; CAMPOS, 2018; MENDES, 2020; JUNQUEIRA, MENDES, 2020), ou a partir da perspectiva de suas filiações com a medicina social na América Latina (IRIART , 2002; NUNES, 2015). Há ainda produções recentes que trazem perspectivas a partir de análises políticas dos movimentos que se deram na história de construção do campo, a partir de seus atores, táticas e escolhas de formas de atuação política (STOTZ, 2019; DANTAS, 2017; DANTAS, 2015; SANTOS, 2018a; SANTOS, 2018b;
SANTOS,2018c; SILVEIRA, 2015). Recentemente a revista Saúde em debate publicou uma edição especial sobre “Outros olhares para a reforma sanitária brasileira” (v. 43, n. especial 8, 2019) que também vale ser consultado.
só e precisa de um robusto arcabouço ideológico para subsidiar tantos modos de exploração econômica.
Aponto aqui algumas das narrativas já produzidas sobre a construção do campo, para situar algumas discussões posteriores. Falo então sobre o campo e como normalmente ele se narra:
Nunes (1994) situa a constituição da Saúde Coletiva em três momentos: a pré-Saúde Coletiva, que foi marcada pelo projeto preventivista que durou os primeiros quinze anos a partir de 1955; o segundo momento, marcado pela fase da medicina social, até o final dos anos 70; e o terceiro momento, do final dos anos 70 até a atualidade, da escrita do trabalho de Nunes, 1994, que ele aponta como o período em que o campo começa a se caracterizar como Saúde Coletiva, de fato (NUNES apud OSMO, SCHRAIBER, 2015).
A fase preventivista é marcada por discussões sobre as formas pelas quais se organiza a prestação dos serviços de saúde e sobre a prática médica, que se considerava excessivamente fragmentada e especializada. Estas discussões alcançam alguns países do globo, principalmente por iniciativa de Estados do capitalismo central, marcadamente nos Estados Unidos da América na década de 50. A ideia da medicina preventiva chega a países periféricos ao capitalismo por meio principalmente da Organização Pan-americana de Saúde (OPAS) também nos anos 1950 (AROUCA, 1975).
No Brasil, Arouca aponta os limites da proposta-ação e discurso da Medicina Preventiva:
A Medicina Preventiva, como a leitura liberal e civil deste campo de tensões, pretende redefinir as responsabilidades do médico, mantendo a natureza do seu trabalho, ampliar o seu espaço social, ampliar o seu espaço social mantendo a organização hospitalar e de consultórios privados, desenvolver uma preocupação social mantendo o exercício médico como uma atividade de troca, diminuir o custo da atenção médica mantendo o processo de medicalização e de tecnificação do cuidado, melhorar as condições de vida das populações mantendo a estrutura social. Portanto, o que devemos perguntar, é: qual a viabilidade deste projeto no interior do modo de produção capitalista? (AROUCA, 1975, p.170).
Assim, Arouca aponta a limitação do preventivismo calcado no limite dado pela estrutura capitalista e por uma leitura e liberal dos problemas de saúde.
A história deste debate em torno da medicina preventiva tem alguns marcos e eventos importantes28 dos quais a OPAS encabeça a organização, como os Seminários sobre Ensino da
28 Tendo definido que a mudança de ensino médico representava a estratégia fundamental para o desenvolvimento de uma atitude preventivista, se realiza uma série de encontros e conferências internacionais com o objetivo de
Medicina Preventiva em Viña del Mar e Tehuacán, respectivamente em 1955 e 1966, dos quais o Brasil participou do primeiro. Eles apontam propostas de transformações que deveriam produzir um novo tipo de médico na América Latina que, por suas características, promoveria uma mudança na qualidade da atenção médica e, por conseguinte, uma melhoria das condições de saúde das populações (AROUCA, 1975), o que por si só é reducionista ao indicar que modificar a atuação médica mudaria toda a estrutura de assistência à saúde, como a leitura liberal apontada por Arouca.
A Opas apoia ainda o desenvolvimento do que vem a se chamar “Medicina Social Latino Americana”, principalmente devido a atuação de Juan César Garcia, médico e sociólogo argentino. Juan César percorreu países da América Latina, fazendo parte do programa de recursos humanos da Opas (entre 1960 e 1962), mobilizando e apoiando os programas emergentes de Medicina Preventiva com a inserção do ensino das ciências sociais em saúde de abordagem marxista (contradição importante dada a limitação estrutural da proposta preventivista e o financiamento de tais atividades pela Opas pela fundação Milbank, que tinha foco positivista de formação e lideranças) (VIEIRA-DA-SILVA, 2018). As andanças de Juan César esbarram com médicos brasileiros que já vinham se interessando em propostas de mudança no fazer clínico, e estes diálogos vão contribuindo para dar forma ao que se costuma chamar a gênese do campo no Brasil.
Nunes ressalta que nos anos iniciais da década de 70 produziram-se debates teóricos produtivos sobre as relações saúde-sociedade, tendo como marco exemplar o Seminário realizado pela OPS em Cuenca (Equador), em 1972, quando o paradigma marxista de análise fica ressaltado, especialmente na vertente trazida por Althusser (NUNES, 1994). O movimento social da Medicina Social se constitui na América Latina no final da década de 60 e início de 70 e desponta um debate mais sofisticado sobre o processo saúde-doença a partir da compreensão da determinação social.
La medicina social latinoamericana se desarrolla por laformación de grupos de académicos, practicantes e investigadores del campo de la salud que se unieron a los movimientos de trabajadores y de estudiantes y a las organizaciones populares
desenvolver esta área dentro das escolas médicas; tais sejam, as reuniões do Comitê de Especialistas da Organização Mundial de Saúde sobre Educação Profissional e Técnica de Pessoal Médico e Auxiliar em 1950 e 1952; as conferências sobre o Ensino de Medicina Preventiva de Colorado Spring (Estados Unidos) para o Canadá, Jamaica e Estados Unidos, em novembro de 1952, e de Nancy (França) para os países europeus, em dezembro deste mesmo ano; a Primeira Conferência Mundial sobre Ensino Médico em Londres, em 1950; o Primeiro Congresso Pan-americano de Educação Médica. A Organização Pan-americana da Saúde (1969) reuniu em Washington, em novembro de 1968, um Comitê de Especialistas para elaborar um Informe sobre o Ensino de Medicina Preventiva e Social nas Escolas de Medicina da América Latina.
disconformesconel modelo económico denominado desarrollista, que se implemento com intensidade em la década de los sesenta en América Latina (IRIART, 2002)
No início dos anos 70 se estabelecem propostas críticas no sentido de repensar categorias analíticas que poderiam embasar a análise da saúde, trazendo para as pesquisas o referencial marxista que se tomou fundamental para a estruturação teórica do campo da saúde coletiva (NUNES, 1994).
[...] Retomo, portanto, neste ponto, como já foi assinalado, que entendo a saúde coletiva emergindo tanto como corrente de pensamento, cuja originalidade a distanciava, até recentemente, das experiências de outros países latino-americanos;
como movimento social, que se articulou a um conjunto de condições políticas e institucionais, inclusive contando com substancial apoio financeiro para projetos (período de 1975-1986); e como prática teórica (NUNES, 1994, p.18).
Vieira-da-Silva (2018) aponta que a Saúde Coletiva nasce na Bahia, Rio de Janeiro e São Paulo, tendo origens a partir de debates entre grupos de docentes e médicos, especialmente na faculdade de medicina da Universidade de São Paulo (USP), na Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), na USP de Ribeirão Preto, na faculdade de medicina da Universidade Federal da Bahia (UFBA), no IMS/UERJ, e na ENSP/FIOCRUZ. A autora traça percursos que foram sendo produzidos principalmente por médicos que tinham interesse em produzir uma outra prática clínica, desejo este que encontra acolhimento nos debates sendo produzidos no âmbito da medicina preventiva e medicina social na América Latina. Vai se configurando, assim, um novo campo de saber que desemboca na constituição na Saúde Coletiva.
Mais do que ser conformada pelo somatório dos diversos programas das instituições formadoras que carregavam os seus referenciais preventivistas, de medicina social e de saúde pública, a saúde coletiva passa a se estruturar como um campo de saber e prática. O acúmulo de experiências e o exercício crítico e político estão nas bases dessa idéia que vai se fortalecendo na medida em que encontra nas práticas teóricas o solo que a fundamenta. Assim, vejo a saúde coletiva como corrente de pensamento, movimento social e prática teórica (NUNES, 1994).
Birman (2005) situa a concepção de Saúde Coletiva na construção de uma crítica sistemática do universalismo naturalista do saber médico, propondo uma compreensão do processo saúde-doença mais complexa e mais abrangente por meio de um debate acerca da organização social e sua determinação sobre o processo de saúde-doença.
A construção do campo vai se produzindo filiada à Medicina Preventiva e social por meio de relações que vão se construindo entre os atores envolvidos nos debates nos departamentos de Medicina Preventiva. A formação do campo se dá também imbricada nos
debates e movimentos políticos pela redemocratização do Brasil, pari passu com a construção do Movimento de Reforma Sanitária.
Jairnilson Paim e Naomar Filho, constroem, então, o que seria o marco conceitual da saúde coletiva: “de um lado, da crítica aos diferentes movimentos e projetos de reforma em saúde ocorridos nos países capitalistas e, de outro, da elaboração teórico-epistemológica e da produção científica, articuladas às práticas sociais” (Paim e Almeida Filho, 1998, p. 309).
São marcos da constituição da Saúde Coletiva a criação do Centro Brasileiro de Estudos em Saúde (CEBES), em 1976, a criação da Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (ABRASCO), em 1979, o I Simpósio de Política Nacional de Saúde da Câmara dos Deputados, em 1980, quando foi defendida pela primeira vez a criação do SUS por meio do documento “A questão democrática na área da saúde” (Cebes, 1980), a realização e resultados da 8ª Conferência Nacional de Saúde, em 1986, e a constituinte e constituição de 1988, que faz do SUS uma realidade concreta.
A constituição do campo foi se produzindo em suas fases iniciais principalmente por intelectuais que foram construindo dentro dos espaços das universidades debates acerca do processo saúde-doença a partir da perspectiva marxista de análise. Esta constituição se entremeia com a construção do Movimento de Reforma sanitária no qual muitos destes mesmos atores organizam tensionamentos políticos no período de redemocratização do Brasil para viabilizar um desenho de saúde pública que avançasse aos entraves da época. Estes caracterizados pela explícita insuficiência, dado o modelo de assistência médica, da Previdência Social que não assistia toda a população brasileira, promovia marcas de distinção para o acesso a serviços de saúde, era marcado pela centralização do poder decisório no Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS), focado na prática médica curativa e individual com prestação de serviços de saúde contratados de entidades privadas de modelo pouco participativo na sua gestão, e ainda pelos níveis de saúde da população que explicitavam a necessidade de um outro entendimento sobre o processo saúde-doença e um outro modelo de cuidado em saúde. A construção desta agenda envolve novas propostas de conceito de saúde (como elaborado no relatório da oitava conferência nacional de saúde em 1986 e na Constituição de 1988, no qual saúde passa a ser um direito de todos e dever do Estado) e proposições a respeito da necessidade de mudanças na estrutura social de desigualdades para que se possa alcançar melhores níveis de saúde.
Cá em 2020 já podemos fazer algumas análises a respeito dos caminhos trilhados para a constituição do campo. Houve uma massiva movimentação de militante se acadêmicos para
a sustentação do desenvolvimento do SUS e isso provocou migração de muitos dos sanitaristas para os espaços de gestão, assim como muitos que já eram provenientes de espaços acadêmicos continuaram nestes espaços tensionando pesquisas que subsidiassem o processo de reforma e/ou formação para o SUS.
Hoje vejo o campo como um espaço de atuação em contínua construção com uma arena composta de atores que executam os resultados do que vem sendo construído a partir de algumas (talvez as que se tornaram mais “táteis) proposições deste campo, quais sejam: a instituição do SUS e a contínua defesa da saúde como um direito. Acontece que no ínterim entre a instituição do SUS e a atualidade, muitas águas já rolaram e contradições que já eram presentes na gênese do movimento da reforma se acirraram. Desta forma podemos encontrar dentro do campo produção de narrativas antagônicas, como aquelas que entendem a iniciativa privada - e seu arcabouço neoliberal - no SUS como algo natural e positivo e aquelas que a compreendem no bojo de reprodução do capital, como deletéria aos princípios universais do próprio sistema.
Aquelas e aqueles trabalhadores do SUS que não preservam com a ética do direito à saúde nenhuma filiação e aquelas e aqueles que constroem no dia a dia do cuidado a pauta desta mesma ética e “carregam o SUS nas costas”, lidando com as maiores mazelas criadas pela estrutura de desigualdades e pela insuficiência dos nossos serviços. Um campo permeado de contradições que refletem um pouco das contradições de suas origens. Vejamos algumas.
3.2 Movimento de reforma sanitária, o espírito militante da Saúde Coletiva e suas filiações