60 Tabela 10 - Valores médios dos exames hematológicos e bioquímicos na admissão e alta hospitalar dos pacientes internados por LV no HIJPII, no período de junho de 2010 a junho de 2011. 69 Tabela 16 - Carga parasitária negativa dos pacientes internados por LV nº. antes de iniciar o tratamento) dos 48 pacientes internados por LV no HIJPII, no período de junho de 2010 a junho de 2011, segundo a medida de gravidade MS-2006, escore preditor de mortalidade de Sampaio et al.
Agentes etiológicos, reservatórios e vetores
Epidemiologia
A coinfecção HIV-LV é relevante no Brasil, pois há sobreposição em áreas com ambas as doenças devido à urbanização da LV e à internalização da epidemia de HIV (Rabello et al., 2003). Em 2001, um estudo mostrou a expansão da leishmaniose na região metropolitana de BH e destacou a necessidade de capacitação profissional e de melhor estrutura para o atendimento desses pacientes (Luz et al., 2001).
Aspectos clínicos e laboratoriais
Há relatos de uma incidência 4,8 vezes maior de quadros infecciosos em crianças com LV do que em crianças desnutridas hospitalizadas por outras causas (Andrade et al., 1990). Muito provavelmente, esta tendência é secundária a vários factores, sendo importante a imunossupressão apenas pela LV (Barati et al., 2008).
Métodos diagnósticos laboratoriais
A visceromegalia também tem sido descrita com maior frequência em pacientes pediátricos (Zijlstra et al., 1992; Caldas et al., 2006). Contudo, a sua heterogeneidade pode ser um fator limitante na sua quantificação (Antinori et al., 2007; Mary et al., 2004).
Tratamento específico
Os efeitos colaterais do antimônio também devem ser levados em consideração, sendo os mais importantes a cardiotoxicidade e a pancreatite (Thakur, Sinha, Pandey, Kumar, Kumar, Hassan, et al., 1998; Rigo, Rigo, Honer, 2008). Uma nova perspectiva, já explorada na Índia, é a administração de dose única de anfotericina B lipossomal (10 mg/kg), que se mostrou não inferior ao tratamento convencional com desoxicolato de anfotericina B (Sundar et al., 2010 ). ).
Fatores preditores de prognóstico
No Sudão, também foi observado que uma alta densidade parasitária no aspirado do baço é um fator de risco para o desenvolvimento fatal de LV (Seaman et al., 1996). Na Etiópia, a proporção de pacientes com maior probabilidade de morrer estava co-infectada com VIH (Lyons et al., 2003).
Objetivo geral
Objetivos específicos
Local do estudo
Delineamento do estudo
Critérios e definições
- Casos suspeitos e confirmados
- Critérios de inclusão e exclusão
- Definições clínicas e laboratoriais
- Critérios de gravidade e escores preditores de óbito
- Definição de evolução grave
- Fatores de risco para evolução grave
A hepatomegalia foi considerada fígado palpável além de dois centímetros do DCR em crianças menores de dois anos e acima de um centímetro nas demais faixas etárias. Outro escore preditivo de desfecho fatal aplicado às crianças do estudo foi o proposto por Sampaio et al., que visou especificamente crianças menores de 15 anos.
Propedêutica e tratamento específico
Quando medida por métodos de biologia molecular, a carga parasitária no sangue periférico não possui limites claros de valores definidos como altos ou baixos, devendo também ser consideradas variações nos alvos genéticos e métodos de normalização utilizados em diferentes estudos. Portanto, optou-se por definir dois pontos de corte - carga maior ou igual a três log10 +1 e carga maior ou igual a quatro log10 +1 - para avaliar o número de cópias de rRNA do SSU como fator de risco para progressão grave.
Projeto de pesquisa LV Brasil
Os critérios de inclusão são: idade superior a seis meses e inferior a 50 anos, caso confirmado de LV e consentimento para participação voluntária no estudo. Os critérios de exclusão são definidos como: gravidez, infecção pelo HIV, doenças crônicas ou agudas que atrapalhem a evolução do quadro, comorbidades que levem à disfunção imunológica, uso de medicamentos que atrapalhem a resposta terapêutica ou causem interações medicamentosas prejudiciais, dependência química, hipersensibilidade. aos medicamentos em teste, condições que impeçam monitoramento adequado, recorrência de LV, encefalopatia hepática, edema generalizado, toxemia, desnutrição grave, icterícia, creatinina acima do valor de referência para idade, razão normalizada internacional (INR) menor que dois, bilirrubina acima do limite superior normais e plaquetas inferiores a 20.000/mm3. A investigação realizada neste estudo é mais ampla do que a sugerida pela rotina hospitalar para casos suspeitos de LV, incluindo, além do teste rápido Kalazar Detect®, busca direta de parasitas em aspirado de MO, cultura de promastigotas neste material e realização de PCR em amostras de sangue periférico e BM em todos os pacientes.
Algumas das crianças incluídas no presente estudo também participaram do projeto LV Brasil e, portanto, foram submetidas à propedêutica e ao tratamento conforme orientações deste último.
Acompanhamento clínico, exames laboratoriais e coleta de amostras para
Exames laboratoriais – hemograma, atividade de protrombina, ácido oxaloacético (AST) e ácido pirúvico (ALT) aminotransferases, bilirrubina total e albumina e globulina séricas – foram solicitados a critério da equipe médica responsável pelo tratamento e realizados utilizando técnicas padronizadas (Apêndice 1) . No mesmo formulário, além de informações sobre avaliações clínicas e estudos laboratoriais, foram relatados dados sobre tratamento para LV, tratamentos complementares e complicações observadas durante o desenvolvimento do paciente. Amostras de sangue periférico foram obtidas dos pacientes para quantificação do DNA de Leishmania nos mesmos três momentos em que foram realizadas as avaliações clínicas: na inclusão do paciente no estudo (T0), entre 10 e 15 dias (T1) e entre 40 e 60 dias. dias (T2) após início do tratamento específico.
Para cada criança foram coletados quatro ml de sangue periférico pela técnica adequada em tubo de ensaio contendo ácido etilenodiaminotetracético (EDTA).
Cálculo da amostra
Nos casos em que o paciente já recebeu alta em um desses dois momentos, foi realizado contato telefônico e agendada consulta na policlínica de pronto atendimento de infectologia do HIJPII. A grande maioria das investigações clínicas foi realizada pelo mesmo profissional médico responsável pela pesquisa. Os resultados dos exames realizados na admissão hospitalar, após uma semana de internação e aqueles com data mais próxima da alta, sempre com antecedência, foram registrados na ficha de acompanhamento clínico e laboratorial.
Análises estatísticas
Aspectos éticos
Técnicas laboratoriais
- Teste imunocromatográfico DiaMed-IT Leish®
- Extração de DNA para qPCR
- Fragmento alvo e iniciadores para qPCR
- Construção da curva padrão para q PCR
- Reação da qPCR
Os iniciadores sense LEISH.U1 (5`- AAGTGCTTTCCCATCGCAACT – 3`) e o antisense Leish.P1 (5`- GACGCACTAAACCCCTCCAA – 3`), que geram um fragmento de 67 pares de bases (pb) do rRNA SSU, foram co-compostos com um Sonda TaqMan, LEISH.P1 (FAM 5`- CGGTTCGGTGTGGCGCC –3`. TAMRA) (Wortmann et al., 2001), para fornecer sensibilidade e especificidade ao ensaio. Após esta etapa, as colônias bacterianas foram avaliadas em PCR convencional com os primers já citados para verificar a presença do fragmento de interesse, que foi submetido ao sequenciamento. 50 amostras de sangue foram submetidas à amplificação e quantificação de cópias do fragmento de 67 pb do rRNA de Leishmania SSU.
Como controle do procedimento de extração e amplificação e para realização do ensaio qPCR para o gene SSU rRNA de Leishmania spp. Para normalizar, foi utilizado um ensaio qPCR para o gene da β-actina humana, utilizando os iniciadores Aco1 e Aco2 (118), que continham um fragmento de 120 pb.
Características clínicas e laboratoriais na primeira avaliação
Outros três pacientes (6,3%) apresentavam baixa estatura sem deterioração significativa da relação peso/estatura ou IMC, perfil também compatível com desnutrição crônica. Observou-se que os pacientes apresentavam valores médios de hemoglobina, plaquetas, leucócitos totais, neutrófilos e albumina abaixo dos valores de referência. Os níveis de atividade de bilirrubina total e protrombina estavam, em média, próximos dos valores de referência.
Dois pacientes (4,6%) apresentaram insuficiência renal antes da administração de um medicamento específico para leishmaniose.
Diagnóstico laboratorial
Tratamento específico
Dois (18,2%) foram tratados com Glucantime® por via intravenosa por 20 dias, três (27,3%) receberam desoxicolato de anfotericina B por 14 dias, um (9,1%) recebeu anfotericina B lipossomal por sete dias e cinco pacientes receberam um regime de combinação de uma dose única de anfotericina B lipossomal no dia 1, seguida de 10 dias de Glucantime® intravenoso. Considerando todos os 48 pacientes do estudo, no tratamento final e eficaz, o Glucantime® foi utilizado na forma de desoxicolato de anfotericina B em anfotericina B lipossomal em quatro (8,3%) e uma combinação de anfotericina B lipossomal e glucantime em cinco crianças (10,4%). %). As durações medianas foram de 28,2 dias, 19,7 dias, 6,5 dias e 11,0 dias para tratamentos com Glucantime®, desoxicolato de anfotericina B, anfotericina B lipossomal e a combinação de anfotericina B lipossomal e Glucantime®, respectivamente.
Características clínicas na segunda e terceira avaliações
Evolução dos exames laboratoriais
62 Tabela 10 - Valores médios dos exames hematológicos e bioquímicos na admissão hospitalar e na alta dos pacientes internados por LV no HIJPII, no período de junho de 2010 a junho de 2011.
Intercorrências e tratamento de suporte durante a internação hospitalar
A duração média do tratamento antibiótico foi de 9,1 dias (±3,3 dias), variando de três a 15 dias. O tempo de internação dos pacientes não incluídos no estudo LV Brasil foi determinado pela avaliação da equipe clínica assistente, média de 22,8 dias (± 9,1 dias), variando de 10 a 44 dias. Nos pacientes do estudo LV Brasil, o tempo de internação também atendeu aos protocolos do estudo, variando de 12 a 25 dias, com média de dias).
Quantificação do material genético de Leishmania
- Confiabilidade dos ensaios quantitativos
- Número de cópias de SSU rRNA nas três avaliações
- Número de cópias de SSU rRNA e características clínicas e laboratoriais
- Número de cópias de SSU rRNA e medicação utilizada
As médias, DP, mediana e valores mínimo e máximo dos números de cópias de rRNA do SSU em diferentes momentos são mostrados na Tabela 12. As características demográficas, clínicas e laboratoriais foram avaliadas em T0 (antes do início do tratamento) e sua relação com o SSU -Número de cópias de rRNA de pacientes neste momento. 68 Tabela 13 - Correlação entre número de cópias de rRNA do SSU e características demográficas, clínicas e laboratoriais no T0 (antes do início do tratamento), em pacientes internados no HIJPII por LV no período de junho de 2010 a junho de 2011.
A média, DP, mediana e valores mínimo e máximo do número de cópias de rRNA do SSU em T0 (antes do início do tratamento), avaliados de acordo com o medicamento eficaz, são apresentados na Tabela 15.
Avaliação de gravidade
Avaliação de critérios de gravidade e escores preditores de óbito à
Um dos dois pacientes que em T2 apresentou diminuição no número de cópias de rRNA do SSU sem negá-las foi tratado com desoxicolato de anfotericina B. Nas duas crianças onde foi observada nova carga positiva em T2 após resultado negativo em T1, uma foi tratada com Glucantime® e desoxicolato de anfotericina B na outra. Dos 28 pacientes ao longo de dois anos, 26 foram classificados de acordo com o modelo clínico e o modelo laboratorial, e dois de acordo com o modelo clínico.
Utilizando o escore prognóstico proposto por Sampaio et al., 11 pacientes (22,9%) obtiveram escore preditivo para desfecho fatal na admissão hospitalar.
Tratamento específico em pacientes com critérios de gravidade ou
Evolução grave: definição e aplicação de critérios de gravidade e escores
O critério de gravidade na admissão hospitalar do MS-2006 foi avaliado como teste preditivo de evolução grave durante a admissão hospitalar. Quatro pacientes classificados como graves segundo MS-2006 não necessitaram de nenhuma intervenção característica de evolução grave. Onze crianças não consideradas graves segundo a MS-2006 necessitaram de intervenções mais invasivas durante a internação, caracterizando-as como de evolução grave.
74 4.8.4 Número de cópias de rRNA do SSU, critérios de gravidade e escores preditivos de óbito na internação e evolução grave durante a internação.
Número de cópias de SSU rRNA, critérios de gravidade e escores
As duas crianças que apresentaram cargas parasitárias acima da média em T0 não atenderam aos critérios de gravidade do MS-2006 nem atingiram o escore preditivo de óbito nos escores avaliados na admissão hospitalar. Quando avaliados segundo os critérios de desenvolvimento propostos, outros dois pacientes (18,2%) apresentaram evolução grave durante a internação. Entre os quatro pacientes em que o material genético do parasita foi detectável em T2 (40 a 60 dias após o início do tratamento), apenas um (25%) foi classificado como grave pelo MS-2006 na admissão, e dois (50%) desenvolveram quadro grave durante toda a sua permanência no hospital.
A única criança que obteve escore de predição de mortalidade pelo escore MS-2011 retornou e apresentou carga parasitária positiva em T2, após teste negativo em T1.
Fatores de risco para evolução grave
Um estudo multicêntrico também confirmou a alta sensibilidade da Diamed-IT Leish® (93%) no Brasil (de Assis et al., 2011). Em contrapartida, num estudo na Índia, a sensibilidade da cultura foi maior (97,8%) em comparação com o exame direto (60%) (Sinha et al., 1993). O achado deste último estudo confirmou, assim, a indicação do desoxicolato de anfotericina B nestes casos (Brustoloni et al., 2010).
A frequência de pacientes que necessitaram de transfusão sanguínea (31,2%) foi inferior à relatada em Recife (49,4%) (Queiroz et al., 2004). 92 entre os níveis de TNF-α e o número de cópias de fragmentos genéticos em amostras de baço (De F Michelin et al., 2011). A detecção de DNA livre, em vez de parasitas viáveis, é outra explicação plausível para este achado (Fisa et al., 2002).
Métodos e valores de referência de exames laboratoriais do HIJPII
Ficha de acompanhamento clínico e laboratorial
Termo de consentimento livre e esclarecido
Multicenter prospective evaluation of the rk39 rapid test and direct agglutination test for the diagnosis of visceral leishmaniasis in Brazil. Polymerase chain reaction in the diagnosis and prognosis of Mediterranean visceral leishmaniasis in immunocompetent children. Asymptomatic human carriers of Leishmania infantum: possible reservoirs of Mediterranean visceral leishmaniasis in southern Iran.
Polymerase chain reaction of peripheral blood as a tool for the diagnosis of visceral leishmaniasis in children.
