EFEITO DA TOXINA BOTULÍNICA TIPO A NO TRATAMENTO DE ESPASTISIDADE EM PACIENTES COM SEQUÊNCIA DE AVC E SUA INFLUÊNCIA NA FUNCIONALIDADE: META-ANÁLISE. Através de uma revisão sistemática da literatura seguida de meta-análise, o objetivo foi apresentar evidências de ensaios clínicos sobre os efeitos da Toxina Botulínica Tipo A (BOTOX/DYSPORT/XEOMIN) na espasticidade de membros superiores e inferiores e sua influência na funcionalidade em pacientes vítimas de derrames. Existem inúmeras possibilidades terapêuticas para o tratamento da espasticidade, dentre as quais se destaca a local, por meio da Toxina Botulínica Tipo A (TBA).
A realização de uma metanálise sistemática foi importante para mensurar o efeito da Toxina Botulínica Tipo A (BOTOX/DYSPORT/XEOMIN).
Acidente Vascular Cerebral
- Conceito
- Tipos de AVC
- Fatores de risco
- Manifestações clínicas
- Espasticidade
- Tratamento
A perda do tônus muscular normal no lado afetado do paciente pode aumentar, diminuir ou ambos. Os indivíduos afetados por AVC normalmente seguem uma rotina de intervenção e tratamento dependendo do tipo e da causa do AVC.
Toxina Botulínica
Toxina Botulínica tipo A
- Formulações da Toxina Botulínica tipo A
A toxina botulínica tipo A é um agente biológico obtido em laboratório, sendo uma substância cristalina estável, liofilizada em albumina humana e apresentada em frasco estéril a vácuo, para ser diluída em solução salina (SPOSITO, 2004). No tratamento da espasticidade, o uso da toxina botulínica tipo A, em combinação com a fisioterapia, é um método útil para a reabilitação de pacientes com espasticidade, incluindo aqueles que sofreram traumatismo cranioencefálico (TCE) devido a acidentes, quedas ou armas. . (SOUZA; CAVALCANTI, 2016). A toxina botulínica tipo A é uma terapia farmacológica que apresenta efeitos benéficos para pacientes com espasticidade, como ganho de liberdade de movimentos e melhora da função dos membros afetados.
A toxina botulínica tipo A, em suas formulações, apresenta diferenças extremamente importantes em sua composição, em relação à potência dos produtos, à duração dos resultados com cada produto e aos efeitos colaterais. BOTOX é uma forma estéril e congelada a vácuo de toxina botulínica A produzida a partir da cultura da cepa Hall de Clostridium Botulinum tipo A, cultivada em meio contendo hidrolisado de caseína, glicose e extrato de levedura. É fornecido com cada frasco de DYSPORT® 300 U ou 500 U, contendo toxina botulínica A (complexo toxina-hemaglutinina de Clostridium botulinum tipo A com excipientes: solução de albumina humana a 20% e lactose).
Na maioria dos casos, um efeito significativo do tratamento começa 7 a 14 dias após a injeção da toxina botulínica; Um efeito máximo é observado dentro de 1 mês, que dura cerca de 3 a 4 meses. Após injeções repetidas, a duração dos efeitos pode tornar-se mais curta, especialmente se o organismo desenvolver anticorpos contra a toxina botulínica (DYSPORT®.., 2015). Cada frasco contém toxina botulínica A (150 kDa), livre de complexos proteicos, 100 U com excipientes sacarose e albumina humana (XEOMIN®.., 2013).
Mecanismo de ação
A próxima etapa é chamada de redução (clivagem proteolítica) e ocorre no interior da célula nervosa, em condições de acidificação, liberando a cadeia catalítica L, responsável pelo bloqueio da neuroexocitose, atuando nos neurotransmissores, através da atividade de uma endopeptase dependente de zinco específica para cada um dos os 3 locais de ligação dentro do sistema neurotóxico sob pH ácido (AOKI, 2001; PANICKER; MUTHANE, 2003). O TBA atua nas proteínas da membrana pré-sináptica, clivando a membrana proteica da vesícula sináptica, proteína 25 associada ao sinaptossoma (SNAP-25) em três locais de clivagem diferentes próximos ao terminal C. Assim, a neurotoxina tipo A está associada a uma proteólise seletiva da proteína sináptica SNAP-25, atuando como uma protease dependente de zinco.
SNAP-25 é um resíduo proteico, associado à superfície da membrana e necessário ao crescimento do axônio, que tem a função de auxiliar no duplo reconhecimento de substratos, baseado na interação com o sítio de clivagem e com o segmento descontínuo contendo a estrutura de proteína de membrana modificada, comum à proteína de membrana associada à vesícula (VAMP), SNAP-25 e sintaxina (AOKI, 2001). Além disso, Aoki (2001) relata que neurotoxinas específicas de VAMP, SNAP-25 e sintaxina reagem de forma cruzada entre si, competindo pelo mesmo sítio de ligação, mas são incapazes de induzir a clivagem e consequentemente o efeito tóxico de um alvo diferente do seu específico. alvo. Em resumo, a toxina botulínica atua bloqueando a liberação de acetilcolina no terminal pré-sináptico através da inativação de proteínas de splicing, evitando que a acetilcolina seja liberada na fenda sináptica e, assim, evitando a despolarização do terminal pós-sináptico e, assim, bloqueando. , contração muscular (Figura 9).
Porém, esse medicamento não interfere na produção de acetilcolina e por esse motivo o bloqueio é reversível alguns meses após a administração (PORTELLA et al., 2004). Segundo Baiocato et al, o TBA provoca uma desnervação química reversível na placa motora, o que reduz a atividade muscular tônica ou fásica excessiva, levando à diminuição da espasticidade, muitas vezes associada à rigidez tecidual e ao mecanismo de cocontração, o que interfere no desempenho dos movimentos voluntários. movimento em indivíduos após lesão cerebral. Quanto ao mecanismo de ação, a toxina botulínica tipo A atua inibindo a liberação de acetilcolina nas terminações nervosas motoras e agindo sobre outros neurotransmissores, que promovem o relaxamento muscular (ação nos músculos estriados; ação no reflexo de estiramento da medula espinhal); ação antinociceptiva (bloqueia a liberação de peptídeos relacionados à dor); Sistema nervoso.
Manejo terapêutico
Toxina botulínica e funcionalidade
A Escala de Avaliação de Incapacidade (DAS) (Tabela 6) é amplamente utilizada em pesquisas, pois é uma ferramenta de avaliação desenvolvida para mensurar a incapacidade associada à espasticidade de membros superiores (KENTA FUJIMURA et al., 2017). Entreviste cada paciente para determinar o grau de comprometimento funcional de acordo com a escala abaixo. Higiene Grau de maceração, ulceração e/ou infecção das palmas das mãos; limpar mãos e braços; facilidade de limpeza; facilidade de cortar unhas; e o grau de
Segundo Russman, Tilton e Gormley (1997), o conceito de qualidade de vida está relacionado à autoestima e ao bem-estar pessoal e abrange uma série de aspectos como capacidade funcional, nível socioeconômico, estado emocional, interação social, atividade intelectual. , autocuidado, apoio familiar, estado de saúde, valores culturais, éticos e religiosos, estilo de vida, satisfação com o emprego e/ou atividades diárias e o ambiente em que vive. Os fatores que fazem com que o indivíduo tenha uma vida de qualidade é a necessidade de ter hábitos saudáveis, isso tem se tornado público na sociedade como uma das estratégias mais adequadas para combater os agravos à saúde causados pelo modo de vida atual (SAMULSKI, 2004). .
Revisão sistemática
Meta-análise
O termo meta-análise foi utilizado pela primeira vez por Gene Glass em 1976 para denotar uma combinação estatística dos resultados de estudos independentes numa abordagem quantitativa. Trata-se de um procedimento estatístico que combina os resultados de cada estudo para obter uma estimativa global do efeito avaliado, permitindo a análise de fontes de heterogeneidade. Permite uma avaliação crítica das evidências e uma discussão sobre a heterogeneidade que pode existir entre os resultados (FONTELLES, 2012).
A Tabela 7, elaborada por diversos autores com base em Cooper (2010), mostra o desenho para condução da meta-análise. Se comparáveis, os resultados serão combinados. de diferentes estudos, obtendo uma avaliação global que permite análise da heterogeneidade. Para apresentar os resultados de uma meta-análise, são utilizados gráficos e tabelas para expressar os resultados encontrados, que permitem a observação de padrões, semelhanças e diferenças entre os estudos (MONTEIRO, 2010).
Um efeito é representado por um símbolo (quadrado, círculo, losango ou outro caractere, dependendo do software), onde quanto maior o símbolo, maior o peso do estudo (efeito) na meta-análise. Existem softwares estatísticos especiais como R®, Stata® e Meta-DiSc® para cálculo da metanálise, que exigem excelente manuseio, linhas de comando extensas e complexas, mas isso não atrapalha a análise (COSTA, 2015). Uma revisão sistemática do tipo meta-análise combina resultados e conclusões de estudos já realizados e realiza sínteses críticas para construir conhecimento atualizado.
Objetivo geral
Objetivos específicos
Estratégiade busca
Seleção dos estudos
Critérios de inclusão dos estudos
5 PROCEDIMENTO METODOLÓGICO . MMII; d) vítimas de acidente vascular cerebral de qualquer raça/sexo/idade/nacionalidade; e) consequências do AVC com qualquer número de episódios de AVC ou duração do AVC; f) estudos comparativos da BoNT com outras reabilitações e g) estudos que utilizaram a Escala de Ashworth Modificada e a Escala de Avaliação de Incapacidade (DAS).
Critérios de exclusão dos estudos
MMII; d) vítimas de acidente vascular cerebral, independentemente de raça/sexo/idade/nacionalidade; e) consequências do AVC com qualquer número de episódios de AVC ou duração do AVC; f) estudos comparando a BoNT com outras reabilitações e g) estudos utilizando a escala de Ashworth modificada e a Escala de Avaliação de Incapacidade (DAS).
Extração dos dados
Avaliação da qualidade dos estudos
A busca inicial resultou em 266 citações, utilizando como recurso o uso combinado dos descritores: “Acidente Vascular Cerebral”; "Toxina Botulínica Tipo A"; "Formulações de Toxina Botulínica"; “Espisticidade muscular”;. A toxina botulínica tipo A (BTX-A) representa terapia padrão ouro para espasticidade focal após acidente vascular cerebral, com baixa incidência de complicações, reversibilidade e eficácia (SPOSITO, 2004). O odds ratio (OR), também chamado de teste de associação, foi calculado para avaliar a existência de algum tipo de associação entre o efeito da toxina botulínica tipo A na espasticidade em pacientes com AVC em comparação com grupos sem intervenção da toxina.
A existência de algum tipo de associação entre a toxina botulínica tipo A na espasticidade de membros superiores e inferiores em pessoas com AVC em comparação com pessoas com AVC sem a intervenção da toxina botulínica tipo A. Menor em pessoas com AVC em comparação com pessoas com AVC sem intervenção com toxina botulínica tipo A OR: Razão de chances;. Ao analisar o OR, de acordo com o tempo de ação após aplicação de toxina botulínica tipo A sobre a espasticidade em indivíduos com AVC em comparação com indivíduos com AVC sem intervenção de toxina botulínica tipo A, observou-se.
Em uma meta-análise de Foley et al. 2013), com o objetivo de examinar se o tratamento com toxina botulínica tipo A (BTX-A) estava associado a melhorias no desempenho ou no desempenho relacionado à espasticidade de membros superiores pós-AVC por meio da Escala de Avaliação de Incapacidade, constatou-se que, em geral, . A BTX-A foi associada a um efeito moderado do tratamento, representando um intervalo de confiança padronizado da diferença média (P<0,0001), confirmando o resultado desta pesquisa. O estudo forneceu informações relevantes de outros estudos com indivíduos com acidente vascular cerebral sobre o efeito da toxina botulínica tipo A e seu impacto na funcionalidade dos acometidos, além da relação entre essa variável e algumas de suas características. O uso da toxina botulínica tipo A como coadjuvante no tratamento da espasticidade: uma revisão da literatura.
Prós e contras do uso da toxina botulínica A para tratar a espasticidade secundária ao acidente vascular cerebral. Toxina Botulínica Tipo A: uso e características especiais no tratamento de espasticidade, estrabismo, blefaroespasmo e rugas faciais.
