Hipertensão Arterial Pulmonar Hipertensão Arterial Pulmonar
(HAP) (HAP) em Doen
em Doen ç ç a Falciforme a Falciforme
Dr. Renato Abelha
Pneumologista
Instituto Estadual de Hematologia
Arthur de Siqueira Cavalcanti
HAP HAP Idiop Idiop á á tica tica
– – incidência de 1 a 2 por milhão na popula incidência de 1 a 2 por milhão na popula ç ç ão geral ão geral – – mais comum entre 20 e 40 anos mais comum entre 20 e 40 anos
– – Predom Predom í í nio no sexo feminino nio no sexo feminino
HAP em Doen
HAP em Doen ç ç a Falciforme a Falciforme
– – Estimativa de 30% de prevalência Estimativa de 30% de prevalência HAP em Doen
HAP em Doen ç ç a Falciforme a Falciforme
HAP em Doen
HAP em Doen ç ç a Falciforme a Falciforme
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia -- 20052005 (3(3ºº SimpóSimpósio Mundial em Hipertensão Arterial Pulmonar, Veneza, 2003)sio Mundial em Hipertensão Arterial Pulmonar, Veneza, 2003)
Crit Crit é é rios Diagn rios Diagn ó ó sticos sticos
Pressão sistólica pulmonar > 30 mmHg e pressão média > 25 mmHg em repouso
ou
Pressão sistólica pulmonar > 35 mmHg e
pressão média pulmonar > 30 mmHg durante o esforço
Hipertensão pulmonar devido a doença embólica e/ou trombótica crônica Hipertensão arterial pulmonar
Classifica
Classifica ç ç ão ão da Hipertensão Pulmonar da Hipertensão Pulmonar
3º Simpósio Mundial em Hipertensão Arterial Pulmonar, Veneza, 2003
HAP em Doen
HAP em Doen ç ç a Falciforme a Falciforme
Fisiopatologia
Fisiopatologia
HAP em Doen
HAP em Doen ç ç a Falciforme a Falciforme
Fisiopatologia Fisiopatologia
oxidação
arginina
hemólise
Degradação pela Fosfodiesterase 5
HAP em Doen
HAP em Doen ç ç a Falciforme a Falciforme
Aspectos Cl
Aspectos Cl í í nicos nicos
Sintomas mais comuns:
• intolerância ao esforço (dispnéia de esforço)
• fadiga
• baixo débito cardíaco progressivo
• indicativo de disfunção ventricular direita secundária Palpitações – arritmias
Síncope ou pré-síncope – baixo débito cardíaco
HAP em Doen
HAP em Doen ç ç a Falciforme a Falciforme
Aspectos Cl
Aspectos Cl í í nicos nicos
Hiperfonese Hiperfonese de 2 de 2 ª ª bulha bulha – – P2 P2
Impulsões Impulsões sistó sist ólicas licas no no prec prec órdio ó rdio e 3ª e 3 ª bulha de VD bulha de VD – – dilata
dilataç ç ão e insuficiência ão e insuficiência
Cianose – Cianose – baixo dé baixo d ébito e bito e vasoconstri vasoconstri ç ç ão ão perif perif érica é rica
Abaulamento do 2º arco (da artéria pulmonar)
11ººarcoarco 2
2ºº arcoarco
HAP em Doen
HAP em Doen ç ç a Falciforme a Falciforme
Aspectos Radiol
Aspectos Radiol ó ó gicos gicos
Inversão da relação entre diâmetro da aorta ascendente com tronco da pulmonar (TC)
HAP em Doen
HAP em Doen ç ç a Falciforme a Falciforme
Aspectos Radiol
Aspectos Radiol ó ó gicos gicos
HAP em Doen
HAP em Doen ç ç a Falciforme a Falciforme
Aspectos Radiol
Aspectos Radiol ó ó gicos gicos
Inversão da relação entre diâmetro da aorta ascendente com tronco da pulmonar (RNM)
VE
ArtPulm
Aorta Aorta
HAP em Doen
HAP em Doen ç ç a Falciforme a Falciforme
ECG ECG
Sinais de sobrecarga de câmaras direitas Sinais de sobrecarga de câmaras direitas
Desvio do eixo de QRS para direita (>90 Desvio do eixo de QRS para direita (>90 ° ° ) )
Bloqueio de ramo direito Bloqueio de ramo direito
Ondas R amplas em V1, V2 e profundas em Ondas R amplas em V1, V2 e profundas em V5, V6 com altera
V5, V6 com altera ç ç ões da onda T e do ões da onda T e do segmento ST.
segmento ST.
A pressão sist
A pressão sist ó ó lica da art lica da art é é ria pulmonar ria pulmonar é é
estimada pelo ecocardiograma com estimada pelo ecocardiograma com
Doppler atrav
Doppler atrav é é s da medida do Jato de s da medida do Jato de
Regurgita
Regurgita ç ç ão Tric ão Tric ú ú spide (JRT) spide (JRT)
HAP em Doen
HAP em Doen ç ç a Falciforme a Falciforme
Aspectos
Aspectos Ecocardiogr Ecocardiogr á á ficos ficos
HAP em Doen
HAP em Doen ç ç a Falciforme a Falciforme
Redução da Hb e Hto
Aumento de Desidrogenase lática (LDH)
Aumento da aspartato aminotransferase (AST)
Cardiopulmonary complication of Sickle Cell Disease:
Role of Nitric Oxide and Hemolytic Anemia – Gladwin,MT; Kato,GJ - Hematology 2005
HAP em Doen
HAP em Doen ç ç a Falciforme a Falciforme
Fatores de Risco (marcadores de anemia hemol
Fatores de Risco (marcadores de anemia hemol í í tica) tica)
Histórico de complicação renal ou cardiovasculares Aumento da pressão arterial sistólica sistêmicaAumento da LDH
Fosfatase alcalina elevada Transferrina baixa
Asplenia
Preditores
Preditores de HAP de HAP
O n O n ú ú mero de epis mero de epis ó ó dios de S dios de S í í ndrome ndrome Tor Tor á á cica Aguda não teve associa cica Aguda não teve associa ç ç ão ão
com desenvolvimento de HAP com desenvolvimento de HAP
HAP em Doen
HAP em Doen ç ç a Falciforme a Falciforme
Fatores de Risco
Cardiopulmonary complication of Sickle Cell Disease:
Role of Nitric Oxide and Hemolytic Anemia – Gladwin,MT; Kato,GJ - Hematology 2005
310 pacientes afro-americanos acima de 18 anos de idade avaliados
na cidade de Boston - USA
Am J
Am J RespirRespir CritCrit Care MedCare Med 173: 1264173: 1264-1269, 2006-1269, 2006
HAP em Doen
HAP em Doen ç ç a Falciforme a Falciforme
90% com Prova de Fun 90% com Prova de Fun ç ç ão Pulmonar alterada ão Pulmonar alterada
74% com dist 74% com dist ú ú rbio rbio ventilat ventilat ó ó rio rio restritivo restritivo
(Capacidade Pulmonar Total reduzida) (Capacidade Pulmonar Total reduzida)
3% com dist 3% com dist ú ú rbio rbio ventilat ventilat ó ó rio rio obstrutivo obstrutivo
13% com redu 13% com redu ç ç ão isolada da Difusão de Mon ão isolada da Difusão de Mon ó ó xido xido de Carbono (
de Carbono ( DL DL
coco) )
Estudo Funcional Pulmonar em Doen
Estudo Funcional Pulmonar em Doen ç ç a Falciforme a Falciforme
Am J
Am J RespirRespir CritCrit Care MedCare Med 173: 1264173: 1264-1269, 2006-1269, 2006
A redução isolada da DL
copode ser um marcador de HAP
Não foi possível correlacionar DL
coe ecocardiograma com presença de HAP neste estudo
Estudo Funcional Pulmonar em Doen
Estudo Funcional Pulmonar em Doen ç ç a Falciforme a Falciforme
Am J
Am J RespirRespir CritCrit Care MedCare Med 173: 1264173: 1264-1269, 2006-1269, 2006
Classificação Funcional HAP – NYHA / WHO
Dispnéia e fadiga mesmo ao repouso. Sinais de insuficiência cardíaca direita, com limitação acentuada a pequenas esforços.
Classe IV
Restrição acentuada da atividade física. Sem sintomas ao repouso, porém leves atividades físicas implicam em fadiga, dispnéia, dores torácicas, tonturas ou síncope.
Classe III
Leve restrição da atividade física, sem sintomas ao repouso, mas sintomático com atividade física normal.
Classe II
Sintomas não limitam atividades físicas. Atividade normal não causa desconforto.
Classe I
Proposta de tratamento da HAP Proposta de tratamento da HAP
HAP em Doen
HAP em Doen ç ç a Falciforme a Falciforme
Rich et al. WHO Symposium on PPH, Evian, France, 1998.
Cardiopulmonary
Cardiopulmonary complicationcomplicationofofSickleSickleCellCellDisease: Disease: Role
Role ofofNitricNitricOxide Oxide andand HemolyticHemolyticAnemia Anemia –– Gladwin,MT; Kato,GJ Gladwin,MT; Kato,GJ --HematologyHematology20052005
HAP Leve (JRT entre 2,5
HAP Leve (JRT entre 2,5 – – 2,9 m/s) 2,9 m/s)
Proposta de tratamento da HAP em Doen
Proposta de tratamento da HAP em Doençça Falciformea Falciforme
1.1. HidroxiuréHidroxiuréiaia em dose mem dose máxima tolerada + áxima tolerada + eritropoetinaeritropoetina
(se reticulocitopenia(se reticulocitopenia limitar uso da hidroxiurlimitar uso da hidroxiurééiaia))
2. 2. Terapia de transfusão mensalTerapia de transfusão mensal (aqueles com resposta ruim (aqueles com resposta ruim àà primeira primeira abordagem)
abordagem) + terapia de quela+ terapia de quelaççãoão de ferro se indicadode ferro se indicado
3.3. AvaliaçAvaliação do pneumologista ou cardiologistaão do pneumologista ou cardiologista (principalmente se (principalmente se evidência de insuficiência ventricular esquerda
evidência de insuficiência ventricular esquerda -- IVE)IVE)
4.4. Identificar e tratar fatores de risco associados a HAPIdentificar e tratar fatores de risco associados a HAP ((hipoxemiahipoxemia durante repouso ou exerc
durante repouso ou exercíício, cio, apnapnééiaia do sono, do sono, tromboembolismotromboembolismo pulmonar, pulmonar, IVE, anemia severa, excesso de ferro)
IVE, anemia severa, excesso de ferro)
Cardiopulmonary
Cardiopulmonary complicationcomplicationofofSickleSickleCellCellDisease: Disease: Role
Role ofofNitricNitricOxide Oxide andand HemolyticHemolyticAnemia Anemia –– Gladwin,MT; Kato,GJ Gladwin,MT; Kato,GJ --HematologyHematology20052005
HAP Moderada (JRT
HAP Moderada (JRT ≥ ≥ 3,0 m/s) 3,0 m/s)
Proposta de tratamento da HAP em Doen
Proposta de tratamento da HAP em Doençça Falciformea Falciforme
1.1. Cateterismo cardCateterismo cardííaco de câmaras direitas para acessar funçaco de câmaras direitas para acessar função ão ventricular sist
ventricular sistóólica e lica e diastdiastóólicalica
2.2. AngioAngio--TCTC de artéde artéria pulmonar : excluir ria pulmonar : excluir tromboemboliatromboembolia pulmonar crônica
pulmonar crônica
3.3. Considerar anticoagulaConsiderar anticoagulaççãoão sistêmica sistêmica
(wafarin(wafarin –– não hánão há trabalhos em Doençtrabalhos em Doença Falciforme)a Falciforme)
4.4. Considerar tratamento vasodilatador pulmonar especíConsiderar tratamento vasodilatador pulmonar específico e fico e drogas remodeladoras (
drogas remodeladoras (sildenafilsildenafil, , bosentana)bosentana)
Proposta de tratamento da HAP em Doen
Proposta de tratamento da HAP em Doençça Falciformea Falciforme
Outras perspectivas de tratamento Outras perspectivas de tratamento
É É um antagonista não seletivo dos receptores da um antagonista não seletivo dos receptores da endotelina endotelina
A A endotelina endotelina é é um potente um potente vasoconstritor vasoconstritor , ativando , ativando - - se ao se se ao se ligar aos seus receptores ET
ligar aos seus receptores ET -A e ET - A e ET- -B encontrados nas B encontrados nas c c é é lulas endoteliais e cé lulas endoteliais e c é lulas musculares lisas vasculares. lulas musculares lisas vasculares.
Hepatotoxicidade Hepatotoxicidade cirrose, cirrose, carcinogênese carcinogênese . .
Dose inicial de 62,5 mg 2x / dia durante 4 semanas, elevando-se para a dose de manutenção de 125 mg 2x / dia.
Bosentana
Outras perspectivas de tratamento Outras perspectivas de tratamento
Inibidor da fosfodiesteraseInibidor da fosfodiesterase 55
Aumenta o GMP cíAumenta o GMP cíclico, prolongando o efeito vasodilatador do clico, prolongando o efeito vasodilatador do óxido nóxido níítrico trico
Potenciais efeitos colaterais : alteraçPotenciais efeitos colaterais : alterações ões retinianasretinianas e sinais de e sinais de neuropatia perif
neuropatia perifééricarica
Risco maior de priapismoRisco maior de priapismo ??
Doses Doses
–– Adulto Adulto -- 60 60 mg/dia (3x 20 mg), podendo mg/dia (3x 20 mg), podendo ↑↑ atéaté 225 ou 300 mg / dia 225 ou 300 mg / dia (3 x 75 ou 100 mg).
(3 x 75 ou 100 mg).
–– CriançCriança a -- atéaté 3 mg / kg / dia (3 x 1 mg / kg / dose).3 mg / kg / dia (3 x 1 mg / kg / dose).
Sildenafil
Outras perspectivas de tratamento Outras perspectivas de tratamento
Substrato na s Substrato na s í í ntese do ntese do Ó Ó xido N xido N í í trico trico (fornecendo o nitrogênio)
(fornecendo o nitrogênio)
Hidroxiur Hidroxiur éia é ia pode depletar pode depletar as reservas de as reservas de L L - - Arginina Arginina Reposi Reposi ç ç ões de 0,1g / Kg de peso 3x / dia ões de 0,1g / Kg de peso 3x / dia
–– 0,5g/ 10Kg de peso/ dia (VO) 0,5g/ 10Kg de peso/ dia (VO) –– mesmas varimesmas variáveis áveis hemodinâmicas, com tendência a aumento do
hemodinâmicas, com tendência a aumento do ííndice cardíndice cardíaco;aco;
–– 1,5 g/ 10Kg de peso/ dia (VO) 3x/dia –1,5 g/ 10Kg de peso/ dia (VO) 3x/dia – ↑↑ capacidade do capacidade do paciente ao exerc
paciente ao exercííciocio
