Este guia fornece uma visão abrangente e atualizada de uma das neoplasias benignas mais comuns do trato genital feminino: o leiomioma uterino.
INTRODUÇÃO
Dentre os novos medicamentos conhecidos e em desenvolvimento, os análogos do GnRH, até o momento, constituem a opção de escolha no preparo da paciente para o tratamento cirúrgico minimamente invasivo, conservador ou radical do leiomioma uterino. A histerectomia é o tratamento definitivo e até então, na maioria dos casos, era realizada por via abdominal, independente da localização e do volume do leiomioma.
ETIOPATOGENIA
A existência de mediadores foi confirmada por relatos da presença de citocinas e fatores de crescimento no leiomioma. Esses mediadores, juntamente com os hormônios esteróides, levam ao aumento da atividade mitótica e à deposição de matriz extracelular.
HISTOPATOLOGIA
Figura 2 – Padrões de crescimento dos tumores do músculo liso uterino 1. Variações na apresentação clássica do crescimento nodular dos leiomiomas são observadas em múltiplas entidades que consistem em proliferação benigna do músculo liso. Alguns tumores de músculo liso apresentam critérios intermediários entre leiomiomas e leiomiossarcomas e comportamento biológico menos conhecido.
EPIDEMIOLOGIA E QUADRO CLÍNICO
Dieta – Consumir carne vermelha em grandes quantidades aumenta em 2 vezes o risco de leiomioma. Em 1.332 mulheres com diagnóstico clínico de leiomioma uterino, apenas 0,23% apresentaram presença de leiomiossarcoma ou outra neoplasia maligna no útero (Salvatore et al., 1980).
DIAGNÓSTICO
É realizado na fase lútea inicial ou intermediária e permite que o endométrio seja altamente diferenciado, delineando a cavidade uterina e as camadas miometriais (Kunz et al., 2000). Quando feito corretamente, o teste é considerado menos dependente do operador (Dueholm et al., 2002) e, portanto, reprodutível entre diferentes serviços. Deve-se ter cuidado para não confundir contrações uterinas com leiomiomas e/ou adenomiose (abaulamento do hipoponto) (Togashi et al., 1993).
A ressonância magnética dinâmica com contraste paramagnético (gadolim ou outros) pode ser utilizada para verificar a presença de degenerações e distingui-las, mesmo malignas, se forem adicionadas medidas periféricas de LDH e LSDH3 (lactato desidrogenase) (Kawamura et al., 2002).
LEIOMIOMA ASSINTOMÁTICO
Assim, exceto em situações de crescimento muito rápido, objetivamente confirmados em sucessivas avaliações, esta indicação deve ser encarada com cautela. A literatura descreve a realização da miomectomia no tratamento do leiomioma assintomático para prevenir infertilidade ou problemas relacionados à gravidez. A transformação sarcomatosa do leiomioma uterino é muito rara, com incidência estimada em menos de 1 por 100.000 mulheres.
O crescimento do leiomioma uterino pode levar a alterações funcionais nos órgãos adjacentes ao útero, causando hidronefrose, constipação, discinesia, sintomas do trato urinário, etc.
LEIOMIOMA E INFERTILIDADE
Nos casos de leiomiomas múltiplos associados à infertilidade, a via cirúrgica mais indicada é a laparotomia, podendo ser utilizados previamente análogos do GnRH para reduzir o volume dos leiomiomas, a fim de facilitar o procedimento cirúrgico (Ver Capítulo Tratamento Medicamentoso). Nos casos em que haja indicação de métodos de fertilização assistida por outros motivos, como endometriose grave e fator masculino, acompanhado de leiomioma uterino, deve-se considerar o tratamento preliminar desse tumor, avaliando sempre sua localização e volume no útero. Essa abordagem pode ser justificada pela melhoria dos resultados da fertilização assistida, bem como pela possibilidade de crescimento desses leiomiomas durante o processo de indução da ovulação, ou mesmo pela redução de complicações durante a gravidez.
O mesmo raciocínio pode ser aplicado a novas técnicas como: criomiólise, alcoolização, cauterização laparoscópica de artérias uterinas, etc.
AFECÇÕES GINECOLÓGICAS ASSOCIADAS AO
LEIOMIOMA DO ÚTERO
Neoplasias: merece destaque a associação relativamente frequente e grave de leiomiomas e neoplasias malignas do útero (Dueholm et al., 2002), como adenocarcinoma endometrial, sarcoma e carcinoma do colo do útero. O exame clínico geralmente confirma o diagnóstico de leiomioma, e a presença ou ausência de condições associadas é feita pela ultrassonografia pélvica ou, se possível, transvaginal, associada à histerossonografia, que permite o diagnóstico de alterações endometriais na maioria dos casos (Bazot et al., 2002). ). ). A histeroscopia constitui, sem dúvida, o padrão mais seguro para o estudo da cavidade uterina, pois permite a biópsia para exame anatomopatológico além da visualização direta (Dueholm et al., 2002).
A colposcopia e a colpocitologia oncótica são procedimentos obrigatórios para todas as mulheres, independentemente da idade e da queixa, e permitem, sem dúvida, o diagnóstico de carcinoma cervical em pacientes com miomatose (Bazot et al., 2002; Dueholm et al., 2002).
LEIOMIOMA E GRAVIDEZ
Nesta fase há maior probabilidade de sangramento genital e consequente aborto espontâneo devido a alterações na receptividade do endométrio ao embrião, principalmente no caso do leiomioma submucoso. Dependendo de sua localização no corpo, no segmento inferior do útero ou no canal cervical, o leiomioma pode causar distúrbios no desenvolvimento do útero e no crescimento do feto, o que aumenta a taxa de parto prematuro, descolamento prematuro da placenta e promove crescimento fetal anormal. apresentação e restrição do crescimento fetal. O leiomioma localizado no corpo do útero pode causar vários graus de compressão submucosa do feto.
No caso de leiomioma subseroso, a atenção é direcionada ao risco de torção (no caso de haste longa) ou necrose, que é resultado de um distúrbio local da circulação sanguínea.
LEIOMIOMA
NA PÓS-MENOPAUSA
Houve também um aumento no volume e número de leiomiomas em usuárias de estrogênio, o que não ocorreu no grupo de usuárias de tibolona (Fedele et al., 2000). Este trabalho conclui que o estrogênio transdérmico, combinado com progesterona contínua (5 mg AMP), pode aumentar o volume dos leiomiomas na pós-menopausa (Sener et al., 1996). Este fato mostra que as progestinas contínuas podem ter um efeito sinérgico no desenvolvimento de leiomiomas (Palomba et al., 1997).
Pela ultrassonografia vaginal, não observaram aumento no diâmetro médio dos nódulos, e houve até diminuição significativa no número de leiomiomas (Wehba et al., 2000).
LEIOMIOMA E ANTICONCEPÇÃO
As progestinas são conhecidas como antagonistas naturais do estrogênio; No entanto, suas implicações para o crescimento dos leiomiomas uterinos têm sido estudadas. De acordo com o manual de contracepção da Febrasgo de 1997, as injeções mensais combinadas são contraindicadas em pacientes com leiomioma uterino. Nas pacientes com leiomiomas uterinos, as contraindicações ao DIU estarão na categoria 2 – leiomiomas ou outras alterações que não alteram a cavidade uterina ou na categoria 4 –.
Nas situações com portadoras de leiomioma uterino e categoria 2, devemos preferir dispositivos intrauterinos que liberem o hormônio progesterona.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DO LEIOMIOMA DO ÚTERO
Seu uso é limitado a pacientes grávidas com leiomiomas, com o objetivo de estabilizar a evolução tumoral e a quiescência miometrial (Chavez et al., 2001). O danazol é eficaz por inibir o eixo hipotálamo-hipófise, mas os efeitos colaterais devido à sua ação androgênica inviabilizam essa opção (Bozzini et al., 1994). Com tratamento por três meses, nota-se uma redução média de 77% no volume dos leiomiomas (Shaw et al., 1997).
Não há confirmação da eficácia deste medicamento no tratamento do leiomioma uterino, mesmo quando utilizado com análogos do GnRH para reduzir seus efeitos colaterais (Sadan et al., 2001).
HISTERECTOMIA ABDOMINAL E VAGINAL
Falha no tratamento clínico associada a sangramento uterino anormal na prole ou ausência de desejo de engravidar. Após rigorosa assepsia e antissepsia da parede abdominal anterior, foi realizada incisão mediana ou transversal abrangendo a pele e o tecido subcutâneo. Dissecção do ligamento largo com liberação da prega vesicouterina e retirada caudal da bexiga.
Falha no tratamento clínico associada a sangramento uterino anormal, prole ou ausência de desejo de engravidar.
HISTERECTOMIA LAPAROSCÓPICA
A incisão pode ser feita mecanicamente com tesoura, pinça especial com lâmina cortante ou ainda com energia ultrassônica. Em úteros muito grandes pode ser necessário cortá-los em dois ou três fragmentos para permitir a passagem pela vagina. Wattiez et al., 2002; O fechamento da cúpula vaginal pode ser realizado por via vaginal ou laparoscópica com pontos separados ou contínuos.
Na histerectomia subtotal, a cauterização do canal cervical (coto cervical residual) deve ser realizada com corrente elétrica bipolar.
MIOMECTOMIA E MIOMECTRECTOMIA
Quando o tumor é exposto, a palpação deve ser realizada para que a camada endometrial não seja removida ou danificada. Após a retirada do leiomioma, a cavidade deve ser suturada com categute crômico ou vicryl em tantos planos quantos forem necessários para evitar hematomas ou sangramentos na cavidade abdominal no pós-operatório imediato. Este procedimento deve ser repetido para outros leiomiomas que não possam ser removidos pela mesma incisão.
O peritônio visceral também deve ser suturado com pontos separados de fio absorvente muito fino.
MIOMECTOMIA LAPAROSCÓPICA
Nas condições atuais, o tamanho máximo (maior diâmetro) de um leiomioma intramural que pode ser abordado por laparoscopia é de 10 cm. Em operações combinadas, como histeroscopia e laparoscopia, a histeroscopia deve ser realizada primeiro, porque se a cavidade endometrial for aberta na cirurgia laparoscópica, a cavidade uterina não poderá ser expandida e a histeroscopia não poderá mais ser realizada. A incisão sobre o leiomioma pode ser feita longitudinalmente ou transversalmente com corrente elétrica monopolar ou laser.
A retirada dos miomas da cavidade abdominal pode ser feita de diversas maneiras: pequenos miomas através da incisão do trocarte;
MIOMECTOMIA HISTEROSCÓPICA
Quando nenhum medicamento é utilizado, a cirurgia deve ser realizada na fase pós-menstrual imediata. A ressecção deve ser realizada com ressectoscópio monopolar ou bipolar de cabo curvo e cortando o leiomioma até sua completa remoção. A parte intramural também deve ser ressecada com a mesma alça, tomando cuidado para evitar perfuração uterina.
Se a porção intramural do leiomioma estiver a menos de 0,5 cm da serosa uterina, a operação deve ser seguida por laparoscopia e, finalmente, a ressecção definitiva deve ser realizada por laparoscopia.
EMBOLIZAÇÃO DAS ARTÉRIAS UTERINAS NO TRATAMENTO DO
LEIOMIOMA UTERINO
Os argumentos que salvam os Emirados Árabes Unidos são o caráter conservador, o caráter minimamente invasivo do procedimento e a baixa possibilidade de transformação maligna do leiomioma uterino (Takamizawa et al., 1999). Cateterismo seletivo das artérias hipogástricas e realização de arteriografia diagnóstica para identificação do útero e da anatomia das artérias pélvicas;. Progressão do cateter e identificação da artéria uterina contralateral para estudo do útero e nódulos leiomiomatosos;
EAU contralateral, utilizando partículas de álcool polivinílico com diâmetro de 500 a 700 mícrons, microesferas ou esponjas, até interrupção completa do fluxo sanguíneo;
LEIOMIOMA UTERINO E EMERGÊNCIAS
A dor nesses casos é aguda e intensa, e nos casos de leiomiomas subserosos e intramurais pode surgir um quadro abdominal agudo. Essa condição pode recorrer se a torção do pedículo for incompleta ou se a torção for instável e se resolver espontaneamente durante o período em que o paciente é mantido em repouso para observação com medicamentos sintomáticos. A degeneração dos leiomiomas não associada à gravidez também se apresenta como um estado de sensibilidade dolorosa, localizada ou difusa, com reação peritoneal que caracteriza um abdome agudo.
Se o leiomioma tiver base estreita, pode ser removido no momento do tratamento por torção do pedículo.
ASPECTOS EMOCIONAIS DA MULHER COM
Essas dúvidas ilustram como a perda do útero pode ser vivenciada como algo negativo. A mulher que se encontra diante do risco de recorrência do mioma ou perda do útero deve ressignificar sua condição e identidade feminina. Esse momento de troca entre médico e paciente vai além das questões práticas e objetivas de exames e diagnósticos.
Ao refletir e reconhecer esses conteúdos, o paciente poderá restabelecer o contato com a doença e a realidade do seu mundo e poderá vivenciar esse momento de crise de forma considerada saudável.
LEIOMIOMA UTERINO E MEDICINA ALTERNATIVA
Mas a sociedade tem recorrido cada vez mais a estas técnicas, tanto no hemisfério norte como na América Latina. Dado que é impossível abranger todas as técnicas de medicina complementar, centrar-nos-emos na análise do papel da acupuntura, da homeopatia e da nutrição na formação e manutenção dos leiomiomas. O tratado de acupuntura de Soulié de Morant não se refere ao tratamento da miomatose uterina, mas sim ao
Porém, é possível traçar o perfil de alguns dos medicamentos mais utilizados dependendo dos sintomas ginecológicos e do temperamento e forma de agir da pessoa:
