INTRODUÇÃO
A possibilidade do tratamento sem necessidade de cirur- gia abre novas perspectivas na terapêutica dos leiomiomas.
A embolização das artérias uterinas (EAU) é considerada método de escolha para controle de hemorragias pélvicas de etiologia variada, incluindo trauma pélvico, neoplasia de bexi- ga e ginecológicas, fístulas arteriovenosas e hemorragias puerperais (Vendatham et al., 1997; Yamashita et al., 1994).
Ravina et al., em 1995, descreveram a EAU como opção no tratamento do leiomioma uterino, e vários autores apresen- tam sucesso no controle clínico em 85%-90% dos casos.
O sucesso terapêutico do procedimento com melhora substancial dos sintomas clínicos e a redução do volume uterino, colocam a EAU como alternativa válida à cirurgia, apresentando a vantagem de tratar todos leiomiomas simul- taneamente, ser minimamente invasiva, não provocar aderên- cias abdominais e permitir o retorno precoce ao trabalho.
Entretanto, o risco de insuficiência ovariana, mesmo que tem- porária, reserva este procedimento para pacientes que não desejam gestação (Chrisman et al., 2000).
Como qualquer outra modalidade de intervenção con- servadora, clínica ou cirúrgica, a EAU não prescinde do acom- panhamento da paciente, visando assegurar à mulher que a doença está controlada e, também, que não há surgimento ou
agravamento de processo patológico associado, exigindo a reavaliação da conduta terapêutica.
A recidiva do leiomioma com ou sem transformação sarcomatosa é possibilidade onipresente nos tratamentos de natureza conservadora, independente da disponibilidade de material para diagnóstico anatomopatológico na ocasião do procedimento terapêutico.
Argumentos que resgatam a EAU são a natureza conser- vadora, a característica minimamente invasiva do procedimen- to e a baixa possibilidade de transformação maligna do leiomioma do útero (Takamizawa et al., 1999).
SELEÇÃO DAS PACIENTES
Critérios de inclusão
Menorragia e/ou cólica menstrual.
Diagnóstico ultrassonográfico de leiomiomatose uterina.
Concordância da paciente, por escrito, com o termo de consentimento pós-informação.
Critérios de exclusão
Gestação e/ou desejo de engravidar.
Moléstia inflamatória pélvica aguda.
Neoplasia genital maligna.
Alergia a contraste iodado.
Coagulopatia.
Insuficiência renal.
Vasculite.
Irradiação pélvica.
Leiomioma subseroso pediculado.
PREPARO DA PACIENTE Hemograma completo;
Uréia e creatinina;
Coagulograma;
FSH, LH, estradiol;
Propedêutica cervical;
Ultra-sonografia da pelve;
Propedêutica endomerial (biópsia aspirativa, histeroscopia diagnóstica, etc).
TÉCNICA DA EMBOLIZAÇÃO DAS ARTÉRIAS UTERINAS
Bloqueio espinhal (raquianestesia ou peridural) e/ou sedação;
Paciente em decúbito dorsal horizontal;
Sondagem vesical de demora com sonda de Foley 14;
Anti-sepsia hipogástrica e inguinal bilateral;
Punção unilateral da artéria femural direita;
Inserção de introdutor valvulado número 6, catéter co- bra nº 2 com diâmetro de 5F e fio guia hidrofílico;
Cateterismo seletivo das artérias hipogástricas e realiza- ção de arteriografia diagnóstica para identificação do útero e da anatomia das artérias pélvicas;
Progressão do catéter e identificação da artéria uterina contralateral para estudo do útero e dos nódulos leiomiomatosos;
EAU contralateral, utilizando partículas de polivinil ál- cool de 500 a 700 micra de diâmetro, microesferas ou espon- jas, até a total interrupção do fluxo sangüíneo;
Recuo do catéter para identificação da artéria uterina ipsilateral;
EAU ipsilateral até a total interrupção do fluxo sangüíneo;
Retirada do introdutor valvulado, catéteres e realização de compressão manual por 10 minutos no local da punção.
SEGUIMENTO PÓS EAU
Após a realização do procedimento, a paciente é encami- nhada para sala de recuperação com monitorização contínua dos parâmetros vitais, retornando após sua estabilização para enfermaria. A paciente deve ser orientada a permanecer em repouso absoluto no leito pelo período de oito horas após o procedimento.
Para o controle da dor deve-se administrar antiinflamatório não hormonal, associação de paracetamol e codeína de horário e meperidina se necessário.
As pacientes recebem alta hospitalar quando a dor é con- trolada satisfatoriamente com a medicação por via oral. Orien- tar retorno ao serviço de origem a qualquer momento se ocor- rer: febre persistente, dor pélvica resistente a tratamento clíni- co e secreção vaginal com odor fétido.
O acompanhamento a longo prazo inclui consultas de rotina onde as pacientes são submetidas a exame ginecológico, questionadas quanto a evolução dos sintomas e são solicitados exames de ultrassonografia da pelve, cultura de secreção vagi- nal, hematológico e dosagem de gonadotrofinas.
COMPLICAÇÕES
1- Relacionadas à execução do procedimento:
1.1- hematoma no local da punção;
1.2- reação alérgica ou nefrotoxicidade ao contraste iodado;
1.3- dissecção de artérias durante cateterização.
2- Síndrome pós-embolização caracterizada por dor, febre e vômitos pode ocorrer após qualquer indicação de embolização. A presença destes sintomas somente é conside- rada como complicação do procedimento se nova internação hospitalar for necessária.
3- Necrose de leiomioma submucoso pós-EAU levando a processo infeccioso secundário intra-uterino.
4- Parturição de leiomiomas pós-EAU, em alguns casos necessitando da remoção cirúrgica para controle dos sinto- mas associados6.
5- Amenorréia e insuficiência ovariana transitória ou per- manente pós-EAU, principalmente na perimenopausa relaci- onada à embolização de vasos ovarianos e atrofia endometrial em conseqüência do hipoestrogenismo ou isquemia local.
REFERÊNCIAS
1- Vedantham S, Goodwin SC, McLucas B, Mohr G. Uterine artery embolization:
An underutilized method of controlling pelvic hemorrhage. Am J Obstet Gynecol 1997; 176:938-48.
2- Yamashita Y, Harada M, Yamamoto H, Miyasaki T, Takahashi M, Miyasaki K, Okamura H. Transcatheter arterial embolization of obstetric and gynaecological bleeding: efficacy and clinical outcome. Br J Radiol 1994; 67:530-4.
3- Ravina JH, Herbreteau D, Ciraru-Vigneron N, Bouret JM, Houdart E, Aymard A, Merland JA. Arterial embolisation to treat uterine myomata. Lancet 1995;
346:671-2.
4- Chrisman HB, Saker MB, Ryu RK, Nemcek AA, Gerbie MV, Milad MP, et al.
The impact of uterine fibroid embolization on resumption of menses and overian function. J Vasc Interv Radiol 2000; 11:699-703.
5- Takamizawa S, Minakami H, Usui R, Nogushi S, Ohwada M, Suzuki M, Sato I.
Risk of complications and uterine malignancies in women undergoing hysterectomy for presumed benign leiomyomas. Gynecol Obstet Invest 1999;
48:193-6.
6- Berkowitz RP, Hutchins FL, Wothington-Kirsch RL. Vaginal expulsion of submucosal fibroids after uterine artery embolization. A report of three cases. J Reprod Med 1999; 44:373-6.