Novas diretrizes recomendam que todas as mulheres grávidas com diabetes tipo 1 ou tipo 2 pré-existente considerem aspirina em baixas doses diárias (81 mg/dia) a partir do final do primeiro trimestre para reduzir o risco de pré-eclâmpsia. Recomenda-se o rastreio de pré-diabetes e diabetes tipo 2 através de uma avaliação informal dos factores de risco, como o teste de risco de diabetes proposto pela ADA, para orientar os profissionais de saúde. O pré-diabetes e o diabetes tipo 2 atendem aos critérios para caracterizar condições nas quais a detecção precoce é apropriada.
Freqüentemente, há um longo período antes dos sintomas como um estágio preliminar para o diagnóstico de diabetes tipo 2. A Tabela 1 apresenta critérios para triagem baseada no risco para o desenvolvimento de diabetes tipo 2 ou pré-diabetes em adultos assintomáticos. No entanto, apenas um médico pode dizer com certeza se você tem diabetes tipo 2 ou pré-diabetes.
Qual a sua idade?
Se você for mulher, já apresentou diagnóstico de diabetes gestacional?
Você tem mãe, pai, um irmão ou uma irmã com diabetes?
Você já foi diagnosticado como tendo hipertensão?
Você é fisicamente ativo?
Qual é o seu peso corpóreo?
OBJETIVOS E LIMITAÇÕES DAS DIRETRIZES E CONSENSOS MÉDICOS
DIAGNÓSTICO DO PRÉ-DIABETES – DIAGNÓSTICO E PREVENÇÃO DO DIABETES
Na ausência de hiperglicemia comprovada, os resultados devem ser confirmados pela repetição dos testes, com exceção do TTG e da hiperglicemia comprovada. O DM2 pode ser prevenido, ou pelo menos retardado, através de intervenção em pessoas com alto risco de diabetes e em indivíduos com pré-diabetes. De acordo com uma recomendação recente para o uso de A1C no diagnóstico de diabetes e pré-diabetes.
Importante: a positividade de qualquer um dos parâmetros diagnósticos descritos confirma o diagnóstico de pré-diabetes.
E DA GLICEMIA MÉDIA ESTIMADA (GME) PARA MELHORAR O PROCESSO DIAGNÓSTICO DO DIABETES E DO PRÉ-DIABETES 9
PARÂMETROS DE AVALIAÇÃO DO CONTROLE GLICÊMICO
E GLICOSE MÉDIA CALCULADA (EMG) PARA MELHORAR O PROCESSO DIAGNÓSTICO DE DIABETES E PRÉ-DIABETES9 DIAGNÓSTICO DE DIABETES E PRÉ-DIABETES9. A SBD revisou as metas laboratoriais de controle glicêmico, assumindo uma posição mais flexível e individualizando o grau de controle desejado, de acordo com as características dos pacientes. Contudo, um controle mais flexível próximo de 8,5% pode ser apropriado para pacientes com menor motivação para o tratamento, maior risco de hipoglicemia, maior duração da doença, idade mais avançada e menor expectativa de vida, presença de outras doenças ou complicações macrovasculares.9 A Tabela 5 mostra o parâmetros tradicionais para avaliação do controle glicêmico (hemoglobina glicada, glicemia de jejum e glicemia pós-prandial).
As metas de A1C, quer para efeitos de avaliação do controlo glicémico, quer para efeitos de diagnóstico de diabetes, são definidas exclusivamente com base na utilização de métodos laboratoriais rastreáveis ao DCCT e devidamente validados pelo Programa Nacional de Normalização da Glicohemoglobina (NGSP), conforme indicado no link http://. O automonitoramento da glicemia (AMG) em ensaios clínicos maiores de pacientes tratados com insulina incluiu AMG como parte de intervenções multifatoriais para demonstrar o benefício do controle glicêmico intensivo nas complicações diabéticas. A prática da automonitorização da glicemia na diabetes tipo 2 desempenha um papel muito importante num conjunto de medidas para uma boa gestão da diabetes.
MAIOR NECESSIDADE DE TESTES DE PERFIL GLÍCÊMICO: 6 TESTES POR DIA, 3 DIAS POR SEMANA, 2 SEMANAS. Na verdade, a necessidade de testes glicêmicos mais ou menos frequentes é a recomendação mais inteligente para a utilização deste importante recurso. A implementação de testes glicêmicos isolados e ocasionais geralmente não visa uma avaliação mais precisa do grau de controle glicêmico.
A Tabela 6 apresenta as recomendações mais racionais para a prática do automonitoramento, baseadas nas circunstâncias clínicas específicas de cada paciente. A Tabela 6 apresenta as recomendações mais racionais para a prática do automonitoramento, baseadas nas circunstâncias clínicas específicas de cada paciente.
ALGORITMO SBD 2019 PARA O TRATAMENTO DO DIABETES
E DE AUTOMONITORIZAÇÃO
CONDUTA INICIAL CONFORME A CONDIÇÃO CLÍNICA ATUAL E O PESO DO PACIENTE Manifestações
Ajustar o tratamento caso as metas terapêuticas não sejam atingidas: glicemia de jejum e pré-prandial <100 mg/dL + glicemia pós-prandial de 2 horas <160 - 180 mg/dL + diminuição parcial e proporcional do nível de A1C. Ajustar o tratamento caso as metas terapêuticas não sejam atingidas: glicemia de jejum e pré-prandial <100 mg/dL + glicemia PASSO 2: ADICIONAR SEGUNDO AGENTE OU TROCAR DE ACORDO COM O NÍVEL DE A1C E PESO DO PACIENTE. O algoritmo da SBD 2018 enfatiza a necessidade da realização de exames de glicemia em situações de jejum, pré e pós-refeição.
A Federação Internacional de Diabetes (IDF) alerta que “a hiperglicemia pós-prandial é um fator de risco independente para doença macrovascular.
ADICIONAR UM TERCEIRO AGENTE ANTI-HIPERGLICEMIANTE ORAL OU INJETÁVEL OU INICIAR INSULINOTERAPIA INTENSIVA
Certos fármacos como os agonistas de receptor de GLP1 e os inibidores do SGLT2 têm demonstrado benefícios cardiovasculares e renais
É a opção preferida em pacientes com essas complicações
Sempre que possível, utilize métodos informatizados para avaliar os dados de glicemia para criar um perfil glicêmico + cálculo médio de glicemia. Recomenda-se que você realize 6 medições de glicemia (3 testes de glicemia pré-prandial e 3 testes de glicemia pós-prandial) por dia nos 3 dias anteriores à sua próxima consulta. Intensificar a insulina até atingir metas de A1C <7%, glicemia de jejum e pré-prandial <100 mg/dL, ou glicemia pós-prandial (2 horas) <160 mg/dL, associada ou
Se em um mês você não atingir suas metas de A1C <7%, glicemia de jejum e pré-prandial. CERTOS MEDICAMENTOS, COMO AGONISTAS DO RECEPTOR GLP1 E INIBIDORES SGLT2 DEMONSTRARAM BENEFÍCIOS CARDÍACOS E RENAIS. Certos medicamentos, como os agonistas do receptor GLP1 e os inibidores do SGLT2, demonstraram benefícios cardiovasculares e renais.
RESUMO DO PERFIL TERAPÊUTICO DOS FÁRMACOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DO DIABETES TIPO 2
- insulinas humanas isoladas;
- insulinas humanas em pré-mistura;
- análogos de insulina humana isolados;
- análogos bifásicos ou pré-mistura de insulina humana
Por possuírem mecanismo de ação independente da insulina, os medicamentos dessa classe podem ser usados em qualquer estágio do diabetes tipo 2. Atua na resistência à insulina com mecanismos de ação primários que reduzem a produção hepática e aumentam a captação intestinal de glicose. Estimulam a produção endógena de insulina pelas células beta do pâncreas com ação de média a longa duração (8-24 horas).
A gliclazida teve sua segurança cardiovascular comprovada no estudo ADVANCE.15 Estimulam a produção endógena de insulina nas células beta do pâncreas com rápida duração de ação (1-3 horas). Trata-se de uma classe terapêutica cujo mecanismo inclui a estimulação das células beta de forma dependente da glicemia para aumentar a síntese de insulina e também o efeito redutor da ação das células alfa do pâncreas, o que reduz a produção de glucagon; ambas as ações de maneira dependente da glicemia. Apresentado também 100 mg de sitagliptina + 1.000 mg de metformina XR, 1 comprimido em dose única diária.
A Figura 6 mostra a representação gráfica esquemática dos perfis de ação das diferentes preparações de insulina disponíveis. Pré-mistura com 70% de insulina aspártico protaminada de ação prolongada (até 24 horas) + 30% de insulina aspártico de liberação imediata e ultrarrápida de ação curta (4-6 horas), para controle da glicemia pós-prandial e interprandial. Pré-mistura com 75% de insulina lispro protaminada de ação prolongada (até 24 horas) + 25% de insulina lispro de liberação imediata e ação curta (4-5 horas), para controle da glicemia pós-prandial e interprandial.
Pré-mistura com 50% de insulina lispro protaminada de ação prolongada (até 24 horas) + 50% de insulina lispro de liberação imediata e insulina lispro de ação curta (4-5 horas) para controle glicêmico pós-prandial e interprandial. Os análogos de insulina bifásicos possuem um componente de insulina de ação prolongada em uma formulação combinada com um segundo componente de insulina de ação ultrarrápida, conforme mostrado na Tabela 12.
ORIENTAÇÃO TERAPÊUTICA PARA INSULINIZAÇÃO NO DIABETES TIPO 2
Embora o uso da insulina geralmente seja deixado para fases posteriores ao uso de antidiabéticos orais ou agonistas do receptor GLP-1, esse medicamento pode ser utilizado em qualquer fase da evolução da doença. Uma dose única de insulina NPH humana ou análogos de insulina de ação prolongada (glargina U100 ou detemir) ou insulina de ação ultralonga (degludec ou glargina U300) ao deitar, combinada com agentes orais. Caso a hiperglicemia pós-prandial persista, utiliza-se o esquema basal-plus, que consiste na aplicação de insulina de ação prolongada ou intermediária, acompanhada de dose de insulina regular ou análoga de ação curta durante a principal refeição do dia.
Quando ocorre hiperglicemia pós-prandial após mais de uma refeição, o regime basal-plus deve ser expandido para incluir uma segunda dose de insulina ou análogo de ação curta ou pré-mistura. Caso não haja resposta suficiente aos esquemas acima, recomenda-se a insulinização completa, com duas doses de insulina humana NPH, associadas a três doses de insulina rápida ou análogo de curta ação.16,17. O uso de análogos de insulina de ação prolongada, como glargina U100 em dose única diária ou detemir em uma ou duas doses diárias, pode fornecer níveis adequados de insulina basal 24 horas por dia.
Um regime opcional, que em muitos casos tem dado bons resultados, consiste em três doses de insulina humana NPH com o objetivo de oferecer uma cobertura mais uniforme de insulina basal ao longo das 24 horas do dia.18,19. O análogo da insulina lispro, quando em sua forma cristalizada com protamina, resulta em uma formulação de ação prolongada chamada Neutral Lispro Protamine (NPL). Se for necessária redução adicional da glicemia apesar do tratamento com um agonista do receptor GLP-1 de ação prolongada, a adição de insulina basal é uma opção razoável.23,24.
Alternativamente, a adição de insulina a agentes antidiabéticos orais está bem estabelecida, particularmente o uso de insulina basal nestes casos, pois é acompanhada por menos hipoglicemia e ganho de peso do que combinações usando formulações pré-misturadas de insulina ou insulina prandial.25 A A abordagem padrão Para otimizar os regimes de insulina basal é titular a dose com base na concentração de glicose em jejum, que é um índice simples de eficácia. CONSIDERAR DSMES ADICIONAIS Injeções incrementais adicionais de insulina prandial (por exemplo, duas e depois três injeções adicionais) Considere: Iniciar a titulação Iniciar com 10 U/dia ou 0,1-0,2 U/kg/dia.
OS NOVOS ESTUDOS SOBRE DESFECHOS CARDIOVASCULARES
Common or nephropatia = 12.7% no empagliflozin group and 18.8% no placebo group, corresponding to a 39% risk reduction. Prevention of type 2 diabetes mellitus through lifestyle changes in individuals with impaired glucose tolerance. Pimazoni-Netto A, Rodbard D and Maria Teresa Zanella Rapid improvement of glycemic control in type 2 diabetes using weekly intensive multifactorial interventions: structured glucose monitoring, patient education and therapy modification - a randomized controlled trial.
Effect of antihyperglycemic agents added to metformin and a sulfonylurea on glycemic control and weight gain in type 2 diabetes: A network meta-analysis. Efficacy of insulin analogues in achieving the hemoglobin A1c target of <7% in type 2 diabetes. Addition of rapid-acting insulin to basal insulin therapy in type 2 diabetes: Indications and modalities.
Glucagon-like peptide-1 receptor agonists compared with basal insulins for the treatment of type 2 diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. A meta-analysis comparing clinical effects of short- or long-acting GLP-1 receptor agonists versus insulin therapy from head-to-head studies in type 2 diabetes patients. Glucagon-like peptide-1 receptor agonist and basal insulin combination therapy for the treatment of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis.
Effect of adding insulin degludec to treatment in patients with type 2 diabetes inadequately controlled with metformin and liraglutide: a double-blind, randomized controlled trial (BEGIN: ADD TO GLP-1 Study). Insulin glargine compared with premixed insulin for the treatment of insulin-naïve type 2 diabetes patients not controlled on oral antidiabetic agents: the open-label, randomized GALAPAGOS trial.
