PROGRAMA DE BOLSA ACADÊMICA DE EXTENSÃO – PBAEX / EDIÇÃO – 2017 CAMPUS:_________________________

PROGRAMA DE BOLSA ACADÊMICA DE EXTENSÃO – PBAEX / EDIÇÃO – 2017 CAMPUS:_________________________

ANEXO VI - A

RELATÓRIO PARCIAL DO PBAEX – 2017

01. PROJETO DE EXTENSÃO

TÍTULO:

PROGRAMA:

ÁREA TEMÁTICA:

OBJETIVOS:

CURSO: N

^º

DE MATRÍCULA: MÓDULO:

CURSO: N

^º

DE MATRÍCULA: MÓDULO:

03. SERVIDOR ORIENTADOR

NOME COMPLETO: TITULAÇÃO:

CAMPUS: DEPARTAMENTO:

FONE: E-MAIL:

02. DISCENTE (S) EXTENSIONISTA (S)

2.1 NOME COMPLETO:

ENDEREÇO:

CEP: CIDADE: UF: TEL.: E-mail:

2.2 NOME COMPLETO:

ENDEREÇO:

CEP: CIDADE: UF: TEL.: E-mail:

04. DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS

4.1 Período de Execução

4.2 Principais Atividades Realizadas no Período

4.3 Resultados Parciais Alcançados: (impactos das ações realizadas)

05. OBSERVAÇÕES E SUGESTÕES

06. DATA E ASSINATURAS

LOCAL E DATA: ______________________,_____/ _____ /_______

ALUNO BOLSISTA 01:

NOME: ____________________________________

ASSINATURA: _____________________________

ALUNO BOLSISTA 02:

NOME: _____________________________________

ASSINATURA: ______________________________

ASS. DO COORDENADOR DO PROJETO: ___________________________________________

07.

ASS. DO SERTOR DE EXTENSÃO DO CAMPUS

ANEXOS (FOTOS, QUESTIONÁRIOS, FOLDERS, CARTAZES DE DIVULGAÇÃO E OUTROS)

4.4 Dificuldades Encontradas:

PROGRAMA DE BOLSA ACADÊMICA DE EXTENSÃO – PBAEX / EDIÇÃO – 2017

CAMPUS:__________________________

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ANEXO VI - B

RELATÓRIO FINAL DO PBAEX – 2017

01. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO TÍTULO PROJETO:

COORDENADOR DO PROJETO:

NOME DO ALUNO BOLSISTA:

1.

PÚBLICO-ALVO:

PERÍODO DE REALIZAÇÃO: INÍCIO: TÉRMINO:

CARGA HORÁRIA SEMANAL: CARGA HORÁRIA TOTAL:

LOCAL DE EXECUÇÃO DO PROJETO:

OBJETIVO GERAL DO PROJETO:

02. INTRODUÇÃO (

apresentação e justificativa do projeto/da atividade)

03. DESENVOLVIMENTO

(Descrição dos resultados, ações, impactos na comunidade, situações vivenciadas, experiências, dificuldades enfrentadas, público envolvido, reações com a realização do projeto, contribuições do projeto para a formação profissional do bolsista, outras informações que favoreçam o entendimento sobre a importância do projeto e seus resultados. Apresentar os resultados alcançados e as principais contribuições sociais, econômicas, culturais obtidas com a execução do Projeto/da atividade na Comunidade).

04. ESTIMATIVA DE PESSOAS ENVOLVIDAS

ALUNOS

EXTENSIONISTAS

ALUNOS VOLUNTÁRIOS

DOCENTES TÉCNICOS PUBLICO ATENDIDO

INÍCIO CONCLUINTE INÍCIO CONCLUINTE INÍCIO CONCLUINTE

05. CONSIDERAÇÕES FINAIS

(Tecer suas considerações a respeito da experiência vivenciada , realçando os pontos positivos e negativos dessa experiência, bem como apresentar sugestões para melhoria do programa)

06. DATA E ASSINATURAS

Local: ______________________ , ____ / ____/ ____

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Assinatura do(a) bolsista 1 Assinatura do Orientador do Projeto de Extensão