Estudo de coorte observacional analisando internações consecutivas nas UTIs do HC-FMUSP entre junho e agosto de 2009. A ocorrência de eventos adversos foi fator de risco independente para óbito, principalmente eventos adversos do tipo processo/procedimento clínico e eventos adversos com AGD.
Introdução
Contexto Histórico da Segurança do Paciente
- O Século XIX de Florence Nightingale e Ignaz Semmelweis
- A primeira metade do Século XX e as “Doenças do Progresso
- A segunda metade do Século XX e o importante estudo de Harvard . 7
- Filosofia e erros na medicina
- O peso dos riscos legais e estudos de má-prática médica
- A virada do Século XXI: o relatório “Errar é Humano” e o moderno
Pouco depois do relatório do IOM, em 2002, um acontecimento deu mais força ao movimento de segurança do paciente. Organizações não governamentais focadas na segurança dos pacientes surgiram no Canadá, Espanha, Dinamarca, Suécia e Suíça.
Eventos Adversos: dados epidemiológicos em estudos nacionais . 19
- Oceania
- Europa
- América Latina, África e Ásia
- Brasil
A incidência de eventos adversos encontrada pelos autores foi de 12,9%, com proporção de eventos evitáveis de 37%. Utilizando uma metodologia prospectiva com entrevistas com profissionais combinada com uma revisão de prontuários médicos de 8.754 pacientes, a incidência de EAs detectados foi de 6,6%.
Eventos Adversos em Realidades Específicas
- Eventos Adversos em Extremos de Idade
- Eventos Adversos em Diferentes Cenários de Assistência
- Eventos Adversos em Unidades de Terapia Intensiva (UTIs)
Friedman et al (92) entrevistaram pacientes que receberam alta do PS de um hospital universitário e encontraram resultado semelhante ao de Forster et al (91), com incidência de EA de 5% na amostra estudada, com 60% de eventos evitáveis EAs. Uma realizada nos EUA por Ferraris et al (114) e outra também na França, realizada por Giraud et al (106).
Objetivos
Objetivos Gerais
Objetivos Específicos
Identificar e caracterizar a incidência de eventos adversos em pacientes internados nas unidades de terapia intensiva dos Serviços de Emergência Clínica e Pneumologia localizados no Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, além de verificar a relação desses eventos com o desfecho dos pacientes e verificar quais fatores estão relacionados à sua ocorrência nos casos estudados. Identificar se existe relação entre a ocorrência de tipos específicos de EA e o óbito de pacientes nas UTIs estudadas; Identificar se existe relação entre a ocorrência de graus específicos de danos dos EA e o óbito dos pacientes nas UTIs estudadas;
Determinar quais fatores estão associados à ocorrência de eventos adversos de maior impacto clínico (alto grau de dano) nas internações incluídas no estudo.
Métodos
Local do Estudo e Comitê de Ética
Foram selecionados para participar do estudo os seguintes serviços, todos voltados para pacientes clínicos: UTI com 6 leitos, UTI pulmonar com 4 leitos, UTI de emergência com 8 leitos, além de uma unidade de atendimento integral. SEMI) clínica médica de urgência e emergência com 9 leitos, totalizando 27 leitos. Em departamentos selecionados, está disponível um médico assistente 24 horas por dia, 7 dias por semana, que supervisiona diretamente especialistas do primeiro e segundo ano em medicina interna, medicina intensiva e pneumologia, bem como médicos de medicina interna de outros hospitais. Durante o dia, a proporção de médicos assistentes por leito não ultrapassa 1:5, e de médicos especialistas por leito 1:1, sendo o plantão noturno coberto por escala de turnos em cada uma das três unidades de terapia intensiva, com um médico assistente e um médico residente.
Há profissionais de enfermagem disponíveis 24 horas por dia, na proporção de 1:2 leito de UTI e 1:3 leito de unidade semi-intensiva, incluindo enfermeiros e técnicos de enfermagem.
Definições Utilizadas
Problemas: documento faltante, documento indisponível, demora no acesso ao documento, documento incorreto do paciente, documento incorreto, documento confuso/ambíguo/ilegível, informações incompletas no documento. Problema: paciente errado, medicação errada, frequência errada, dose errada, apresentação ou formulação errada, via errada, quantidade errada, instruções/rótulo de dispensação errados. Problema: paciente errado, hemoderivado errado, frequência errada, dose errada, quantidade errada, instruções/rótulo de dispensação errados, contraindicação, armazenamento errado, omissão de hemoderivado ou dose, hemoderivado vencido, efeito adverso.
Problemas: paciente errado, gás errado, concentração/fluxo/taxa errada, método de entrega errado, contraindicação, armazenamento errado, erro de administração, contaminação.
Delineamento do Estudo
A coleta de dados dos prontuários foi feita por meio da revisão de todos os componentes dos prontuários de internações no período do estudo, incluindo adendo de internação médica, evoluções médicas, evoluções, cheques e anotações de enfermagem, prescrições médicas e ordens de enfermagem, certidões de óbito se pertinentes, cheques e comentários sobre procedimentos (diálise, transfusões, operações). Posteriormente, um dos dois médicos legistas envolvidos, que não fazia parte das equipes da UTI estudadas, realizou uma revisão completa dos itens do prontuário e dos dados coletados pela equipe de enfermagem na primeira fase da revisão. Quanto à observação dos profissionais médicos e de enfermagem, esta ocorreu nas visitas matinais da equipe médica e nas passagens de plantão da enfermagem (duas vezes ao dia, às 7h e às 19h).
As equipes do CI não sabiam quais informações estavam sendo coletadas, com exceção dos coordenadores e gestores.
Dados Coletados
A ferramenta estima a proporção de tempo que o enfermeiro necessita para cuidar de um paciente durante um turno de trabalho e é expressa em porcentagem. Por exemplo, se um paciente tiver 40 pontos NAS em uma jornada de trabalho, isso significa que um enfermeiro gastará 40%. Portanto, um paciente com 40 pontos NAS em uma jornada de trabalho consome 576 minutos, ou 9,6 horas de trabalho de um enfermeiro.
Um formulário contendo o NAS foi preenchido ao final de cada plantão, para cada paciente, pelo enfermeiro responsável direto pelo cuidado (Anexo B).
Análise Estatística
Variáveis da análise univariada com valor de p < 0,20 e consideradas clinicamente significativas foram incluídas para construção dos modelos de análise multivariada. Para tanto, foi realizada regressão logística múltipla com método de entrada padrão para todas as variáveis selecionadas simultaneamente. Variáveis na análise univariada com valor de p<0,20 e consideradas clinicamente significativas foram testadas na análise multivariada.
Para tanto, foi realizada regressão logística múltipla pelo método padrão com todas as variáveis inseridas simultaneamente.
Resultados
Dados Gerais
A totalidade dos dados categóricos e contínuos referentes aos aspectos clínicos das internações estudadas encontra-se nas Tabelas 1 e 2. Em relação à carga de trabalho de enfermagem, o NAS médio ao longo da internação teve média entre as internações estudadas. Houve pelo menos uma ausência de registro indicando descumprimento de item da ordem de enfermagem em 83,2% das pesquisas (n=168), com média (±DP) de itens não marcados por pesquisa.
Os dados categóricos e contínuos referentes aos itens de assistência prestados nas internações estudadas encontram-se nas Tabelas 3 e 4.
Eventos Adversos
A maioria dos EAs do tipo PRO, igual a 44,2%. n=269) do total de EAs nesta categoria foram eventos que causaram danos à pele ou tecidos moles. O segundo grupo mais comum de EAs do tipo PRO foram aqueles associados ao acesso vascular, com 93 casos (15,3%). Os EA do tipo PRO permaneceram os mais frequentes entre os eventos da categoria GRA, representando 65,2% do total (n=30).
Entre os EA do tipo OBI, a pneumonia nosocomial foi a mais comum, respondendo por 37,5% (n=9) desses EAs, ficando os ICS em segundo lugar com 12,5% (n=3) dos EAs nesta categoria.
Fonte de Identificação dos Eventos Adversos
Considerando os EA por taxa de lesões, no caso daqueles relacionados ao óbito, 50,0% (n=12) foram encontrados em prontuários, 33,3%. A distribuição relacionada ao método que identificou EAs de cada grau de lesão é mostrada nos Gráficos 8 a 11. O único EA do tipo EST foi identificado durante a observação, assim como o único EA do tipo REC.
A distribuição quanto ao método pelo qual os eventos adversos foram identificados como os tipos de incidentes mais comuns está apresentada nos gráficos 12 a 15.
Relação entre Eventos Adverso e Desfechos
A análise univariada da ocorrência de eventos adversos e sua associação com o óbito na unidade de terapia intensiva é apresentada na Tabela 20. Para completar o primeiro modelo foram incluídos quartis de ocorrência de eventos adversos durante a internação (Tabela 22). Também construímos um modelo de análise baseado em diferentes graus de dano de EA, substituindo quartis de ocorrência de EA pela ocorrência de pelo menos um EA AGD e pelo menos um EA MOD (Tabela 24).
Foi realizado um modelo de análise final levando em consideração os tipos de EA, substituindo os quartis de ocorrência de EA pela ocorrência de pelo menos um EA do tipo PRO e pelo menos um EA do tipo INF (Tabela 26).
Fatores Associados à Ocorrência de Eventos Adversos com Alto
O tempo de permanência para internações com EA com AGD foi quase o dobro das internações que não sofreram esse tipo de EA (P<0,001). Os dados completos da análise univariada para fatores associados à ocorrência de EAs de AGD são mostrados na Tabela 30. As seguintes variáveis foram incluídas no modelo de análise multivariada por meio de regressão logística: idade > 65 anos, presença de pelo menos 1 comorbidade de acordo com o ICC, dias de uso de CVC e MV e se foi realizado HMD ou EDA no período considerado .
Outro modelo de análise multivariada utilizando regressão logística foi realizado mantendo as variáveis já descritas e apenas substituindo a média do NAS e da média do SOFA pelos quartis da média do NAS e da média do SOFA no período considerado para análise.
Discussão
Considerações Gerais
Não se pode dizer que a segurança do paciente seja um conceito recente na medicina (ou na área da saúde como um todo). Seguindo o relatório da OIM, o governo dos EUA investiu 50 milhões de dólares para que a AHRQ conduzisse pesquisas sobre segurança do paciente (37). O que podemos esperar de investimentos semelhantes em investigação sobre segurança do paciente?
Mas podemos ir além e perguntar: o que sabemos na nossa realidade sobre efeitos colaterais e segurança do paciente?
Dados Gerais
O item mais comum foi o uso de DVA, pois foi utilizado em 46,5% das internações, e o uso de VM também foi muito comum, ocorrendo em 43,6% dos casos. Também importante é o uso do HMD, que ocorreu em 18,8% dos casos, demonstrando que quase um em cada cinco casos necessitou de suporte dialítico. A medida invasiva mais utilizada foi a utilização de SVD, nomeadamente em 64,4% dos internamentos.
A utilização de suporte nutricional com NE ocorreu em 47,5% dos casos, o que é bastante compatível com a frequência de casos em VM, mas apenas uma pesquisa utilizou NP, refletindo o perfil clínico dos pacientes que internaram no hospital pode ser, como vemos mais indicações de uso de.
Eventos Adversos
Há outro dado que reforça nossa teoria de que a grande diferença na frequência de EAs em nosso estudo se deve à maior inclusão de eventos lesivos leves. Além disso, houve pouca sobreposição nos EAs encontrados entre os 3 desenhos, mostrando complementaridade entre eles. Na pesquisa de Naessens et al (158), os pesquisadores procuraram determinar o grau de congruência entre os diferentes métodos de detecção de EA.
As conclusões do estudo foram que os diferentes métodos identificaram diferentes tipos de EAs com pouca sobreposição entre eles, e que a revisão de registros foi o método mais sensível de todos para detectar EAs.
Características dos Eventos Adversos Encontrados
Tanto Giraud et al (106) quanto Rothschild et al (108), cujos estudos foram conduzidos em pacientes de UTI, descobriram que apenas 9% dos EAs identificados causaram envolvimento da pele ou de tecidos moles. Embora todos os EA do tipo NUT sejam classificados quanto à gravidade como do tipo LEV, esses dados são de grande importância, pois Hermanides et al (173) realizaram um estudo sobre hipoglicemia em pacientes críticos e concluíram que este é um fator associado à mortalidade na UTI mesmo quando ajustado para fatores de confusão. Em um estudo sobre o uso de hemoderivados na UTI conduzido por Oddason et al (177), os autores descobriram que um terço dos pacientes da UTI recebem transfusões de hemoderivados.
Por fim, Resar et al (109) utilizaram a classificação NCC MERP (116) para categorizar os EA identificados em seu estudo.
Relação entre Eventos Adversos e Morte em UTI
Isso porque demonstramos que a ocorrência de eventos adversos é um fator de risco independente para óbito na UTI. Como esperado, a gravidade dos pacientes, demonstrada pela média do SOFA durante toda a internação, permaneceu como fator de risco para óbito nos pacientes estudados, o que ocorreu em todos os modelos de análise multivariada construídos. A idade em anos também permaneceu como fator de risco para morte em terapia intensiva para nossos pacientes.
O segundo modelo de análise multivariada foi construído para analisar quais tipos de EA representavam risco de morte quando considerado o grau de lesão envolvido (Tabela 24).
Fatores de Risco para Eventos Adversos com Alto Grau de Dano 181
Considerações Finais
Conclusões
Anexos
