TERAPÊUTICA EM GASTROENTEROLOGIA

TERAPÊUTICA EM

GASTROENTEROLOGIA:

situações especiais

Temas de Atualização do Curso Pré-Congresso XIII Semana do Aparelho Digestivo

Federação Brasileira de Gastroenterologia

Mesacol^® MMX^® – mesalazina – USO ORAL. USO ADULTO ACIMA DE 18 ANOS. Apresentações e composição: Comprimidos revestidos de liberação prolongada, com 1,2 g de mesalazina cada. Embalagens com 10 e 30 unidades.

Indicações: anti-inflamatório de ação local no tratamento da colite ulcerativa ativa leve a moderada, na fase aguda (indução da remissão) e na manutenção da remissão. Contraindicações: Este medicamento não deve ser usado por pacientes com história de hipersensibilidade aos salicilatos (que inclui o ácido acetilsalicílico), à mesalazina, à sulfassalazina ou a qualquer dos componentes da fórmula; pacientes com insuficiência hepática e/ou renal graves; pacientes com úlcera gástrica e duodenal ativa; pacientes com tendência elevada a sangramento. Este medicamento é contraindicado para menores de 18 anos. Precauções e advertências: As mesmas precauções e advertências relacionadas com o uso de preparados contendo mesalazina ou pró-drogas de mesalazina devem ser consideradas para Mesacol^® MMX^®. A maioria dos pacientes intolerantes à sulfassalazina pode administrar mesalazina sem que haja risco de reações cruzadas, porém, deve-se ter cuidado ao administrar mesalazina a esses pacientes. Assim como todos os salicilatos, a mesalazina deve ser utilizada com cautela em pacientes com história de úlcera gástrica ou duodenal, por pacientes asmáticos (em razão das reações de hipersensibilidade), com disfunção renal ou hepática (leve a moderada), ou com história de miocardite ou pericardite. A mesalazina pode estar associada à Síndrome da Intolerância Aguda, que pode ser difícil de ser distinguida de uma doença inflamatória intestinal. Apesar de a frequência não estar ainda bem estabelecida, esse fato ocorreu com 3% dos pacientes em estudos clínicos controlados com mesalazina ou sulfassalazina. Os sintomas incluem cólicas, dor abdominal aguda e diarreia com sangue, eventualmente febre, dor de cabeça e erupção cutânea. Se há suspeita desta síndrome, é necessária a interrupção imediata do tratamento. Obstrução orgânica ou funcional do trato gastrointestinal pode retardar o início de ação do produto. Interação com testes laboratoriais: O uso da mesalazina pode levar a resultados falsamente elevados quando se mede a normetanefrina urinária pelo método laboratorial denominado cromatografia líquida com detecção eletroquímica, devido à semelhança dos cromatogramas da normetanefrina e do principal metabólito da mesalazina, o ácido N-acetilaminosalicilico (N-Ac-5-ASA). Uma alternativa para a análise seletiva da normetanefrina deve ser considerada. Mesalazina não é recomendada para pacientes com disfunção renal grave, e deve-se ter cautela com pacientes com níveis sanguíneos aumentados de ureia ou com proteinúria. A mesalazina é rapidamente excretada pelos rins, principalmente o seu metabólito ácido N-acetil-5-aminossalicílico. Em ratos, altas doses da mesalazina administradas por via intravenosa causaram intoxicação tubular e glomerular. Em caso de aparecimento de disfunção renal durante o tratamento, deve-se suspeitar de nefrotoxicidade induzida pela mesalazina. Nestes casos recomenda-se monitorar a função renal, especialmente no início do tratamento. Durante tratamento prolongado também é necessário monitorar regularmente a função renal (creatinina sérica). Ainda não está estabelecida a segurança do produto em crianças. Gravidez e lactação: Mesacol^® MMX^® está classificado na categoria B de risco de fármacos destinados ao uso em grávidas. Em princípio, o produto não deve ser empregado em gestantes e lactantes, exceto quando absolutamente necessário. A segurança de Mesacol^® MMX^® para uso durante a gravidez ou amamentação ainda não foi estabelecida, mas sabe-se que a mesalazina atravessa a placenta e é excretada pelo leite materno em pequenas quantidades. Estudos pré-clínicos não revelaram evidência de efeitos teratogênicos ou de toxicidade fetal oriundos da mesalazina, nem na evolução da gestação ou no desenvolvimento perinatal e pós-natal. A pequena experiência de uso da mesalazina em outras formulações durante a gravidez não revelou efeito prejudicial ao feto, entretanto, a mesalazina deve ser usada com cautela durante a gravidez e somente quando os benefícios para a mãe forem superiores aos riscos potenciais ao feto. Detectaram-se baixas concentrações de mesalazina e concentrações mais elevadas de seu metabólito N-acetilado no leite materno, mas o significado clínico desta evidência ainda não foi determinado. Portanto, deve-se ter cautela na administração da mesalazina a lactantes. Categoria B de risco na gravidez – Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. Pacientes pediátricos: Devido à falta de dados sobre a administração da mesalazina em altas doses na população pediátrica, Mesacol^® MMX^® não é recomendado para pacientes menores de 18 anos. Pacientes idosos: A exposição sistêmica a mesalazina é aumentada em até 2 vezes em indivíduos idosos (> 65 anos) em comparação com indivíduos mais jovens adultos (18-35 anos) após uma dose única de 4,8 g do medicamento. A exposição sistêmica nestes indivíduos foi inversamente correlacionada com a função renal, avaliada pelo clearance de creatinina estimado. O impacto potencial sobre o uso seguro da mesalazina na população idosa deve ser avaliado na prática clínica. Pacientes com insuficiência renal: A mesalazina deve ser administrada com precaução em pacientes com disfunção renal leve a moderada. Seu uso é contraindicado para pacientes com insuficiência renal grave. Vide itens 4 “Contraindicações” e 5 “Advertências e Precauções”. Relatos de diminuição da função renal (incluindo nefropatia, nefrite intersticial aguda/crônica e insuficiência renal) com alterações mínimas têm sido associados a preparações contendo mesalazina e pró-fármacos da mesalazina. Pacientes com insuficiência hepática: A mesalazina deve ser administrada com precaução em pacientes com insuficiência hepática leve a moderada. Seu uso é contraindicado para pacientes com insuficiência hepática grave. Dirigir e operar máquinas: É improvável que o uso deste medicamento tenha qualquer efeito sobre a capacidade de dirigir veículos ou de operar máquinas. Interações medicamentosas: Foram conduzidos estudos comparando a farmacocinética e a segurança da mesalazina e alguns antibióticos mais comumente utilizados. Não foram observadas interações relevantes clinicamente entre a mesalazina com amoxicilina, ciprofloxacino XR, metronidazol ou sulfametoxazol. Existem também relatos de interação entre a mesalazina (outras formulações) e outros medicamentos. O uso concomitante da mesalazina com agentes sabidamente nefrotóxicos, inclusive com os anti-inflamatórios não hormonais (AINHs – como aspirina, ibuprofeno, diclofenaco etc.) e azatioprina pode aumentar o risco de reações renais; o potencial para discrasias sanguíneas da azatioprina e da 6-mercaptopurina pode aumentar; a ação hipoglicemiante das sulfonilureias pode ser intensificada; a atividade anticoagulante dos derivados cumarínicos (varfarina) pode ser reduzida; a toxicidade do metotrexato pode ser potencializada; o efeito uricosúrico da probenecida e da sulfimpirazona pode diminuir, assim como a ação diurética da furosemida e da espironolactona e a ação tuberculostática da rifampicina. Em tese, a administração concomitante de anticoagulantes orais deve ser feita com cautela. Substâncias como a lactulose, que diminuem o pH do cólon, podem reduzir a liberação da mesalazina dos comprimidos revestidos de Mesacol^® MMX^®. Reações adversas: A maioria das reações adversas relatadas com Mesacol^® MMX^® foi transitória, e de intensidade leve a moderada. Foram descritas as seguintes reações adversas, distribuídas em grupos de frequências: Reação comum (> 1/100 e < 1/10): Gastrintestinal: flatulência e náusea, vômito, dor abdominal, distensão abdominal, diarreia, dispepsia e colite. Sistema Nervoso: cefaleia. Musculoesqueléticas: artralgia, lombalgia. Gerais: Astenia, fadiga, pirexia. Distúrbios do sistema imune: Hipersensibilidade (incluindo urticária, exantema, prurido e edema de face). Hepatobiliar: aumento das transaminases, anormalidades no teste da função hepática. Estas reações ocorreram em menos de 3% dos pacientes, sem depender da dose administrada. Reação incomum (> 1/1.000 e < 1/100):

Gastrintestinal: pancreatite e pólipo retal. Sistema nervoso: tontura, sonolência, tremores. Musculoesqueléticas: mialgia. Cardiovascular: taquicardia, hipertensão e hipotensão arterial. Respiratório: dor faringolaríngea. Ouvido e labirinto:

otalgia. Pele e tecido subcutâneo: acne, alopécia, prurigo. Sangue e linfa: redução do número de plaquetas (trombocitopenia). Reação rara (> 1/10.000 e < 1/1000): Renais e urinários: insuficiência renal. Sangue e linfa: agranulocitose. Há também relatos dos seguintes eventos adversos com a mesalazina: miocardite, pericardite, neuropatias, angioedema, lúpus eritematoso, nefrite intersticial e síndrome nefrótica; reações alérgicas com manifestações pulmonares (como pneumonia eosinofílica e broncoespasmo), hepatite, colelitíase e discrasias sanguíneas (tais como leucopenia, neutropenia, anemia aplástica e pancitopenia), reações anafiláticas, síndrome de Stevens-Johnson e síndrome da hipersensibilidade induzida por medicamentos. Posologia e modo de usar: Mesacol^® MMX^® destina-se a uso exclusivo por via oral. Para o tratamento da colite ulcerativa leve a moderada, a dose usual para adultos acima de 18 anos é de 2.400 mg a 4.800 mg (dois a quatro comprimidos) ao dia, administrada em dose única, de preferência sempre à mesma hora de cada dia, acompanhada de uma refeição. Caso o paciente esteja tomando a dose mais elevada (4.800 mg/dia), ele deve ser reavaliado após oito semanas de tratamento. Não apresentando mais sintomas, pode-se prescrever uma dose diária de 2.400 mg (dois comprimidos) à manutenção da remissão. A duração recomendada é de oito semanas consecutivas, salvo critério médico diferente. Este medicamento não deve ser partido, mastigado ou dissolvido. AO PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. MEDICAMENTO SOB PRESCRIÇÃO. Registro MS – 1.0639.

0248. MEMX_0713_0813_VPS. Mesacol^® é marca registrada da Takeda Pharma, MMX^® é marca registrada da Cosmo Technologies Ltda. e licenciada pela Takeda Pharma.

Contraindicação: Mesacol^® MMX^® não é recomendado em casos de hipersensibilidade a salicilatos. Interação Medicamentosa: a administração da mesalazina pode potencializar a toxicidade do metotrexato.

SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.

Takeda Pharma Ltda. Rua do Estilo Barroco, 721 – 04709-011 – São Paulo – SP.

Mais informações poderão ser obtidas diretamente com o nosso Departamento de Assuntos Científicos ou por meio de nossos representantes.

Data de impressão do anúncio: novembro/2014.

Referências bibliográficas: 1. Kamm MA, et al. Once-daily, high-concentration MMX mesalamine in active ulcerative colitis. Gastroenterology. 2007;132:66-75. 2. Tenjarla S, et al. Release of 5-aminosalicylate from na MMX meslaminr tablet during transit throught a simulated gastrointestinal tract system. Adv Ther. 2007;24(4):826-40. 3. Brunner M, et al. Gastrointestinal transit and 5-ASA release from a new mesalazine extended release formulation. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:395–402. 4. Mezavant UK Summary of Product Characteristics. Shire Pharmaceuticals Limited. 5. Hu MY, Peppercorn MA. MMX mesalamine: a novel high-dose, once-daily 5-aminosalicylate formulation for the treatment of ulcerative colitis. Expert Opin Pharmacother. 2008;9(6):1049-58. 6. Kane S, et al. Medication nonadherence and the outcomes of patients with quiescent ulcerative colitis. Am J Med. 2003;114(1):39-43. 7. Osterman MT, Lichtenstein GR.

Reformulation of an aminosalicylate: an example of the importance of pill burden on medical compliance rates. Methods Find Exp Clin Pharmacol. 2009;31(1):41-6. 8. Moraes AC, Pepe C, Teich V. Análise de custo-utilidade da mesalazina MMX em comparação à mesalazina convencional notratamento da retocolite ulcerativa leve ou moderada sob a perspectiva do Sistema Público de Saúde Brasileiro. JBES.2012;4(3):436-43.

Material destinado exclusivamente à classe médica.

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Editores

Dr. José Roberto de Almeida (PE) Dr. José Galvão-Alves (RJ)

Dr. Carlos Kupski (RS)

Dra. Nelma Pereira de Santana (BA)

São Paulo • 2014

TERAPÊUTICA EM GASTROENTEROLOGIA:

situações especiais

Temas de Atualização do Curso Pré-Congresso

XIII Semana do Aparelho Digestivo

Todos os direitos reservados à FBG Av. Brig. Faria Lima, 2.391 - 10º andar

CEP 01452-000 - São Paulo - SP Tel.: (11) 3813-1610 - Fax: (11) 3032-1460 Site: www.fbg.org.br • e-mail: [email protected]

Coordenação Editorial - FBG Fátima Lombardi Edição e Produção

Office Editora & Publicidade Ltda • Rua General Eloy Alfaro, 239 CEP 04139-060 - São Paulo - SP • Tels.: (11) 5594-5455/5594-5300

São Paulo - SP - Brasil • www.officeeditora.com.br

Proibida a reprodução total ou parcial deste livro, por qualquer meio ou sistema, sem prévia autorização da FBG.

A responsabilidade do conteúdo dos artigos é exclusivamente dos autores.

Impresso no Brasil 2014

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

Terapêutica em Gastroenterologia: situações especiais / editores José Roberto de Almeida...[et al.] . -- São Paulo : Office Editora, 2014.

Outros editores: José Galvão-Alves, Carlos Kupski, Nelma Pereira de Santana

Bibliografia.

ISBN 978-85-87181-40-4

1. Clínica médica 2. Gastroenterologia

I. Almeida, José Roberto de. II. Galvão-Alves, José.

III. Kupski, Carlos. IV. Santana, Nelma Pereira de.

Índices para catálogo sistemático:

1. Gastroenterologia : Medicina 616.33

14-11446 CDD-616.33

NLM-WI 300

Editores

Dr. José Roberto de Almeida (PE) Dr. José Galvão-Alves (RJ)

Dr. Carlos Kupski (RS)

Dra. Nelma Pereira de Santana (BA)

Temas de Atualização do Curso Pré-Congresso - FAPEGE - FBG XIII Semana do Aparelho Digestivo

23 de novembro de 2014 • Rio de Janeiro • RJ • 2014

TERAPÊUTICA EM GASTROENTEROLOGIA:

situações especiais

Material destinado exclusivamente à classe médica.

Diretoria da FBG

CDD-616.33 NLM-WI-300

Dr. José Roberto de Almeida (PE)

Presidente

Dr. Mauro Bafutto (GO)

Vice-Presidente

Dr. Adávio de Oliveira e Silva (SP)

Secretário-Geral

Dra. Roberta Cavalcante de Almeida (PE)

1ª Secretária 

Dr. Roberto Magalhães M. Filho (PE)

Diretor Financeiro

Dr. José Galvão-Alves (RJ)

Coordenador do FAPEGE

Dra. Maria do Carmo Friche Passos (MG)

Presidente Eleita - Gestão 2014-2016

DIRETORIA DA FBG

Gestão 2012-2014

COMISSÕES PERMANENTES/PROVISÓRIAS DA FBG COMISSÕES PERMANENTES

Título de Especialista

Dr. James Ramalho Marinho (AL) - Presidente Dr. José Miguel Luz Parente (PI)

Dr. Odery Ramos Junior (PR) Dr. Ricardo Correa Barbuti (SP) Dr. Joffre Rezende Filho (GO) Dr. Cícero Robério Araújo Mota (CE) FAPEGE

Dr. José Galvão-Alves (RJ) - Coordenador Dra. Nelma Pereira de Santana (BA) Dr. Carlos Kupsli (RS)

Ética Médica

Dr. Carlos Fernando de M. Francesconi (RS) - Presidente Dr. Edgar Valente de Lima Neto (AL)

Dr. Julio César Pisani (PR) Defesa Profissional

Dr. Gaspar de Jesus Lopes Filho (SP) Dr. Carlos Sandoval Gonçalves (ES) Dr. José Eymard M. de Medeiros Filho (PB) Conselho Fiscal

Dr. José Nonato Fernandes Spinelli (PB) Dr. José Nobre Pires (AL)

Dr. Octavio Augusto B. Gomes de Miranda (PA) Suplentes

Dr. Fabio Gomes Teixeira (MA) Dr. Pedro Ferreira de Souza (PB) Dr. Orlando Jorge Martins Torres (MA) Conferencista Nacional XII SBAD

Dr. Carlos Sandoval Gonçalves (ES) Presidente Eleita Gestão 2014-2016

Dra. Maria do Carmo Friche Passos (MG)

Diretoria da FBG

COMISSÕES TEMPORÁRIAS Relações Governamentais

Dr. Isac Jorge Filho (SP)

Dr. Carlos Alexandre Antunes de Brito (PE) Dr. Pedro Braz de Macedo Filho (PE) Relações Internacionais

Dr. Igelmar Barreto Paes (BA)

Dr. Júlio César de Soares Veloso (DF) Dr. Schlioma Zaterka (SP)

Dr. Angelo Alves de Mattos (RS) Dr. Glaciomar Machado (RJ) Comissão de Ensino

Dra. Maria da Penha Zago Gomes (ES) - Coordenadora Dra. Thais Cavalcanti de Almeida (PE)

Dr. Rimon Sobhi Azzam (SP) Dr. Geraldo Ishak (PA)

Dr. Luis Alberto Sobral Sousa (PE) Comissão Científica do Site

Dr. Laércio Tenório Ribeiro (AL) Dr. Marco Antônio Zerôncio (RN) Dr. Luiz Eduardo da Silva Goes (BA) Dr. Carlos Enéas Soares Ricca (CE) Representante na AMB

Dr. Rogério Toledo Junior (SP) Representante na CNA -

Comissão Nacional de Acreditação Dra. Dulce Reis Guarita Representante na ANVISA -

Agência Nacional de Vigilância Sanitária Dr. Sender Jankiel Miszputen (SP) Dr. Rogério Antunes Pereira Filho (SP) Dr. Ismael Maguilnik (RS)

Revista GED

Dr. José Murilo Robilotta Zeitune (SP)

Revista Arquivos de Gastroenterologia Dr. Flávio Antonio Quilici (SP) Comissão Jovem Gastroenterologista

Dr. Silvando Barbalho Rodrigues (RJ) Dr. Odery Ramos Junior (PR)

Dra. Thais Cavalcanti de Almeida (PE) Dr. Heraldo Arcela de C. Rocha (PB) Dr. Raul Carlos Wahle (SP)

Comissão de Pesquisa (BÁSICA)

Dr. José Murilo Robilotta Zeitune (SP) Dr. Ary Nasi (SP)

Dr. Enio Chaves de Oliveira (GO) Dr. André Castro Lyra (BA) Dr. Luiz João Abrahão Junior (RJ) Dra. Dulciene Queiroz (MG) Comissão de Pesquisa (CLÍNICA)

Dra. Luciana Dias Moretzsohn (MG) Dra. Eponina Maria de Oliveira Lemme (RJ) Dra. Ana Lúcia Coutinho Domingues (PE) Dra. Lúcia Libanez Bessa Campelo Braga (CE) Comissão das Ligas Acadêmicas

Dr. Américo de Oliveira Silvério (GO) Dra. Ene Tereza Costa de Melo (PE) Dr. Ticiana Maria de Lavor Rolim (CE) Dr. Octavio B. Gomes de Souza Junior (PA) Comissão Gestores Financeiros

Dr. Rubens Basile (RJ)

Dr. Celso Mirra de Paula e Silva (MG) Dr. Carlos Alexandre Antunes de Brito (PE) Comissão de Acervo Histórico

Dr. Fernando Tarciso Miranda Cordeiro (PE) Dr. Luiz Guilherme Costa Lyra (BA)

Dr. Osvaldo Malafaia (PR) Dr. Ulysses G. Meneghelli (SP) Dr. Schlioma Zaterka (SP) Dr. Luiz João Abrahão (RJ)

Diretoria da FBG

Comissão de Credenciamento de Cursos REGIÃO SUDESTE

Dr. José Galvão-Alves (RJ) Dr. Adávio de Oliveira e Silva (SP) Dr. Raul Carlos Wahle (SP) Dr. Wilson Roberto Catapani (SP) REGIÃO SUL

Dra. Eloá Marussi Morsoletto Machado (PR) Dr. Carlos Kupski (RS)

Dr. Carlos F. de Magalhães Francesconi (RS) Dar. Maria Helena Itaqui Lopes (SC)

REGIÃO CENTRO-OESTE

Dr. Columbano Junqueira Neto (DF) Dr. Enio Chaves de Oliveira (GO) Dr. Justiniano Barbosa Vavas (MT) Dr. Mauro Bafutto (GO)

REGIÃO NORTE/ NORDESTE

Dr. José Roberto de Almeida (PE) Dra. Glaydes Maria Torres de Lima (PE) Dr. Severino Barbosa dos Santos (PE) Dr. Simone Maria Garcez de Melo (AL) Comissão da Saúde do Homem

Dra. Roberta Cavalcanti de Almeida (PE) Dr. Carlos Alexandre Antunes de Brito (PE)

SOCIEDADE ALAGOANA DE GASTROENTEROLOGIA Presidente: Dr. Laércio Tenório Ribeiro

SOCIEDADE DE GASTROENTEROLOGIA DO AMAZONAS Presidente: Agostinho de Paiva Massullo

SOCIEDADE DE GASTROENTEROLOGIA DA BAHIA Presidente: Dra. Karla Ramos Melo Oliveira

SOCIEDADE CEARENSE DE GASTROENTEROLOGIA Presidente: Dr. Sergio Pessoa

SOCIEDADE DE GASTROENTEROLOGIA DO ESPÍRITO SANTO Presidente: Dr. Wilson Haig Santos       SOCIEDADE GOIANA DE GASTROENTEROLOGIA

Presidente: Dr. José Cristiano Ferreira Resplande SOCIEDADE DE GASTROENTEROLOGIA DE BRASÍLIA Presidente: Dr. Columbano Junqueira Neto

SOCIEDADE MARANHENSE DE GASTROENTEROLOGIA Presidente: Dr. Fábio Gomes Teixeira

SOCIEDADE SUL-MATO-GROSSENSE DE GASTROENTEROLOGIA Presidente: Dr. Justiniano Barbosa Vavas

SOCIEDADES FEDERADAS

2012-2014

SOCIEDADE DE GASTROENTEROLOGIA E NUTRIÇÃO DE MINAS GERAIS Presidente: Dr. José de Laurentys Medeiros Júnior 

SOCIEDADE PARAENSE DE GASTROENTEROLOGIA Presidente: Dra. Ana Paula Pinto Waknin

SOCIEDADE DE GASTROENTEROLOGIA E NUTRIÇÃO DA PARAÍBA Presidente: Dr. Gláucio Nóbrega Souza

SOCIEDADE PERNAMBUCANA DE GASTROENTEROLOGIA Presidente: Dr. Uyapuran Torres Medeiros

SOCIEDADE DE GASTROENTEROLOGIA DO PIAUÍ Presidente: Dra. Jocelí Oliveira dos Santos 

ASSOCIAÇÃO  DE GASTROENTEROLOGIA DO RIO DE JANEIRO Presidente: Dr. Rubens Basile

SOCIEDADE DE GASTROENTEROLOGIA DO RIO GRANDE DO NORTE Presidente: Dr. Roberto Luiz Silva Oliveira

SOCIEDADE  GAÚCHA DE GASTROENTEROLOGIA Presidente: Dra. Dvora Joveleviths

SOCIEDADE CATARINENSE DE GASTROENTEROLOGIA Presidente: Dr. Everson Fernando Malluta

SOCIEDADE PARANAENSE DE GASTROENTEROLOGIA E NUTRIÇÃO Presidente: Dr. Olival de Oliveira Junior

SOCIEDADE DE GASTROENTEROLOGIA E NUTRIÇÃO DE SÃO PAULO Presidente: Dr. Flavio Antonio Quilici 

SOCIEDADE DE GASTROENTEROLOGIA DE SERGIPE Presidente: Dra. Carla Leite de Carvalho Minomo

SOCIEDADE  DE GASTROENTEROLOGIA DO TOCANTINS Presidente: Dr. Jonio Arruda Luz

Dr. Adávio de Oliveira e Silva

Diretor do Centro Terapêutico Especializado em Fígado do Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo - CETEFI. Professor Livre-Docente do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. CRM-SP 13.739.

Dr. Aderson Omar Mourão Cintra Damião

Médico, Assistente-Doutor do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - FMUSP. Membro do Grupo de Doenças Intestinais e do Laboratório de Pesquisa em Gastroenterologia da Divisão de Gastroenterologia Clínica e Hepatologia do Hospital das Clínicas da FMUSP. Especialista pela Federação Brasileira de Gastroenterologia - FBG.

Presidente Eleito Gestão 2015-2016 do Grupo de Estudos da Doença Inflamatória Intestinal do Brasil - GEDIIB. CRM-SP 39.270.

Dra. Ana Flávia Passos Ramos

Médica Assistente da Clínica de Gastroenterologia da Santa Casa de Belo Horizonte e da Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais. Mestre em Gastroenterologia pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG. CRM-MG 39.458.

Dr. Ary Nasi

Gastroenterologista da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo do

Departamento de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e do Setor de Motilidade Digestiva do Grupo Fleury: Medicina e Saúde. CRM-SP 42.827.

Dr. Carlos de Barros Mott

Professor Livre-Docente em Gastroenterologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. CRM-SP 13.398.

AUTORES

Dr. Carlos Fernando Francesconi

Professor Associado do Departamento de Medicina Interna da Universidade Federal do Rio Grande do Sul - UFRS. Professor Titular da Pontifícia

Universidade Católica do Rio Grande do Sul - PUC-RS. Chefe do Serviço de Gastroenterologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. CREMERS 4.579.

Dr. Daniel Muñoz

Cirurgião Coloproctologista do Departamento de Coloproctologia da Sala X do Hospital de Clínicas da Universidade Nacional de Assunção, Paraguai.

Dra. Dulce Reis Guarita

Professora Livre Docente em Gastroenterologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP. Membro da American Gastroenterological Association. CRM-SP 21.137.

Dr. Eduardo A. André

Doutor em Gastroenterologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Pós-Doutor em Gastroenterologia pela Universidade de Londres, Reino Unido. Fellow da Associação Americana de Gastroenterologia - AGAF.

CRM-SP 33.682.

Dra. Esther Buzaglo Dantas

Doutora em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP.

Profa. Adjunta de Gastroenterologia pela Universidade Federal de Santa Catarina - UFSC. Chefe do Serviço de Gastroenterologia do Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina - UFSC. CRM-SC 4.879.

Dr. Evandro de Oliveira Souza

Médico Assistente Clínico do Centro Terapêutico Especializado em Fígado do Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo - CETEFI. Doutorando em Medicina do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. CRM-SP 119.482.

Dr. Guilherme Eduardo Gonçalves Felga

Gastroenterologista pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

CRM-SP 122.055.

Dr. Isaias Ricardo Fretes

Chefe do Departamento de Coloproctologia da Sala X do Hospital de Clínicas da Universidade Nacional de Assunção, Paraguai. Presidente Eleito da Associação Latino-Americana de Coloproctologia. 

Diretoria da FBG

Dr. Jaime Natan Eisig

Chefe do Grupo de Estômago da Disciplina de Gastroenterologia Clínica do Departamento de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da FMUSP. Ex- Presidente da Federação Brasileira de Gastroenterologia (2008-2010).

CRM-SP 19.922.

Dr. James Ramalho Marinho

Professor Adjunto da Disciplina de Doenças Infecciosas e Parasitárias da Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas - UNCISAL. Sócio Titular da Federação Brasileira de Gastroenterologia - FBG e SBH. Presidente da Comissão de Título de Especialista da Federação Brasileira de Gastroenterologia - FBG. CRM-AL 2.338.

Dr. Jorge Medina

Cirurgião Coloproctologista do Departamento de Coloproctologia da Sala X do Hospital de Clínicas da Universidade Nacional de Assunção, Paraguai.

Dr. José Galvão-Alves

Chefe da 18ª Enfermaria do Hospital Geral da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro, Serviço de Clínica Médica. Professor Titular de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Fundação Técnico-Educacional Souza Marques.

Professor Titular de Pós-Graduação em Gastroenterologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro - PUCRJ. Professor de Clínica Médica do Curso de Medicina do Centro Universitário de Volta Redonda - UniFOA.

Docente do Curso de Medicina da Universidade Estácio de Sá. Responsável pelas Disciplinas de Propedêutica Médica e Gastroenterologia. Coordenador do FAPEGE/FBG - Biênio 2012-2014. Membro Titular da Academia Nacional de Medicina. CRM-RJ 52 262.548.

Dr. Julio Maria Fonseca Chebli

Professor Associado da Disciplina de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora - UFJF. Membro Titular do Grupo de Estudos da Doença Inflamatória Intestinal do Brasil - GEDIIB e da Federação Brasileira de Gastroenterologia - FBG. Coordenador dos Ambulatórios de Pâncreas e Doenças Inflamatórias Intestinais do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora - UFJF.

Pesquisador pelo CNPq. CRM-MG: 27.435.

Dr. Laércio Tenório Ribeiro

Gastroenterologista. Sócio Titular da Federação Brasileira de Gastroenterologia - FBG. Sócio Titular da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva - SOBED.

CRM-AL 1.418.

Dra. Lorete Maria da Silva Kotze

Doutora em Gastroenterologia Clínica pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo. Titulada como Especialista em

Gastroenterologia Pediátrica e Clínica Médica. Professora Adjunta Aposentada da Disciplina de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Paraná. Professora Adjunta do Curso de Medicina do Setor de Ciências Biológicas e da Saúde da Pontifícia Universidade Católica do Paraná - PUC-PR. Professora do Curso de Especialização em Adolescência da Pontifícia Universidade Católica do Paraná - PUC-PR. Chefe do Serviço de Gastroenterologia do Hospital Universitário Cajuru da Pontifícia Universidade Católica do Paraná - PUCPR. Membro Internacional do American College of Gastroenterology. CRM-PR 2.219.

Dra. Luciana R. Marzan

Mestre em Cirurgia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. Membro do Núcleo de Fisiologia Gastrointestinal do Hospital Israelita Albert Einstein - NUFIG, São Paulo, SP. CRM-SP 119.548.

Dra. Marcela Mendes Assumpção

Médica Assistente Clínica do Centro Terapêutico Especializado em Fígado do Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo - CETEFI. CRM-SP 142.746.

Dra. Maria do Carmo Friche Passos

Professora Adjunta do Departamento de Clínica Médica da Universidade Federal de Minas Gerais. Pós-Doutora em Gastroenterologia pela Harvard Medical School (EUA). Coordenadora Científica do site da Federação Brasileira de Gastroenterologia - FBG. CRM-MG 18.599.

Dra. Maria Helena Itaqui Lopes

Gastroenterologista. Doutora em Clínica Médica. Vice-Presidente da Academia Sul-riograndense de Medicina. CRM-RS 8.668.

Dra. Marta Brenner Machado

Coordenadora do Ambulatório de Doenças Inflamatórias Intestinais do Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul - PUC-RS.

Professora Assistente de Gastroenterologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul - PUC-RS. Membro Fundadora do Grupo de Estudos da Doença Inflamatória Intestinal do Brasil - GEDIIB e da Associação Brasileira de Colite e Doença de Crohn - ABCD. CRM-RS 16.033.

Autores

Dra. Marta Carvalho Galvão

Professora Coordenadora do Curso de Radiologia da Fundação Técnico- Educacional Souza Marques. Docente do Curso de Medicina da Universidade Estácio de Sá. Radiologista do Hospital da Lagoa - RJ. Professora de Radiologia do Curso de Medicina do Centro Universitário de Volta Redonda - UniFOA.

Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia. CRM-RJ 52 406.217.

Dra. Nayara Salgado Carvalho

Residência em Gastroenterologia pela Faculdade de Medicina da Santa Casa de São Paulo. Pós-Graduação em Doenças Funcionais do Aparelho Digestivo pela Universidade Israelita Albert Einstein. Membro do Núcleo de Fisiologia Gastrointestinal do Hospital Israelita Albert Einstein - NUFIG, São Paulo, SP.

CRM-SP 148.062.

Dr. Nelson H. Michelson

Gastroenterologista do Setor de Motilidade Digestiva do Grupo Fleury: Medicina e Saúde. CRM-SP 19.158.

Dr. Paulo José Pereira de Campos Carvalho

Mestre em Cirurgia pela Universidade de Illinois, Chicago, EUA. Doutor em Cirurgia do Aparelho Digestivo pela Universidade de São Paulo. Coordenador do Núcleo de Fisiologia Gastrointestinal do Hospital Israelita Albert Einstein - NUFIG, São Paulo, SP. CRM-SP 43.862.

Dr. Raul Carlos Wahle

Médico Assistente Clínico do Centro Terapêutico Especializado em Fígado do Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo - CETEFI. Doutorando em Medicina da Disciplina de Gastroenterologia da Universidade Federal de São Paulo. CRM-SP 105.985.

Dr. Rimon Sobhi Azzam

Médico Assistente do Grupo de Esôfago e Motilidade Digestiva do Serviço de Gastroenterologia e Hepatologia Clínica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - HC-FMUSP. Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Motilidade Digestiva - SBMD. CRM-SP 73.162.

Dr. Roberto Magalhães Melo Filho

Residência Médica em Clínica Médica na Unicamp. Residência Médica em Gastroenterologia pela Unicamp. Mestre pela Universidade de Pernambuco.

Especialista pela Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva - SOBED.

Especialista pela Federação Brasileira de Gastroenterologia - FBG. Preceptor da Residência de Gastroenterologia da Universidade de Pernambuco - UPE.

Preceptor do Curso de Medicina da Universidade de Pernambuco - UPE. Chefe do Ambulatório de Doenças Intestinais do Instituto do Fígado de Pernambuco - ABCO. CRM-PE 11.512.

Dr. Sender J. Miszputen

Professor Associado e Responsável pelo Setor de Intestino da Disciplina de Gastroenterologia da Escola Paulista de Medicina - UNIFESP. Presidente do Grupo de Estudos da Doença Inflamatória Intestinal do Brasil - GEDIIB.

Vice-Presidente da Sociedade de Gastroenterologia de São Paulo. Honorário Nacional da Academia Nacional de Medicina. CRM-SP 11.416.

Dr. Tomás Navarro-Rodriguez

Médico Assistente do Serviço de Gastroenterologia e Hepatologia Clínica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - HC-FMUSP. Presidente Eleito para o Biênio 2015-2016 da Sociedade de Gastroenterologia de São Paulo. CRM-SP 50.149.

Dra. Vanise Dalla Vecchia

Médica Assistente do Grupo de Esôfago e Motilidade Digestiva do Serviço de Gastroenterologia e Hepatologia Clínica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - HC-FMUSP. CRM-SP 66.504.

Dra. Verônica Desirée Samudio Cardozo

Médica Assistente Clínica do Centro Terapêutico Especializado em Fígado do Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo - CETEFI. CRM-SP 123.046.

O

A Semana Brasileira do Aparelho Digestivo tem no Curso Pré-Congresso da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG), organizado pelo Fundo de Aperfeiçoamento e Pesquisa em Gastroenterologia (FAPEGE), um dos momentos de grande união dos gastroenterologistas nacionais.

Com auditório lotado, temas e conferencistas cuidadosamente escolhi- dos, procuramos dar o que há de mais atual na especialidade.

Em 2014, na cidade maravilhosa do Rio de Janeiro, em ano par e positi- vo, optamos por uma ampla revisão dos principais e mais comuns temas da gastroenterologia com foco principal em sua terapêutica.

O Fundo de Aperfeiçoamento e Pesquisa em Gastroenterologia (FAPEGE) e a Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG) agradecem profunda- mente a longa parceria com o Laboratório Takeda, que ano após ano tem viabilizado a edição do livro “Pré-Congresso”.

Desejamos a todos um excelente congresso, onde rever e conquistar no- vos amigos torne-se uma regra.

Cordialmente,

Dr. José Galvão-Alves Dr. José Roberto de Almeida

Coordenador do FAPEGE Presidente da FBG

PREFÁCIO

CAPÍTULO 1

Halitose na prática clínica ...25 Dr. Paulo José Pereira de Campos Carvalho

Dra. Nayra Salgado Carvalho Dra. Luciana R. Marzan CAPÍTULO 2

Tratamento da retocolite ulcerativa grave ...41 Dr. Aderson Omar Mourão Cintra Damião

CAPÍTULO 3

DRGE não responsiva à IBP: o que fazer? ...47 Dr. Ary Nasi

Dr. Nelson H. Michelson CAPÍTULO 4

Erradicação do Helicobacter pylori: resistentes ao esquema tradicional ...53 Dr. Jaime Natan Eisig

CAPÍTULO 5

Retocolite grave - Refratária a imunossupressores ...57 Dr. Sender J. Miszputen

CAPÍTULO 6

Gastrite atrófica autoimune - terapêutica e acompanhamento ...63 Dr. Roberto Magalhães Filho

CAPÍTULO 7

Dispepsia crônica refratária ao tratamento: como orientar? ...69 Dra. Maria do Carmo Friche Passos

Dra. Ana Flávia Passos Ramos

SUMÁRIO

CAPÍTULO 8

Náuseas e vômitos refratários aos antieméticos convencionais ...81 Dr. Eduardo A. André

CAPÍTULO 9

Constipación crónica por inercia cólonica ...87 Dr Isaias Ricardo Fretes

Dr. Daniel Muñoz Dr Jorge Medina CAPÍTULO 10

Clostridium difficile refratário a antibióticos - o que fazer? ...93 Dr. James Ramalho Marinho

CAPÍTULO 11

Doença de Crohn suboclusiva

Profa. Dra. Marta Brenner Machado ...99 CAPÍTULO 12

Soluços ...105 Laércio Tenório Ribeiro

CAPÍTULO 13

Tratamento da Síndrome do Intestino Irritável forma Mista ...115 Dr. Carlos Fernando Francesconi

Dra. Maria Helena Itaqui Lopes CAPÍTULO 14

Distúrbios motores do esôfago - como diagnosticar e tratar ...125 Dr. Rimon Sobhi Azzam

Dra. Vanise Dalla Vecchia Dr. Tomás Navarro-Rodriguez CAPÍTULO 15

Diarreia crônica: diagnóstico topográfico e etiológico ...133 Dra. Lorete Maria da Silva Kotze

Sumário

CAPÍTULO 16

Síndrome da ruminação na prática clínica ...139 Dr. Paulo José Pereira de Campos Carvalho

Dra. Nayra Salgado Carvalho Dra. Luciana R. Marzan CAPÍTULO 17

Pancreatite aguda: “as horas de ouro da terapêutica” ...149 Dr. José Galvão Alves

Dra. Marta Carvalho Galvão CAPÍTULO 18

Pancreatite crônica - terapêutica da dor resistente a analgésicos ...153 Dra. Dulce Reis Guarita

Dr. Guilherme Eduardo Gonçalves Felga Dr. Carlos de Barros Mott

CAPÍTULO 19

Pancreatite crônica - reposição enzimática ...159 Prof. Dr. Julio Maria Fonseca Chebli

CAPÍTULO 20

Síndrome hepatorrenal ...165 Dr. Adávio de Oliveira e Silva

Dra. Marcela Mendes Assumpção Dra. Verônica Desirée Samudio Cardozo Dr. Raul Carlos Wahle

Dr. Evandro de Oliveira Souza CAPÍTULO 21

Encefalopatia portossitêmica mínima ...189 Dra. Esther Buzaglo Dantas Corrêa

Halitose na Prática Clínica

Dr. Paulo José Pereira de Campos Carvalho Dra. Nayra Salgado Carvalho

Dra. Luciana R. Marzan

Capítulo 1

A

da população mundial, devido à diminuição do fluxo salivar durante o sono, e a relacionada à maus hábitos de higiene, mau cheiro temporário provocado por algum componente específico da dieta, portanto, excluindo estes casos, se presente deve ser investigada a sua causa e posteriormente tratada.^(1,2) Apresenta etiologia multifatorial, podendo ser encontrado mais de um fator causal em um mesmo indivíduo, como distúrbios respiratórios, gastrointesti- nais, orgânicos, psíquicos e principalmente fatores buco-dentários.⁽³⁾

Neste capítulo abordaremos conceitos, etiologias, métodos de diagnósti- co, prevenção e condutas terapêuticas.

Halitos

O termo halitose é derivado da palavra latina halitus, que significa “ar expirado”, e o sufixo osis, uma alteração patológica. A abordagem científica para o estudo da halitose vem atraindo uma atenção crescente nos campos

odontológico e médico, sendo de grande interesse na gastroenterologia, área que os pacientes procuram na busca da solução de seu problema.^(3,4)

A halitose pode ser fisiológica ou patológica (halitose genuína). A pri- meira condição é causada principalmente por pobre higiene bucal. Esta rela- cionada significativamente à sintomas de depressão.⁽⁵⁾ A halitose patológica é causada basicamente pela doença periodontal inflamatória crônica, mas pode ter etiologia extraoral. Se não há halitose, mas os pacientes acredi- tam serem portadores dela, o diagnóstico é pseudohalitose. Quando após o tratamento da halitose genuína e da pseudo-halitose o paciente permanece acreditando ser portador do mau odor bucal define-se como halitofobia.⁽⁶⁾ Classificação da halitose preconizada pela Sociedade Internacional para a Pesquisa dos Odores da Boca:⁽⁷⁾

1) Halitose genuína A - Fisiológica T1

Halitose óbvia, com intensidade acima do nível aceitável da boa convi- vência social. Mau odor decorrente de processo putrefativo na cavidade oral, sem determinação de patologia oral ou doença sistêmica. Origem do processo no dorso posterior da língua.

B - Halitose patológica (oral e extraoral)

# Oral T2

Halitose causada por doença, condições patológicas ou má função de tecidos orais. Exemplos: xerostomia e doença periodontal.

# Extraoral T3

Halitose com origens em vias aéreas superior e/ou inferior; trato pul- monar ou aparelho digestivo superior; doenças sistêmicas.

2) Pseudo-halitose T4

Halitose não determinada, apesar de o paciente referir a sua presença.

Dr. Paulo José Pereira de Campos Carvalho • Dra. Nayra Salgado Carvalho • Dra. Luciana R. Marzan

3) Halitofobia T5

Paciente persiste com queixa de halitose, apesar de ter sido realizado tra- tamento para halitose genuína ou pseudo-halitose.

Obs: a classificação terapêutica T (1 a 5) será abordada mais adiante.

Odorivetores do mau odor bucal:

• Composto metabólico sistêmico: proveniente da circulação. Exemplos:

ureia, amônia, cetonas, ácidos graxos, certos alimentos como alho, ce- bola e medicamentos de odor carregado.

• Composto orgânico volátil (CVO): putrefação de matéria orgânica.

Exemplos: fenol, indol, escatol, putrescina, cadaverina.

• Composto sulfurado volátil (CSV): gerado pelo metabolismo das bac- térias anaeróbicas. Exemplos: cheiro de ovo choco (sulfidreto), dimetil- sulfeto e metilmercaptana.

Avaliação ambulatorial da halitose:

A maioria das pesquisas mostra que os pacientes costumam ser incapazes na maioria das vezes de pontuar seus próprios níveis de odor oral quando comparados a métodos mais objetivos, que medem fatores causadores des- ses odores.⁽⁸⁾

Teste organoléptico

O teste organoléptico é um método subjetivo para a avaliação da halito- se, é dependente da capacidade olfatória do examinador. As condições cli- máticas ou afecções que diminuam a sensibilidade olfatória do examinador podem mascarar o diagnóstico de halitose. Pede-se ao paciente que não use enxaguante dentifricos, por pelo menos duas horas antes do teste.⁽⁹⁾

No teste organoléptico pede-se ao paciente inspirar profundamente pelas narinas e expirar pela boca, enquanto o examinador avalia o ar expelido colo- cando-se a uma distância de aproximadamente 20 cm do paciente (quadro 1).

Quadro 1. Escala de pontuação do teste organoléptico:^(10,11) Categoria Descrição

0 Ausência de odor Odor não detectado

1 Odor questionável Odor detectado, mas pode não ser reconhecido 2 Mau odor leve Odor é considerado por exceder o limite do normal 3 Mau odor moderado Odor é detectado

4 Mau odor forte Odor é tolerado pelo examinador

5 Mau odor severo Odor repugnante (retira-se o nariz imediatamente)

Os testes objetivos como o realizado com Halimeter-interscan^®, cromató- grafo gasoso (ex: OralChroma^®) ou teste de BANA devem confirmar o teste organoléptico.⁽¹²⁾

O desenvolvimento de método capaz de mensurar os odorivetores do háli- to representou um considerável avanço no diagnóstico e na avaliação da efi- cácia dos tratamentos efetuados. A mensuração quantitativa e qualitativa dos gases bucais com instrumentos auxilia no diagnóstico e no acompanhamento do tratamento. Os aparelhos existentes apenas conseguem medir os compos- tos sulfurados voláteis (CSV) e outros gases como os compostos orgânicos (cadaverina, putrescina, indol e escatol). Como os CSV estão presentes na grande maioria dos casos de mau odor bucal, a medição por instrumentos associados à escala organoléptica proporciona segurança no diagnóstico.⁽¹³⁾

O exame não poderá ser feito com o paciente em jejum. A refeição de- verá ser feita duas horas antes do exame, seguida da higiene bucal habitual.

Dr. Paulo José Pereira de Campos Carvalho • Dra. Nayra Salgado Carvalho • Dra. Luciana R. Marzan

O paciente não deve consumir alimento condimentado ou que provoque a halitose, utilizar perfume, desodorante, creme, batom, solução para boche- cho, nem consumir bebidas alcoólicas ou fumar. Também não pode estar sob antibioticoterapia por pelo menos três semanas (fig 1).⁽³⁾

O Halimeter^® foi o primeiro monitor portátil de gás criado para examinar os CSV, o que tornou a investigação em consultórios mais fidedigna e deu grande impulso à abordagem científica da halitose. O aparelho é um detector eletro- químico de CSV com um sensor voltamétrico que examina os gases bucais por meio de um elétrodo eletrocatalítico, havendo uma reação eletroquímica.

Essa reação é transformada em medida de partes por bilhão (ppb) de CSV em uma escala que vai de zero a 1.000 e detecta, principalmente, o gás sulfídrico (sulfidreto), a metilmercaptana e o dimetilsulfeto (quadro 2).⁽¹⁴⁾

Quadro 2. Valores de referência do Halimiter^®:⁽¹⁵⁾

Halimetria CSV – PPB

Normal < 80

Perceptível 80 – 100

Leve 100 – 120

Moderada 120 – 150

Severa > 150

De bastante utilidade também é o teste de BANA, que consiste em uma fita contendo o substrato sintético semelhante a tripsina, o benzoil-DL-ar- ginina-2 naftilamida, com fundamento de identificação de três micro-orga-

Figura 1. Halimeter^®

nismos anaeróbios Gram negativos (Porphyromonas gingivalis, Treponema denticula e Bacterioides forsythus), capazes de produzir arginina hidrolase e associados à doença periodontal do adulto. A atividade da arginina hidrolase libera a arginina N-terminal de peptídeos oriundos do colágeno. Da mesma forma, libera arginina terminal do substrato sintético da fita BANA, tendo- -se, então, a liberação da naftilamida, que dá coloração azul ao teste.

O teste de BANA pode ser útil na avaliação da halitose, já que se corre- laciona com as concentrações de cadaverina, não detectável pelo Halimeter^® nem pelos equipamentos de cromatografia gasosa, que avaliam a presença de CSV. As amostras para o teste de BANA são coletadas no sulco periodon- tal e na língua. Na halimetria são realizadas medições da boca, fossas nasais direita e esquerda, e dos pulmões. O teste de BANA e o halímetro identifi- cam aspectos distintos do odor bucal (quadro 3).^(4,16,17)

Quadro 3. Testes mais utilizados para avaliação da halitose:⁽³⁾

Testes Vantagens Problemas

Organoléptico Avaliação subjetiva Não tem precisão quantitativa: depende da acurácia da olfação do examinador.

CSV-Halímetro Permite obtenção de dados objetivos, detecta os principais odorivetores

Não detecta todos os odorivetores presentes no ar expirado.

Teste de BANA Teste complementar. Necessita de mais testes complementares.

Na prática clínica o teste da cisteína pode ser utilizado substituindo o teste de BANA. A cisteína (substrato) é metabolizada por micro-organismos ana- eróbios gram negativos (Porphyromonas gingivalis, Bacteroides fo rsythus e Treponema denticula) e como resultado final há a produção de CSV causa- dores do odor. O teste é positivo e confirma a colonização da boca, indireta- mente, quando ocorre a elevação da concentração dos CSV após o bochecho com solução de cisteína 6 mmol.⁽¹⁸⁾

Dr. Paulo José Pereira de Campos Carvalho • Dra. Nayra Salgado Carvalho • Dra. Luciana R. Marzan

Outro instrumento útil para o estudo da halitose é o cromatógrafo gasoso portátil (OralChroma^®), detecta os CSV separadamente, analisados em uni- dades por ppb e em nanogramas por 10 ml. Também são possíveis o registro gráfico e as comparações durante o tratamento e entre os sítios da geração desses gases, pois se sabe que o gás sulfídrico predomina na saburra, o me- tilmercaptana sobressai na doença periodontal e o dimetilsulfeto prevalece na geração sistêmica da halitose. Para detectar as diferentes origens da halitose, a cromatografia gasosa é o método considerado padrão de referência (fig 2.).⁽¹⁹⁾

O medidor portátil Breath Alert^® é um instrumento de bolso para o paciente verificar a qualquer hora se possui mau odor bucal. Esses medidores não são indicados e não devem ser usados para o diagnóstico da doença, apenas para tentar orientar seus usuários.^(14,20,21)

A sialometria avalia o fluxo salivar e as características da saliva. É fun- damental para o estudo da halitose, pois a saliva é um líquido essencial para a manutenção da homeostase oral. A xerostomia é uma sensação subjetiva de “boca seca” e pode ser confirmada com a sialometria. Se apresentar di- minuição do fluxo salivar denomina-se hipossialia, e a ausência de saliva, assialia. Pode estar relacionada a doenças e alterações como a síndrome de Sjogren, alterações hipofisárias, alguns tipos de diabetes, hipotiroidismo, de- sidratação ou ainda como efeito colateral dos tratamentos medicamentosos, principalmente quanto do uso de antidepressivos.⁽²²⁾

A saliva além de lubrificar e manter a integridade da mucosa bucal parti-

Figura 2.

OralChroma^® e Breath Alert^®

cipa da digestão, da limpeza bucal e tem função antimicrobiana. Sua consti- tuição e quantidade estão ligadas à homeostasia bucal. Sua produção normal se faz necessária para a manutenção da saúde bucal (fig. 3).⁽²³⁾

A hipossialia pode ser detectada e acompanhada, sendo possíveis algu- mas relações como um aumento na taxa de cárie, disfagia, candidíase, entre outras.⁽²⁵⁾ A saliva artificial e os sialogogos (estimuladores do fluxo de saliva) aliviam os sintomas da xerostomia, mas devem ser usados com cautela.⁽²³⁾

A medida do fluxo salivar (sialometria) é realizada no estado basal e após estímulo mecânico, mastigando o hiperbolar de silicone, sem sabor, durante cinco minutos. Nos casos de baixo fluxo o exame é repetido associado ao estímulo farmacológico com pilocarpina 2% na dose de uma gota a cada 12 quilos de peso corporal, quando o paciente não apresente contraindicações para o uso da droga.^(14,32)

A pilocarpina aumenta a secreção salivar por estimulação do sistema nervoso autônomo, provocando efeitos colaterais indesejáveis como taqui- cardia, aumento da velocidade do trânsito gastrointestinal, hipersudorese, rubor facial, tosse, náuseas, vômitos, cefaleia e outros sintomas menos fre- quentes. ⁽³²⁾ As contraindicações do fármaco são voltadas para pacientes com insuficiência cardíaca congestiva, asma brônquica, obstrução do trato uriná- rio, úlcera péptica, espasmos gastrointestinais, hipertireoidismo, doença de Parkinson e hipersensibilidade a droga.^(24,25)

Figura 3. Síndrome da boca seca, atrofia de papilas gustativas e hipossialia.

Dr. Paulo José Pereira de Campos Carvalho • Dra. Nayra Salgado Carvalho • Dra. Luciana R. Marzan

Quadro 4. Valores de referência da sialometria:

Fluxo (ml/min) Condições observadas

0-0,7 Fluxo baixo, associado com saburra e halitose.

0,7 – 1,0 Mínimo aceitável pode estar associado com saburra e halitose.

1,0 -1,5 Valores ideais.

1,5 – 2,5 Máximo aceitável.

> 2,5 Sialorreia.

Turbidez + normal, acima sugere descamação epitelial e alta concentração de mucina.

Viscosidade + normal, acima sugere baixo produção das parótidas.

Na sialometria avalia-se também a turbidez e a viscosidade salivar. A turbidez acima do normal sugere descamação epitelial e alta concentração de mucina. A viscosidade aumentada sugere baixa produção das parótidas, quanto mais espuma na amostra de saliva maior é a viscosidade (quadro 4).

A mucina é uma proteína responsável pela proteção e lubrificação das mucosas e dentes.⁽²⁴⁾ Quando há redução no fluxo salivar a quantidade de mucina presente na saliva permanece praticamente a mesma, mas em uma concentração maior. A maior concentração de mucina na saliva acarreta maior aderência de mesma sobre o dorso da língua, além da aderência de células epiteliais descamadas da mucosa bucal e micro-organismos. Quan- to mais turva, maior a presença de células descamadas da mucosa bucal em suspensão na saliva. Esse fato pode ocorrer por onicofagia, bruxismo, respiração bucal, uso de aparelho ortodôntico com braquetes, hábitos de mordiscamento da mucosa jugal, lábios, dedos, uso de bebida alcoólica ou de enxaguatório bucal com álcool, fumo, drogas, alterações hormonais da menstruação e menopausa, e deficiência de vitaminas A e D.^(14,26)

Uma causa importante de xerostomia que deve ser recordada é a radio- terapia em pacientes com neoplasias de cabeça e pescoço. Após um ano as queixas de xerostomia tendem a diminuírem nestes pacientes.⁽²⁷⁾

Apesar de contarmos com diversos exames complementares, a anamnese, a ectoscopia e a oroscopia representam a chave do sucesso no tratamento da

halitose. Para tanto o paciente deve sentir-se à vontade em relatar todo seu histórico de saúde, aspectos extrabucais e intrabucais, fornecendo maior nú- mero de dados possíveis ao profissional, a fim de que este possa identificar as possíveis etiologias da halitose.⁽²⁸⁾ Por exemplo, existem alguns fármacos que podem diminuir o fluxo salivar e com isso causar aumento ou início dos sintomas, como os antiespasmódicos, antidepressivos, antipsicóticos, relaxantes musculares, antiparkinsonianos, antiarrítmicos, antihistamínicos, anticonvulsivantes, ansiolíticos, moderadores do apetite, diuréticos e anti- -hipertensivos.⁽²⁹⁾

Quadro 5. Principais causas de halitose*

Localização Frequência Doenças

Cavidade oral 90% Cárie dental, doença periodontal, saburra lingual, polpa dental exposta, feridas em cicatrização, impactação alimentar, próteses e restaurações mal adaptadas, ulcerações, fístulas, lesões neoplásicas.

Doenças otorrinolaringológicas e respiratórias

8% Faringite, tonsilite, sinusite, corpo estranho na cavidade nasal ou sinusal, bronquite, neoplasias.

Doenças do sistema digestivo 1% Síndromes de má absorção, doença do refluxo gastroesofágico, esofagite, hérnia hiatal, cirrose hepática.

Outras 1% Insuficiência renal, halitofobia, trimetilaminúria, diabetes.

* Rev. Bras. Otorrinolaingol. Vol.73, n°6. São Paulo nov./dez. 2007.

A língua saburrosa é tida como a maior causa bucal de halitose, pois ela é o foco de putrefação e decomposição dos restos alimentares pelos micro- organismos que liberam compostos sulfurosos voláteis, principalmente em sua parte posterior e dorsal. Ela se caracteriza pela coloração esbranquiçada formada pelo acúmulo de resíduos alimentares, descamação do epitélio e micro-organismos como fungos e bactérias (fig 4).⁽²⁰⁾

Dr. Paulo José Pereira de Campos Carvalho • Dra. Nayra Salgado Carvalho • Dra. Luciana R. Marzan

Figura 4. Graus de formação da saburra lingual:⁽³⁰⁾

Grau 1. Saburra leve no terço posterior da língua.

Grau 2. Saburra leve nos terços posterior e médio da língua.

Grau 3. Saburra moderada no terço posterior da língua.

Grau 4. Saburra moderada nos terços posterior e médio da língua.

Grau 5. Saburra moderada nos terços posterior, médio e anterior da língua.

A sua formação é favorecida pelas alterações morfológicas da língua, incluindo a língua geográfica, as fissuras dorsais e a altura das papilas gus- tativas, visto que quanto mais elevadas estas forem mais difícil torna-se sua higienização.⁽¹²⁾ Nos pacientes avaliados no NUFIG com diagnóstico de ha- litose severa a prevalência da presença de saburra lingual aproximou-se aos 100% dos casos.

Os métodos de limpeza mecânica da língua são considerados convenien- tes no tratamento da saburra lingual, pois combatem não só a halitose, mas também a cárie e doenças periodontais.⁽²⁰⁾ O uso inadequado desses raspa- dores leva a uma excessiva escoriação da superfície com transudação e des- camação, piorando a halitose e causando desconforto ao ingerir alimentos amargos (figs 5 e 6).⁽³⁰⁾

Figura 5.

Método de limpeza correto