Capítulo 11
O
curso clínico da Doença de Crohn (DC) segue um padrão característico inflamatório que pode afetar qualquer parte do trato gastrointestinal e que cursa com períodos de remissão clínica e recidivas, além do eventual surgimento de complicações, como estenoses, fístulas, perfurações, sangra- mento e o risco agregado de neoplasia maligna. A doença pode apresentar- -se sob formas leves, graves ou moderadas, e ocupa qualquer segmento do tubo digestivo, desde a boca até o ânus. Neste mesmo processo, não é raro o aparecimento de manifestações extraintestinais, potencialmente graves e necessitando, muitas vezes, de tratamento agressivo.O assunto desta aula abrange a doença de caráter suboclusivo, cuja ra- zoável compreensão exige imaginar que a sua evolução poderá ser muito grave e muitas vezes fatal, se não forem tomadas as medidas farmacotera- pêuticas adequadas, o que também significa considerar a possibilidade de envolver procedimentos cirúrgicos de risco elevado. Desde este ponto de vista, é importante examinar que a cirurgia também não representa, por sua vez, a remissão imediata; a cirurgia representa uma atmosfera médica em que se utilizam ferramentas não conservadoras para desenvolver a tentativa de estabilizar o processo de doença, e a retirada ou o tratamento da lesão através da cirurgia pode ter as mais variadas formas de complicações do procedimento, principalmente quando realizado na vigência de doença au- toimune, que é o caso.
No curso evolutivo da Doença de Crohn, mesmo que com poucos sinto- mas, é uma realidade provável a possibilidade de evolução para progressão estrutural, com danos irreversíveis para o manejo clinico, quando da presen- ça de estenoses de padrão cicatricial; nestes casos também a cirurgia se faz necessária.
A extensão e gravidade da doença são avaliadas por métodos endoscó- picos e de imagem, como a tomografia e a ressonância magnética, além de uma completa avaliação clínica e laboratorial incluindo os marcadores infla- matórios sorológicos e fecais (calprotectina fecal).
Até há alguns anos, acreditava-se que o único objetivo de tratar o pa- ciente seria o da remissão clínica, com base em sinais e sintomas segundo o CDAI (Crohn’s Disease Activity Index, quando esperava-se um decréscimo de 150 pontos). No entanto, com o advento de novas drogas conhecidas como medicações biológicas, que induzem a rápida melhora clínica e a ci- catrização da mucosa intestinal inflamada em alguns casos, houve uma mu- dança de objetivos, em direção à remissão clínica, laboratorial, de imagem e com a cicatrização da mucosa, situação em que, em conjunto, chama-se de
“remissão profunda”.(1)
A presença de quadros suboclusivos é frequente na DC, sendo geralmen- te associada a úlceras profundas e edema da parede intestinal, reacional ao intenso processo inflamatório transmural, que geralmente melhora com o tratamento clínico quando na ausência de fibroses cicatriciais irreversíveis, situação de doença de longa evolução.
A presença de lesões fibroestenosantes aumenta com o tempo de evolu- ção da doença, sendo mais frequente no trato gastrointestinal superior, pro- ximalmente ao íleo terminal.(2) As estenoses fibróticas, longas ou múltiplas, com sintomas crônicos de suboclusão recorrente, requerem, na sua grande maioria, tratamento cirúrgico.(3)
Para tanto, é fundamental a atenção para os fatores de pior prognóstico na evolução da Doença de Crohn, descritos a seguir:
1. Início da doença antes dos 40 anos;
2. Presença de lesões perianais;
3. Necessidade de uso de corticoides na primeira crise;
Dra. Marta Brenner Machado
4. Úlceras profundas na colonoscopia;
5. Doença extensa no delgado-doença estenosante (suboclusiva);
6. Fumo.
Atualmente, dispomos de um arsenal farmacológico terapêutico que in- clui derivados salicílicos, corticoides, antibióticos, imunossupressores e te- rapia biológica. Na correta identificação dos critérios de pior prognóstico, a terapia chamada TOP-DOWN com uso de anti-TNF, com ou sem imunossu- pressores, parece ser a mais adequada no momento atual, para estes casos, quando não houver contraindicação. Para uma adequada tomada de decisão sobre qual droga ou drogas vamos utilizar, é fundamental reconhecermos o grau de atividade inflamatória, sua extensão e localização, bem como o seu comportamento (estenosante, inflamatório, penetrante ou fistulizante).(1)
Segundo o ECCO, um dos consensos mais importantes da atualidade, o manejo adequado da DC severa (suboclusiva, inflamatória) de localização ileocecal, deve incluir: correta avaliação clínica inicial e corticoterapia sistê- mica (EL 1ª), para aqueles indivíduos refratários ou dependentes de esteroi- des, o uso de anti-TNF (no nosso meio o infliximabe ou adalimumab) com ou sem imunossupressor é a droga apropriada quando existe evidência de processo ativo inflamatório.(4)
Na DC com apresentação clínica de suboclusão aguda, o manejo adequa- do proposto inclui:
1. Quando na dependência da topografia anatômica da subestenose, o quadro clínico único pode ser de vômitos, evoluindo para um estado de desidratação. Assim, há a necessidade de acesso venoso adequado com reposição de volume e eletrólitos;
2. Para descompressão da área estenosada e alivio dos sintomas (e se- gurança frente ao risco de aspiração), o uso de sonda nasogástrica é a conduta recomendada;
3. Neste momento inicial, é importante manter o doente sob rigorosos cuidados clínicos, com estabilidade volêmica e clínica, e então identifi- car a causa e a exata localização da lesão obstrutiva, inflamatória ou fi- brótica. Também é fundamental a solicitação de controles laboratoriais para o maneja da doença ativa. Identificar possíveis sinais sépticos,
onde o uso de antibióticos se fará necessário, é decisivo, nestes casos.
O uso de antibióticos também se faz necessário em casos de pacientes previamente imunossuprimidos, para a prevenção da translocação bac- teriana.(5)
4. Com o paciente hospitalizado e as medidas acima descritas, é sugeri- do o início de corticoterapia parenteral. A escolha entre hidrocortisona em doses de 300 mg e 400 mg/24hs ou metilprednisolona 80 mg/24hs endovenosa e em doses fracionadas, deve estar de acordo com a ex- periência do prescritor, sendo as duas drogas possíveis e adequadas neste momento. A melhora clínica é aguardada num período médio de 36-48hs nos casos inflamatórios agudos, e com isto a recuperação do trânsito intestinal e reversão da distensão com a eliminação de flatos.
Com a progressão, é possível a passagem para o uso oral das medica- ções, e a progressão lenta da dieta oral.
Cada caso deve ser bem estudado e, com a piora ou a recorrência precoce da obstrução, está indicada a terapia anti-TNF (EV ou SC) segundo as doses recomendadas na literatura.(6) Investir na tentativa conservadora de reversão do quadro agudo inflamatório é possível, visto que a cirurgia, neste momen- to, resulta muitas vezes em grandes ressecções, comuns nesta fase em que o cirurgião não tem como mensurar o tamanho de suas retiradas, ou até mesmo em anastomoses difíceis de áreas com intenso processo inflamatório.
Depois de revertido este cenário agudo, então alinha-se o quadro na indi- vidualização de cada caso e no controle clínico gradual, com a instituição de drogas adequadas para manutenção da remissão.
Em resumo, deve-se examinar precocemente a gravidade da doença e, com isto, identificar os fatores de prognóstico ruim, induzir rapidamente a remissão da inflamação com corticoides ou terapia anti-TNF (sem jamais pensar em manter o corticoide por longos períodos), utilizar medicamentos que induzam a cicatrização da mucosa (como é o caso dos imunossupresso- res e da terapia anti-TNF), otimizar a dose das medicações quando necessá- rio, tratar além dos sintomas clínicos, utilizar os biomarcadores e reavaliar (acompanhar) o curso esperado da doença.(5) Nestas situações especiais de doença suboclusiva, uma equipe multidisciplinar treinada no manejo das
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doenças inflamatórias, composta de nutricionista, clínico e cirurgião, traba- lhando harmonicamente, é o ambiente científico e prático que proporciona um manejo próximo do que seja o ideal.
Referências
1. D’Haens G, et al. The London position statement of the World Congress of Gastroenterology on Biolo- gical Therapy for IBD with the European Crohn’s and Colitis Organization: when to start, when to stop, which drug to choose, and how to predict response. Am J Gastroenterol. 2011;106:199-212.
2. Sultan S, et al. The AGA Institute process for developing clinical practice guidelines part one: grading the evidence. Cli Gastroenterol Hepatol 2013;11:329-332.
3. Dassopoulos T, et al. American Gastroenterological Association technical review on the use of thiopu- rines, methotrexate, and anti-TNF-α biologic drugs for the induction and maintenance of remission in inflammatory Crohn’s disease. Gastroenterology 2013;145:1464-1478.
4. Van Assche G , et al. The second european evidence-based consensus on the diagnosis and mana- gement of Crohn’s Disease: Special situations. J Crohns Colitis 2010;4:63-101.
5. Cerqueira RM, et al. Clinical factors predictive of Crohn’s Disease complications and surgery. Eur J Gastroenterol Hepatol 2013;25(2): 129-134.
6. Beaugerie L, et al. Clinical, serological and genetic predictors of inflammatory bowel disease course.
World J Gastroenterol 2012; 18(29): 3806-3813.
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