La chirurgie endovasculaire : élément indispensable dans le traitement chirurgical des maladies vasculaires
M. Merlini
Introduction
La chirurgie endovasculaire repré- sente à ce jour une part importante de notre activité vasculaire. Elle a été introduite en 1990 dans le Service de chirurgie de l'Hôpital de La Chaux- de-Fonds (HCF) après une formation postgraduée dans ce domaine. Nous avons ensuite grandi avec cette branche et élargi nos indications en suivant les congrès internationaux.
Les premières publications que nous avons faites de notre expérience remontent à 1994 (1). Actuellement,
30% de nos interventions vascu- laires sont ainsi pratiquées par voie transluminale.
La chirurgie endovasculaire est un domaine à la limite de plusieurs spé- cialités. Ainsi, dans le monde occi- dental, elle est excellemment prati- quée par des spécialistes venant de différentes branches (chirurgiens, angiologues, cardiologues, radio- logues). Nous avons toujours pensé qu'elle faisait partie intégrante d'un concept de traitement des maladies vasculaires. Nous avons ainsi opté pour une approche chirurgicale où les cliniciens sont impliqués dans
l'indication opératoire, le traite- ment, la prise en charge des compli- cations, le suivi. Ce concept « à la française » est appliqué dans plu- sieurs pays qui nous entourent. Cela n'exclut absolument pas les autres disciplines du domaine endovascu- laire. Si nous connaissons la grande majorité des gestes thérapeutiques, nous collaborons très souvent avec angiologues (diagnostiques et inter- ventionnels) et radiologues. Nous avons de nombreux contacts en Suisse et à l'étranger avec des col- lègues regardant comme nous l'ho- rizon endovasculaire.
Domaines d'activité et collectif
Entre 1990 et 2004, 397 dilatations transluminales ont été pratiquées au Service de chirurgie de l'HCF (endo- prothèses aortiques exclues) avec mise en place de 118 stents. Les répartitions sont décrites briève- ment dans les paragraphes qui sui- vent.
Artères iliaques
Les artères iliaques représentent la première localisation historique- ment apprise et traitée. A ce niveau, l'athéromatose prend souvent une forme calcifiante, indurant les artères et rendant leur suture difficile.
C'est donc la localisation idéale pour la dilatation par ballonnet et l'im- plantation de stent. Cette implanta- tion (presque systématique à ce niveau) empêche la récidive de sté- nose. L'abord chirurgical est réalisé de façon percutanée ou par mini- incision inguino-crurale. Nous cathétérisons l'artère iliaque par voie homolatérale, hétérolatérale (« cross over », par retournement des cathéters à la bifurcation aortique) ou plus exceptionnellement par voie rétrograde à partir du membre supé- rieur.
Nous avons procédé à la dilatation (+
stenting) de 107 artères iliaques dans la période étudiée.
Artères des membres inférieurs
L'athéromatose fémoro-poplitée et jambière peut prendre toutes les formes, de la courte sténose unilaté- rale localisée à l'obstruction bilaté- rale étendue multiétagée. Nous avons appris à traiter des lésions de plus en plus longues et sévères, évi- tant ainsi les grandes incisions qu'implique la chirurgie vasculaire périphérique. La dilatation peut être réalisée par voie intraluminale (pas- sage des cathéters par la lumière vasculaire sténosée ou obstruée) ou en créant délibérément une dissec- tion sous-intimale. Au niveau sous-
inguinal, la dilatation est ainsi une excellente technique moderne. En revanche, il faut se retenir de mettre en place des stents : en effet, le flux étant plus faible qu'au niveau aorto- iliaque, le risque de thrombose est élevé.
Au niveau des membres inférieurs, notre expérience porte sur 138 dila- tations au niveau fémoral, 76 au niveau poplité et 76 au niveau jam- bier.
Pontages
Certains pontages périphériques peuvent également se thromboser en raison d'une diminution du débit au niveau des anastomoses proxi- male et / ou distale (phénomène de l'hyperplasie myointimale). Nos pontages sont suivis à la consultation d'angiologie et la chute du débit nous alerte et permet de prévenir l'obstruction par une dilatation anastomotique. Cette opération mineure rétablit le flux et évite un pontage par voie chirurgicale. Dans la même idée, les sténoses sur fistule artério-veineuse chez les insuffi- sants rénaux peuvent bénéficier d'un traitement par voie endovascu- laire.
Aorte
Le traitement endovasculaire des anévrismes aortiques est mainte- nant une routine pour notre Service.
Cette technique consiste à injecter une prothèse aorto-iliaque ou aorto- bi-iliaque par voie fémorale. Plu- sieurs systèmes existent sur le mar- ché et ceux-ci se sont considérable- ment perfectionnés ces dernières années : systèmes monobloc (en une pièce) ou modulaires (en deux ou plusieurs pièces). Nous travaillons avec un système modulaire. L'indi- cation est posée après investigation de l'anévrisme selon un protocole scientifique établi par CT et angio- graphie digitalisée. L'avantage de la technique est bien sûr l'approche non invasive, évitant la laparotomie xipho-pubienne et rendant les suites opératoires plus simples. Nous
avons implanté trente-six endopro- thèses aortiques.
Artères rénales, carotides
Ces dilatations sont faites plus rare- ment. En ce qui concerne les artères rénales, il nous arrive parfois d'as- socier une dilatation avec stent au cours d'un traitement endovascu- laire périphérique. L'angioplastie carotidienne, comme citée ailleurs dans cette édition, représente un programme qui a commencé à l'HCF.
Discussion
La dilatation a l'avantage de pouvoir être réalisée à plusieurs niveaux (par ex: iliaque et fémoro-poplité) ou des deux côtés dans une même séance.
Faite en salle d'opération, elle peut être associée, selon l'indication, à un traitement chirurgical toujours dans la même séance. Il est ainsi possible de combiner intervention endovas- culaire et pontage, par exemple dila- tation iliaque et pontage fémoro- poplité, pontage aorto-bi-fémoral et dilatation périphérique (2, 3, 4).
Notre expérience dans ce domaine est déjà ancienne (5). Intellectuelle- ment, cette approche est satisfai- sante : en effet, deux territoires vas- culaires interdépendants peuvent être traités en une fois. On peut citer, comme cela nous est arrivé récem- ment, la dilatation et stenting sous- clavier associés à une endartériecto- mie carotidienne homolatérale.
Cette double thérapeutique combi- née a, à la fois, amélioré la perfusion cérébrale et du membre supérieur et évité le vol vasculaire cérébral.
Conclusion
Née au milieu du siècle dernier, la chirurgie vasculaire a toujours été un domaine en mouvement perma- nent. L'apport de la radiologie mobile et de la microtechnologie a permis le développement des tac- tiques endovasculaires mini-inva- sives. Nous sommes de fervents dis- ciples de cette évolution et pensons
