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SOBRE

I umwill tITLIlIilll

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Iß SifBLDD IDA ^ ^{jUSi ' lII Ü ^}

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APRESENTADAÁ FACULDADE DE MEDICINA DORIODE JANEIRO, E

PERANTE EI

.

^LASUSTENTADA EM11^DEDEZEMBRODE1848

POR

JO

«

£P K R E M H t Æ

’

^{EÆ X O T O}

^,

NATURALDACIDADE DE ANGRA DOS REIS(PROVÍNCIA1⁾0RIODE JANEIRO )

.

Dou<^{or em}Ylecliriiia pelaiiiet

-

^tniaFaenl«la «le

.

Ineihcsc cxccllenie

.

^oùtout marcheelsesuit

.

N'estpas decestravaux qu'uncaprice produit; II faut du temps,des soins^,etcepenibleouvrage Jamais d’unccoliernerutl'apprentissage

.

BOILEAU

. —

^Art

^.

^poet

^.

^,ch

^.

^3.

RIO DE

JANEIRO.

TYPOGRAPUIADOARCUIVOMEDICO BRASILEIRO, RUA DO REGENTE N

.

°¹³

.

ÍH 4H

.

t

»I K E f T O I t.

OSR

.

DR.JOSE MARTINSDACRUZJCJBIM. LENTES PROPRIETÁRIOS

.

OsSrs

.

^Doutores

^.

I

—

^ANNO

^.

1

Botanica Medica,cprincípios elementares de Zoologia

.

Physica Medica

.

SCliirnica Medica , c princí pios elementares de ) Mineralogia

.

Anatomia geralcdescripliva

.

Anatomiageral edescripliva

.

Physiologia

.

Francisco Freire ^Allcmão Francisco de Paula Cândido

. . . .

II

—

^ANNO

^.

Joaquim Vicente Torres Homem

. .

JoséMaurício Nunes Garcia

. . . .

III

—

^ANNO

^.

José Maurício Nunes Garcia

. . . .

Luureu çodeAssiz Pereira da Cunha IV

—

^ANNO

^.

JoãoJosé deCarvalho, Examinador.

••

í

^{Pharmacia, Materia}Medica , especialmentea Brasileira,Thcrapeutica,cArtede formular

.

Pathologia geralcinterna

.

José da Silva Joaquim

Luiz FranciscoFerreira, Examinador

. . . .

Pathologia geraleexterna

.

V

—

^ANNO

^.

SOperações,AnatomiaTopographicaeAppare

-

cendido Borges Monteiro

Partos^,moléstias de mulheres pejadas e pari

-

das,ede meninosrecém

-

^nascidos.^, . . ..

Francisco Julio Xavier,Présidante

. .

VI

—

^ANNO

^.

José Martins^daCruzJubim

ThomazGomesdosSantos

. . . .

Medicina Legal

.

. . .

Hygiene c Historia de Medicina

.

S Clinica internac AnatomiaPalhologicarespe

-

( ctiva

.

ÇClinicaexternac Anatomia Palhologica

*( cliva

.

LENTESSUBSTITUTOS

.

Manoel deValladão Pimentel

respe

-

ManoelFeliciano Pereira de Carvalho

. .

FrauciscoGabriclda Rocha Freire,Examinador⁾„ .

_

_.

Vntonio Maria de Miranda cCastro

.

. . ^Secção de Sciencas

José Bento da Roza ja

Antonio Felix Martins

^

^Sct

^{^}

^u0Mcdica

^-

DomingosMarinho deAzevedoAmericano

. .

^J

Luiz da Cunha Fcijo,Examinador

^

^Sec

^*

^Â0C

^,

^rur8ica*

SECRETARIO

.

Accessorias

.

Dr.Luiz Carlos da Fonceca

.

AFaculdade não approvanemdesapprovaasopiniõesenilUldasnasTheses^,que lhesãoapresentadas

.

PREFACIO .

Fazer c sustentaruma these sobre um dos ramos da vasta sciencia medica^{,eis o}dever escolarque ainda nosrestapreencher para alcançar o honroso titulo de Doutor en» Medi

-

cina,aque hatantoaspiramos

.

Conscio de nossa incapacidade, e da escassez de nossos co

-

nhecimentos nãoousaríamosccrtamenteapparecerempublico,epercorrer o escabroso cam

-

podaimprensa,expondo

-

nos desl^’arteasoflrera critica judiciosa de uns

.

^{osmotejosesar}

-

casmosdeoutros,senàofòraaindeclin^ável necessidade de satisfazer o imperiosomandoda leique nos rege,cque ao terminar nossa carreira depois de seis longos annos de conti

-

nuado estudo,edepenosaslucubrações,exige denósesta ultimaprova

.

A obstetrícia foi de todas asmatériasqueestudámosaque mais nos impressionou,era também sobre um de seus pontos que de longa data havíamos determinado escrever nossa the

-

se,maspor muito tempo hesitámosna escolha daquelle quedeviafazer seu objecto;e éde mis

-

teradvertir,que nãofoi a estólida pretençãodealardear conhecimentos que nosfalleccm,nem tão poucoavãpresumpçãode poder apresentar um trabalho de algum merecimento,oque nos fez preferiraAuscultaçãoapplicadaao estudodaprenhesa muitosoutrospontosque se nos antolharão;aimportância deste objectona pratica dospartos,csobre tudoonão^ter elle ainda sidoentrenósespccialmente tratado,foràoasúnicas razõesque nos induzirãoa dar

-

lhe preferencia

.

Escrevendo sobre um ponto todo de praticaeobservação,cque reclama longoeaprofun

-

dadoestudo,éintuitivo que não poderemos ser original, nem dizer cousas novas,apresentare

-

mos sómenteumtransumplodas ideiasdosauctores

.

que mais se^temoccupadodellc,eoresulta

-

dodasdoutrinas de nossos sábiosmestres,equemaispoderíamosfazer,nósbaldo deconheci

-

mentos,edanecess^ária erudição medica^,cque apenastocamosa meta de nossos estudos es

-

tencioso de um celebreescriptorfrancez:

—

^{Il estplus}aisé de dire des choses nouvellesque deconcilier celles quiontété dites

.

Em tr^ès partesvai divididonosso trabalho;na primeira,faremos um bosquejo histó

-

ricoda Auscultaçãoobstétricaseguindo

-

^aemseudesenvolvimentodesdeseu começo;na se- gunda^,estudaremos os ruidos mais importantesquecila nos fornece; na terceiraiinalmen

-

le,trataremosdesua importância pratica

.

A

MEMORIA DE MEU PAI^EDE MINHA MAI

Expressão da mais viva d^òr,veneração esaudade

.

A

w ^& m ^irjunitos

^ia

^A

^®

» ^maaaiAâ

Testemunho de fnitcrnal amizade

.

Aonmnnottie meu Tio OILLM

.

SR

.

FRANCISCO PEIXOTO GÜIMARAES Tributo de gratidão,indelevel recordaçãodeseusbenefíciosedesvelos.

A MF

.

^t!TIO

0ILLM

.

SR

.

CAPIT ÃOANTONIO JOSÉ PEREIRA PEIXOTO Diminuto signal de reconhecimento e consideração

.

AoIllm

.

^Sr.Dr

^.

JOSE MAURÍCIO NUNES GARCIA

Limitadaprovado respeito e cordial amizade, que consagro aoLentejustoc amigode seus discí pulos

.

AoHint

.

Sr.

MANOEL JOAQUIM PINTO Expressãodc verdadeiraamizade

.

Ao Illm

.

Sr

.

JOSÉ MARIA DA ROCHA

.

^ESUAFAMÍLIA

Pequeno signal de amizade e acatamento

.

A TODOS OS MEUS PARENTES E SINCEROS AMIGOS Intimo voto de estima e alta consideração

.

J

.

^P

.

^PEIXOTO

^.

A

AUSGUraV ^ü Vä ^®

^A

îPIPIUISAID ù

AO

ESTUDO DA PRENHEZ .

PRIMEIRAPARTE

.

R K H I t l O I I I H T O I I K O

.

Alguns annos jáliaviao decorriílo depois que a auscultação,essamaravilhosa des

-

euberta deLaennec,operandoumaverdadeira revoluçãonodiagnosticodas aflecçoes thoraxicas, tinha vindo augmentaros recursosda medicina,quandoappareccua ideia de sua applicação aoestudodosphenomenos«la gestação

.

AM

.

Mayor, distincte cirurgiãodeGénova,pertencem indubitavelmenteashonras desta descuberta;foi elle

<

|ue primeiro annunciou em 1818,que^sepodia emumaprenhezbastante adiantada ouviratravezdas paredes uterinas,eabdominaesosbatimentos docoraçãofetal;se« «

feto estávivo,diz elle,ouvem

-

^seosbatimentos deseucoração^,quefacilmente se dis

-

tinguem dos do puls^«) da mài,se morto, nada maisse ouve; vè

-

sepoisqueMayor procurou logo deduzir «le seuinvento umaconsequênciapraticamuito important^«* relativa ao diagnostico «lamortedofetonoseio materno,efoi este^oprimeiro^«de- mento «loemprego«lo stetoscopio napratica^«la obstetrícia

.

Porém estadescuberta , que devia esclarecer muitas questões,eremoverumgrande numero«lasdilficuIdades,d«;qucentão seresentia apraticadospartos, foi completa- mente olvidada, e <^;stes germons«la auscultação obstétricasetornariãocertamente estereis,scnão fossemfecundados pelogénio

.

FoioI⁾r

.

Lcjumeaude Kergaradcc, em 18^*22,que,ignorando ainda a observação de Mayor, apresentouáAcademia Real«I«*

Medicina uma notável memoria ,primeirotrabalho,queappareceua esterespeito

,

«^• se lhe não podemos conceder a prioridade da invenção,não lhe podemos também recusar a gloria «le 1er chamado ^aattenção«losparteiros paraestenovomeio de investigação, «le ter feitoconhecerpela primeira vez a existência«leumnovo ruido ruido desopro) dependent«*«la prenhez, de mostrara_Iimportância^«lesuadescu

-

—

²

—

berta, fazendonumerosasapplicaçóes praticas;nemjulgamosqueas noçõesvagas,e incompletas, « pie cxistiãoentãosobreaauscultação obstétrica, eque elleignorava,

|^M>ssào de modoalgumatténuai'oméritodeseustrabalhos;senãofoiseu primeiro inventor, foi incontestavelmente quem lançouaprimeira pedradeseu desenvolvi

-

mento

.

Passemos agora umarapidavista⁽folhossobre suamemoria,vejamos como estedistincto observadorchegou a tãoimportante descuberta

.

E^’bemcurioso notar,queos arcanos danaturezasãomaisfrequentementesur

-

prendidospor circuinstancias fortuitas,eaccidentaes,do que|»ornossos esforçosscien

-

titicos^, assim foi um acaso , masumdessesacasosquesó sãodadosaoshomensde genio,eque ellessabemfazerchegar ã altura das maiselevadasconcepções,quecon- duziu Kergaradcc, inteiramente estranho á praticadospartos,ádescuberta deste genero deauscultação

.

Possuído das vantagens que ^daauscultaçãoprovinhaoao diagnostico «las aflecções thoraxicas,buscouampliarodomínio deste novo meiode exploração

.

^Oecorrcu

-

lhc examinaremumamulher gravida,que tinhasidoconfiada a seus cuidados, se era possível ouvir

-

so a ondaresultante da agitaçãodoliquido amniotico durante ^os movimentos dofeto ; reiteradas experiênciasatequasioiim da gestaçãonãoproduzirãoresultado algum,furãosempreinfructuosas;porem,entre

-

gando

-

se paraoIim do ultimomezanovas investigações,foitomadodegrandesur

-

preza,ouvindo um ruido

,

quecomparouaoqueproduzomovimentodo umrelogio, compostode duas pulsaçõesdistinctascomo os batimentos do coração

.

^{Porsua fro}

-

quencia, cfalta deisochronismocomopulsomaterno,facil lhe foireconhecer,que elle tinha sua origem nas contracçoesdo coraçãofetal

.

Em quantoKergaradccse entregava ã apreciaçãodestophenomeno,umoutro de nãomenorimportância veio attrahirsuaattenção

.

Auscultandoemtodosossentidosoabdomenda mulher , que servia usuasobser- va^ções,notouquodo ladodireitose fazia ouvir um^novoruidosimples,que elle com

-

paroua uma pulsaçãoacompanhadade umsopro

,

igualaoqueseobservacmalgu

-

masmol^éstias docoração,oudos grossos vasos,ecujast*do collocounopontode in

-

serçãoda placenta com outero; observou aindaqueesteruido,isochrom»com o pulso materno

,

deixavamuitasvezesdeserpercebidomesmodurantealguns dias; a esteexameforãosubraettidasdiversasmulheres

,

que tinhãocmgeralexcedidoapri

-

meira metade da prenhez,c em quasi todas forãonotadosestesdous ruidos

.

Não pararãoaquisuasinvestigações

,

ecertamcnte poucomaisque MayorteriaKergaradcc produzidoempr^òl da auscultaçãoobst^étrica , sc houvesselimitadoseus esforçosãparte, por assim dizer, materialdelia;mas não: elle foi mais longe,depoisdebem estuda

-

dosos dousphenomenosdequevimos de nosoccupar^,buscou tirar dc seuconheci

-

mento novos recursospara^aobstetrícia,fazendo algumasapplicaçõcs

,

aquilatandoo valorqueelles poderiãoadquirirnapratica,eterminando snainteressantememoria’

não *^{oapresentouavisadasreflexões}que pudessemguiar osobservadores

,

< juedepois dellcse houvessem «le entregarnoexame domesmoobjecto, comotambém lhes in

-

dicou alguns[tontos importantes,queconvinha fossem esclarecidos

.

Poderíamos ainda extensamentediscorrer,sequizessemosdetalhadamen to considerartodasaspartesdo trabalho doKergaradec^;mas álòm da tediosaprolixidadeemquesem dúvida incor

- rer

íamos, e que desejamos evitar, acreditamosque^oquehavemosdito6pordemais sullicicnte para mostrar a transcendência de sua obra

.

Temos porincontest^ávelomé

-

rito deseutrabalho,baseado na observaçãoeaccurado estudo dos factos;mas seoutro nãohouvera,lhe restariaode ter lan^çadonocampodascienciasementesque, mais tarde, habilmente regadas deviãoabrolhar,de ter desta arte chamado ospr^áticospara uma questão, da qual, objecto de maisaprofundadoestudo,emaior desenvolvimento^, tãobenéficosresultados tem colhido a obstetrícia

.

Longo iríamos,sepretend^êssemos analysar todosostrabalhos, que depois do de Kergaradec apparecerão sobre a auscultação obstétrica, immensoéocatalogodos observadores, que delia se temoccupado nesses paizesonde a sciencia obst^étrica, me

-

recendo mais attenção,sempre enriquecidade novaseinteressantes observações,tem quasiattingidooapogeo deseuaperfeiçoamento;não nos faremos cargo de reprodu- zir todasassuas experi^ências;receamostransporasraias,quehavemos traçado a esta parte de nossa these, occupando

-

nos agora dequestões,queseriãoextemporâneas

.

Diremos depassagem,que cilas forãopela maior parte confirmativas das de Kergara

-

dec, cqueámedidaqueestenovo recursoobstétrico passava pelo cadinho da analyse^, eaturada observação,iatambém avançando emimportância edesenvolvimento

.

Entretanto a descubcrta destenovogencro de auscultaçãonãofoiemseuco

-

meçotãofavoravelmenteacolhidacomoa daauscultaçãothoraxica, esta,quiçápor ter sahido das mãosdoseu auctor melhor desenvolvida caperfeiçoada,foi acceita com uma especio de arrebatamento por todos queseinteressãopeloprogressoda medicina, aquellaporcin,apenasentregueaodomí nio da sciencia,teve de lutar com numerosas dilliculdadcs, que entorpecerãosuamarcha;assimdesprezada, emesmocombatida porhomens de reconhecido sabercprestigioscientifico

,

aauscultaçãoobstétrica ficou porlongotempoestacionaria, esónestesúltimostemposcomeça a ganharodesenvol

-

vimento de que ésusceptivel,eagozar daimportância que merece^, liennc,Dugés

.

Sichold

.

^{cCapuronmesmo,}que primeirosseapresentarãocombatendoestanovauppli

-

caçãoda auscultação,eosresultados coibidos por Kergaradec, semque aindaoshou

-

vessem verificado,esforçando

-

^se,uns cm demonstrar aincompatibilidadedapercep

-

çãodosbatimentosduplos comasleisdePhysica;outros,emcontestarasvantagens que deliapodi^ãoresultarápratica«latocologia, tiverão em breve de,cedendoáver- dade dos factos, renunciar suasopinioes

.

Assim deviaacontecer, pois ján^'ossaépoca adescubcrta deMayorseadiavaescudadade observaçõest ãorigorosas,econcluden

-

—

⁴

—

estudoeinterpretaçãodos phenomenos_da tes, que taes objeeçoesapoiadas, nãono

g«*>tação,massimplesmenteemespeciosos raciocí nios,nãopodiãosubsistir

.

Em França,Inglaterra, e n^’Allemanha,aondesemd úvidafoi maisbenignamente recebida, esta novaapplicação dadcscubertadeLaennec prendeu por muitotempoa a(tençãodos maisabalisados práticos; largasdiscussões e interessantestrabalhos hou

-

verãologar

,

eposto⁽jueainda muitasquestões relativasaestenovo meio de explora- ção não se achem perfeitamente elucidadas, força éreconhecer,que,nas mãosde babilparteiro

,

ébojeumdos mais preciosos recursosquepossuea obstetrícia, qucella fornece signaes, senão infalliveis, aomenososruais segurosnodiagnostico dapre

-

nhez

.

Os esforçosdePaulDubois,eUlsamer,acujogénioeminentemente observa

-

dor se devem osmais importantes trabalhos,quea esterespeitofornopublicados em França cAllemanha,asnumerosaserepetidas pesquizasdeNaegele

,

Kvory Kennedy,

( '

.

arrière d’^Aserailles

,

Hohl

,

Jacquemier^eoutros, que serialongoenumerar,vierão augmentar grandemente o circulodos conhecimentossobreesta materia

,

e resolver muitos de seusproblemas

.

A vantagem da introducção desta dcscuberta naobstetríciaébojegeralmente reconhecida, nisto convém todososparteiros;^niasalguns deseuspontosainda não completamente ventilados,esobreque,adespeitode seusesforços,reina ainda muita obscuridade

,

temoccasionado entre elles nãopequenasdissidências,assim,a maneira de interpretar omecanismo,por que alguns deseusphenomenosseoperão,nãoó a mesma para todos ospráticos;inunensas,emaisoumenosplausíveis theorias,que no correr de nosso trabalho teremos occasião de apreciar, tem

-

se apresentado; quantoasuasapplicaçóespraticas, tambémasopiniocsnãoseachàoemperfeita har

-

monia ; ainda mais,pretendemuns^,que a auscultaçãoimmcdiatadevaemtodos os casos serpreferidaá mediata,aoquemuitos, c com razão,so oppoern:enósacredita

-

mos, que esteencontrode sentimentos,que esta diversidade deideias,bem longe de depor contra este novorecurso obst^étrico, revelandoointeresse,quehainspirado homensd arte,prova incontrastavelmente suautilidade,cográo dedesenvolvi

-

mentoaquetemattingido

.

aos

Nao se limilãoaos dousruidos,dequenos temos occiipado,os phenomenos,que póde fazerpercebera auscultaçãoobstétrica,adcscubertadoruidodesopro fetal^, devida aKennedy

,

e aideia dereconheceroruido produzido pelos movimentos acti

\osdofeto, talvez a maisantiga das applicaçóesdaauscultação mas a

nos

napratica dos partos

.

quesódepoisdostrabalhosdeKergaradecsetemdadoalguma importância, augmentar_{vras sobre}ãoa dcscubertaoseunumerodo

.

Nmetroscopio de Nauchcãoseriatalvezfórade proposito dizer aqui

,

instrumentocom queduas,levadopala

-

pela vaginaaté oorifício exteriordocollouterino,pretende esteauctor,que se póde mais facilmente,emesmo emumaépoca ainda poucoavançada daprenhez

.

apreciar

os movimentosactivos do feto ;mas attentoemnãodeslocar questões,aguardaremos maisacertado ensejoemoutrapartede nossa these

.

SEGUNDA PARTE

.

nOMRilUOM QIK SOS FOnSECE .4 AI^'IK^'I LT %Ç^.4ÕOBMTETRIC.t

.

Antes deencetarmos oestudodos differentesruidos que,emumaépocamais ou menosavançada daprenhez,podemosperceber applicando^oouvido sobreoabdomen de uma mulhergravida, devemosexporamaneira,por queopretendemosfazer^,a ordem, que nos parece mais conveniente seguir

.

Entreessesphenomenos,assaz numerosos, algunshaquen ãosendo de sortealguma ligadosaoestado deplenitude do utero,dependendodecircumstancias inteiramenteestranhas aelle,e nãopodendo por consequ^ência prestar

-

^{se a} applicaçoespraticasimportantes, nãooffcrecemaos olhos do parteiro interesse algum;não nosoccuparemospoissenão daquelles que, dependentes da prenhez, ou mostrando

-

se mais frequentementequandoella tem logar,nosdevemsómentedebaixo destepontodevista merecer attenção

.

Entretanto convém notar,queos ruidos,acujaconsideração nosvamos entregar, nãoapresentão o mesmogrãode interesse napratica obstétrica,cnós ,seguindooexemplo dos prá

-

ticos

,

buscaremos dar maior desenvolvimentoáquelles,que revestidos deumvalor pratico mais importante

,

e fazendo

-

se perceberemumaépocamenosavançada da gestação

,

pódem, dissipando certasdifficuldadcs no diagnosticodesta,prestarmais relevantes serviços ápraticadospartos

.

Trataremos portantoemprimeiro Ioga mais detalhadamentedosbatimentosdocoraçãodo feto, e doruidodesoprouterino

.

<• diremos por fim algumas palavrassobreoruidode soprofetal,e oqueresulta dos movimentos activos do feto, de que nestesúltimos tempos alguns práticos se tem occupado

.

r

.

^r

BATIMENTOS DO CORAÇÃO DOPETO,^'CM RlIDO CARDÍACO.

Aexistência desteruidonãotemsidopostaemd úvida, eadmittem todosospar

-

teirosqueelle resultadas contracçóesdocoraçãodo feto, e édevido^ãs dições physiologicas queoproduzem

iausa ProV^(*m indubitavelmente ^o grão de certeza,aconfiançaque inspirãosua^\ applicaçoes na pratica obstétrica

.

E muito facil reconhecer

-

seoruidocardíaco;por^ém oscaracteres pelos quaess« pudeverificarsuaexistência,tem sido diversamente indicados,e detodasascompara

-

mesmascon

-

adulto ;deste accordoarespeitodesuaséde»*

no

— ^{r ,} —

çocs, de que se tem lançadomao paradaruma ideiadello,^aqueoassemelha ao tique

-

^{taque do} um rclogio envolvido ^emalgunspannos,ou umpoucoafastadodo ouvido

,

ó aquo oflerece^maioranalogia;entretanto^{cila não}representaperfeitamente este phenomeno stctoseopico,eparece mais prudente seguir^oconselho«leNaegcle,

que recommenda ^aos que ainda^onãoconhecem escutar^muitasvezes^ocoraçãodos recém

-

^nascidos antes de se entregarem aestas experi^ências

.

I⁾uas pulsaçõesdistinc

-

curto intervalloconstituem este phenomeno^{; a}primeiramais tasseparadas por um

forte corresponde ^{ácontracçãodos}ventrículosdocoraçãofetal, asegunda,_quecor

-

vezestãofraca,quese tornaquasi|imperceptivel;ello responde^ádilatação

,

éalgumas

é não sómaisfrequente,poremtambémfalto deisochronismocoma circulação ma

-

terna

.

O intervallo que separaasduas pulsações é cmalgumas circumstanciastão curto,que ^nãoépossivel conta

-

^{lascomprecisão}

^,

^{voltandodepoissemcausaapreciá}

^-

vel aseu estadonormal ; foiisto talvezoqueinduziu Naegcleapensar que^asegunda pulsaçãoenfraquecia

-

^{sealgumasvezes,apontodcnãopoder maisserouvida,semque}

razãosedevesse recear pela vida do feto; outrosporém acrcditãoque,por por essa

mais elevada que seja^arapidezdacirculação do feto

,

empregando algumaattenção se consegueouvir asegundapulsação, c cmapoiodestaopinião vemumcasoobser

-

vado por Dcpaul e Dubois, em quo cila era percebida apesar deserenovaremos batimentos do coraçãodo feto 210 _vez^s por minuto

.

ACazcaux,eDubois este phenomeno tem algumas vezes apresentado uma rcsonancia metallica

.

Sãoestesos principaes caracteresdesteruido:consideremos agoradifferentesquestões,aqueelle tem dado logar

.

Em< juetempo daprenhezoruido cardiaco começa^aserpercebido?E^’estauma questão bastante importante, sobrequeosobservadores nãoseachãode accordo

.

^e

que, convém reconhecer^, nãopódc sercompletamente resolvida;adifliculdadcquo seexperimentacmdeterminar^aépocadaconcepção ; adifferen^çadedesenvolvimento dos orgãos do feto, dando logar aqueernum caso oseucoração tenha emcerta época adquiridotal energia,que possaoruidode seusbatimentos chegaratéoouvido

«loobservador,oque emoulro nasmesmascondiçõesnão seriapossivel;aespessura variaveldasparedes abdominaes; amaiorou menorquantidadedeliquidoamniolico : asmodificaçõesde situação«lofeto;eoutrascircumstancias,influemnotavelmente,c podendo tornar suaappariçãoprematuraoutardia,não pennittemestabelecer uma regranpplicavclatodos oscasos

.

Se consultarmos aopinião«lospr^áticos,aindamais nos convenceremos <lo que a questão «_pieprocuramos elucidarseachacercadade grande obscuridade

.

Segundo Jacqueniier é

perceber

-

seoruido cardiaco começa a tornar

-

^scfrequente;atéomeio«losextoainda as excepçoes não são raras; mas

quasi seguro «la mortedofeto,elle«liz : queem 170mulheres

,

«pieseachavãonos qumto mez queapossibilidadede no

paraolim daprenhezsuaausência«' umsignal

trèsúltimos mezes,os batimentosdocora^çãofetal umasóvezdeixarã deser

-

dos

.

Talétamb^ém aopinião deHalmagrand

,

1^»

.

Duboiscoutros

.

Poremnósjá vimos quantascircuinstancias podião fazervariaroresultadodas observaçõesnestesentido, pormais bem dirigidasque fossem,nãonosdeve portantoadmirarqueoutrosprati

-

professembojeuma opinião diversa

.

^{1” nopensardeVelpeau,e}Cazeaux entreo quartooo quinto ^niez que aperccpçãodesteruidosetorna mais geral

.

Entre as numerosas observações deDepaul encontra

-

se a de duasmulheres,quedando deta

-

lhadasinformaçõessobre seu estado,collocando

-

oassimnocaso depodermaisappro

-

ximadamcnte determinar a época da concepção, reconheceu acharem

-

^senos tr^ès emeio daprenhez,enasquaesassegura ter muito distinctamentepercebidoo cos

rnozes

ruido cardíaco; muitas outras observações idênticas poderíamos referir

.

Do que temosexposto devemos concluir,quenão sepóde precisara época,cmqueesteruido começa a serouvido;masqueéentreoquartoe oquinto mez,queelle seapresenta maisfrequentemente,posto quecmalguns casos umpoucorarospossaserpercebido em uma época muito menos avançada da prenhez, entre o terceiroeoquar

-

tomez

.

E^’obvioque,podendoofeto nosprimeirosmezesmudar com muitafacilidadede posição, o ponto do utero, emqueosbatimentos docoraçãodofetosãopercebidos, deve também muito variar ;examinemos quaesasregiõesemque ellesseapresentão mais frequentemente

.

Jacquemier observaqueem 19G casos elles forao ouvidos Cá vezesaesquerda, mais ou menos limitados á fossailiaca;54na regiãoumbilical;49 sobre a quasi totalidade da metade anterior do utero;31àdireita ao nivel da fossa iliaca

.

Moreaux, Cazeaux e outros pensão queosbatimentosduplossãoemgeral maisfacilmenteouvidos de um ladoquede outro, masqueé na regiãoumbilical que se acha o m^áximo dc suaintensidade

.

Segundooutrospr^áticos 6 nasregiõeslateraes do utero que ellesse apresentãomaisordinariamente,entretantotambcinalgumas vezes podemserpercebidos, sobre tudono começo,naporteanterior;emgeral é na parte do orgãocorrespondenteaocoraçãofetal queellessefazemouvir,mas pódem estender

-

se,diminuindode intensidade,a très ouquatro pollegadas quadradas deste ponto

.

Estaopiniãonosparece amaisrazoavel, é emfavor delia,que aobservação se tem pronunciado maior numero dc vezes

.

Diremos,deixandoestaquestão,que caso

no dc prenhez dupla éclaroqueellessodevemapresentarempontos differentes^, porém no pensarde Jacquemier pódemserpercebidoscmpontos muitoafastados

.

que estegenerode prenheztenha logar; entretantoconvémlembrar queha meio de removerestad ú vida,cfazer que as pulsa^çõesfetaestenhãograndeimpor

-

tância paraodiagnosticodas prenhezes múltiplas,consisteno exame deseu isochro

-

nismo, pois queconcebe

-

sequenesteultimo casoellenãodeveexistirentreas pul

-

saçõesouvidasemdifferentespontos

.

sem um

—

⁸

—

Afrcqucncia ordinaria do ruido cardiaco^éde130a130vezespor minuto,isto admittern quasi todos^ospráticos; masoseu rytlimosortiealguma modificação,ou se conserva oinesmodurante todo^ocurso dagestação!Depois^dasnumerosas observa

-

de 1\ Dubois, Naegele,Jacqucmicr,as d ú vidas a esterespeitonosparecem ç

oes

muito infundadas

.

Bouillaud pensa queo seunumeroétanto menor

,

quantomais pr^óxima se acha a prenhez ^de seutermo,porem^{não é}estaaopiniãogeralmente admittida, ella é altamentecontrariada pela^observaçãodos práticos,que acabamos de mencionar

.

Estessustentão,queorythmodoruido cardiaco6 omesmo nasdiffe

-

aserpercebido,devendo

-

^se

rentes épocasda prenhez, aomenosdesde quecomeça

ter em contacertasdifferenças

,

ealgumascircuinstancia» exeepcionaes, que^opodem inodilicar

.

Assimtem

-

^seobservado quemuitasvezessemcausaapreciávelaspulsações fetaes se accelerãovoltando depoisaseuestadonormal,que duranteotrabalho do parto, também por occasiãode grandes movimentosactivosoupassivosdo fetotem muitas vezes logarmodificações ligeiras

,

ordinariamenteseminfluenciasobre a vida dofeto

.

E’por tantoapartir donascimentoqueorythmodaspulsaçõesfetaes começa alterado

.

Ventilando estaquestãoospráticostemtambémprocurado determinar osextremos da frequ^ência doruidocardiaco^, isto é,omaioroumenornumero aque pódem chegar sem que a vidadofetosejaameaçada

.

^Muitodiversos tem sidoos resultados das investiga^ções nestesentido,cpor consequ^ênciatamb^émmuitodiffe

-

rentesasopiniões

.

Jacquemierobservando51 mulheresachou que^{108 erao}minimo dafrequência,e100omáximo

.

Naegele,depoisde numerosasobservações,concluiu queera 00, e 180

.

Outrosofixão em120, e 1G0,ejátivemos occasiãode fallar de um caso,cmque aspulsaçõesse renovavão210vezes por minuto,cqueno em tanto^, apesardesta extraordinária celeridade,avida dofetonãofoicompromcltida

.

^Acre

-

ditamos comalgunsobservadores que a incerteza a esterespeito continuaráasubsis- tir, pois quea naturezanãosesubmctteiidoáscombinações daarte jamaisnossera possivelestabelecerolimite,álèm doqualella nãopossa cbegar

.

Quantoáintensidadedo ruidocardiaconasdiversas épocasdagestaçãonãodis

-

aser

cordãoos pr^áticos; aobservaçãotemsempre mostrado que,acompanhandoodesen- volvimento do feto,cila segue umamarcha progressiva desde seu apparccimento

.

Mas quantascircumstancias accidcntacsnãopódemtambémaqui fazersentir suainfluen

-

cia!E’ claro que não só certas condiçúcs peculiaresdofeto,comotamb^émsua posição, aquantidade d^'agua d^'amnios, c aespessura variavel ^»las paredesabdomi

-

naes,podendotornarmais oumenos proximodo ponto emqueobserva mosologar onde o phenomenoseopera

,

devemfazervariar aintensidadecomqueelle chega anosso ouvido

.

Devemosnotarquetambémmuitasvezes semcausaapreci^ável,comoacontece á frequência, sua intensidade se modifica

.

Resulta ainda da observaçãodemuitos práticos, que ella é notavelmente modificada debaixo dainfluenciadas contracçoc*

uterinas^{; entãoaspulsaçõesfotaes},umasvezes,tornão

-

^{se menosintensasãproporção}

queseu numero diminueparareassumir sua forçaquandoorytbmonormaltendea restabelecer

-

^se; outras desepparocem completamente,oque,noentender dealguns parteiros, depende doqueoruidoproduzido pela acçãodosmuscuios abdominaeso do uteroasobscurece

,

ou encobre

.

Pretendem alguns práticos,queasafFecçõesmoraesda mai, eas perturbações sobrevindas em sua circulação tem sobre a do fetouma influenciadirects,queha entre as duas circula^ções perfeita dcpendencia;devemos admittir esta opinião ? é mister estuda

-

^la

.

Esta ideia aventada por Kergaradcc,mais amplainentedesenvolvi

-

dapor alguns^deseus succcssoresqueaadoptarão,temmuito occupadoaattenção dos tocologistas,edadologar a interessantesobservações,cujosresultados,talvez mais bem interpretados, os tem conduzido a uma opiniãocontraria

.

Kennedy relataalguns casosqueteveoccasião deobservar,equesegundo ellenosdevemfazeradmittir esta dcpendencia entre as duas circulações;assimcm uma mulhervictiinade violento acccssode suflocaçáo, ecujopulsoeradeIfO pulsa^çõesporminuto, notou queos batimentos do coração fetal, aindaquefracos,se renovavãode 11⁾0a 200 vezes no mesmotempo;emumaoutraaccotnmiltidaduranteotrabalhodcumpleurizagudo corn extremadyspneareconheceuquoaalteraçãodacirculaçãomaterna era acompa

-

nhada da do rvtlimo daspulsaçõesfctaes ; nesta ainda observou que acirculaçãodo feto era sensivelmentemodificada pelasalterações profundas operadasna materna por umalargasangriaquejulgouconveniente empregar,«le sortequealgumas horasde

-

poisella lançouumfeto morto,que apresentavatodososcaracteresdeumindivíduo morto por estrangulação

.

Hold,opratico quemais se temoccupadodesteobjecto

,

pronuncia

-

se contra esta opinião; variandosuasexperi^ências,aproveitandotodas as circumstancias,quepódeminfluir sobro acirculaçãomaterna,ellesetemconvencido dequeha completaindependencia entre as duascirculações

.

Talélambemamaneira de pensar de NaegelecP

.

Dubois,queserecusã^»a admittir,queassangrias,he

-

morrhagias,easemoções moraesintensas tenhã^oinfluencia directaeinstanlaneasobre acirculação fetal

.

Umdistinctepraticofiancez,depoisdc algumasconsideraçõespro

-

vandoquenãoexisteessainfluencia directaeinstanlaneadeumasobre outra circu

-

lação, assim se exprime:^«S’ilétaitbesoind^'unenouvellepreuve pourdémontrer

« l^'indcpcndancedesdeux circulationsmaternelle et foetale,nouslatrouverionsen

-

«coredans les faits relatifsaux inhalationséthérées,emploies pendantlagrossesse

.

«L^'introduction dc cette substance dans l’economie, par la surfacepulmonaire,

«a constammentproduitune augmentationnotabledanslafrequenceet la force des

« battementsdu

comrade

^la mère, sans avoir, dans le plusgrandnombre descas,la

« plus legereinfluencesurlacirculationfoetale

.

Quand celle

-

ci aparumodifiée, le

«changement a consistédansuneacceleration modéréequ^’onpeut facilementrom^* 2

—

¹⁰

—

rappelant combienl^'étherestunesubstance diffusible,dont quel

-

.

^« prendre

,

en se

« ï]^iics

-

^unsdes elementsdoivent parvenir jusqu^{’aufoetus, et}produiresursonorganis

-

desmodificationsanalogues^ácellesqu^'onobservesurlamère; ils^'agit, dans

« me

«ce cas

« mère,etdont lamanièred’agirnediffere pas,autantqu^’onpourraitle croiredeprime

«abord,de celle quilui estquelquefoiscommuniquéeátravers lesparois abdomi

-

« nales etuterines

.

^» Não sepôde negarqueasalteraçõesdacirculaçãomaterna,e as impressões ^moniescapazesde asproduzir tenbãodepoisdealgum tempo tal qual inlluencia,algumasvezesmesmo perigosa, sobreofeto;porém aideia deumarela

-

ção dirccta e facil entre as duascirculaçõesálòm de nãosanccionada pelosfactos,é ainda contrariada pela disposi^ção anat^ómica dus partes,epormuitasexperiences pbysiologicas que prov^ão anão continuidadedos vasos utero

-

placentarios,cplacen

-

d^'une excitation directeportéesurlefoetus en même tempsque chezla

tarios

.

Jámuito longo vai este artigo; masantes deoterminar,liemos de mister dizer duas palavras sobre o diagnostico do ruido card íaco

.

E’,na opiniãodospráticos, muito diflieil confundir

-

^se este ruido com outroaccidentalmente produzido^{; entre}

-

tanto este erro p^óde algumas vezes ter logar,sobretudo nos primeiros mezes da prenhez, quando os batimentos duplosmenosintensos são dillicilmentepercebidos

.

Kennedypensa queos batimentostransmittidospela aorta^,ouartérias iliacasda mãi^, quando sua circulação seacha fortuitamentoaccelerada, podeminduziraeste erro^, mas reconhece tainbcm que a confusãopódeserevitadaporumexameattentor aprofundado

.

Para remover toda^ad úvida basta ter

-

^{seemlembrança,queosbati}

^-

mentos arteriaes,qualquer que sejasuafrequ^ência, sãosimplices,menosfrequentes do que os do coração fetal

,

eisochronoscomopulsomaterno

.

Tem

-

^setambém

observado algumas vezes,queosbatimentos docoraçãodamãi,acceleradospor causaqualquer,estendendo

-

^{seatéaregião}hvpogastrica,podem dillicultar o diagnos

-

tico do ruido cardíaco;masaindaaquiseuisochronismocomacirculaçãomaterna, maior intensidadequeapresentaãmedidaqueostetoscopiosc aproxima do orgào central,nosdevemesclarecer

.

uma

c a seu

RUIU⁾DBSOIMIOUTERINO

Este ruidotem sido diversamente designadopelospráticos;sãoquasitantasas denominações que tem recebido

,

quantasasopiniõessobresua sede e mecanismo^; porem de todas aquenosparece melhor indicaranaturezadophenomeno,segundo atheoria mais plausí vel,êaquo adoptamos,devidaa P

.

Dubois

.

Quantoaoscaracteres pelos quaesellepódeser reconhecido nãovãoaccordesos

práticos

,ou certos tumorescrecteis; para outros,elletemanalogiacom oestertor noro^dopcito,oucomomurmurio sibilante

.

A vibra^çãode umagrossa cordamc

-

tallica, a circulaçãocmumtronco arterial comprimidosãotambémcompara^ções dequealgunssetemservido para^darideia do sopro uterino^{; c}quantas outrasnão poderíamos relatar? Porem este phenomeno,extremamente variavcl

.

susccptivelde tomar diversas fôrmas,se mostra maisordinariamente debaixoda deumsopro mais ou menos intenso, ligeiramente ondulante, analogo aosruidos morbidos

,

deque^o cora_tervallo^çãoe_pequenoascarolidas primitivas_{, mas} sãofrcquentemenlca sede, eseparado poruniin

—

apenas, epôdemesmo desapparecer inteiramente

.

Elleéperfeitamenteisochronocom opulso materno^, qualquerque sejaafôrma sobqueseapresente^,ou otimbrepar

-

ticularqueaffecte ; é umcaractcrinvariável ligadoásuadependênciada circulação materna

.

Nãoseobserva em todasasmulheres; e òdiflicil de uma maneira abso

-

lutadeterminar sua frequência, porquemuitasvezesdesappareceparareapparecer mais tarde, e pôde sobrea mesma mulher apresentarnumerosasinlcrmittencios

.

Postasestas ideiassobreseuscaracteres,examinemosasdifférentesquestões quetem motivado

.

SOS

distincto^do seguinte, intervallequealgumasvezes existe

Não seachãoospráticos deaccordosobreotempo daprenhez,emqueosopro uterino começa aserouvido; divergência que pareceem grande parte provirda

-

dilliculdades com que, no maior numero decasos,temosdelutarparaprecisar a época emquetevelogar aconcepção,quemuitas vezes asmulheresnãonospodem indicar com certeza

.

Segundo Helm, esteruidoque,porumouvidoexercido, deve sermais facilmentepercebido queaspulsaçõesfetacs, começaa tornar

-

se percopti

-

velnofim do quarto mez, época tamb^émfixada porP

.

Dubois

.

Na opinião de Mo

-

reaucJacquemieró nocorrer doquarto mezquopôdeser percebido

.

Doterceiro ao quarto, segundo Carrière

.

Finalmente LenseKennedv declarão terverificadosua existênciaemumaépocamuitomenosavançada,do segundoaoterceiro mez

.

.Muito temvariadooresultado das observações, e longe de fazeremdesappareceraincerteza que reina sobreeste ponto,temaocontrario,fazendonascerumgrande numerode opiniões oppostas, augmentado a dilliculdadede chegar

-

^{seaumaresolução defini}

-

tiva

.

Não sepodepor tanto estabelecer uma regrageral;masaobservaçãoparece ter muitas vezesprovado

,

queédeordinário do quartopara^oquintome/.,queelle começa aserpercebido

,

podendoemalgunscasosapresentar

-

^{scem uma épocamuito}

avançada doquese temgeralmente pensado

.

Tem

-

^setambém procuradodeterminar qual o ponto da parede abdominalen»

que esteruidoémais frequentemcnle observado

.

Esta questãoá primeira vista⁽ao simples tem sido objecto de numerosas ppsquizas feitas em diversas^épocas da menos

[I

—

prenhez,eainda sobreellaospráticosse achaomuitodivergentes; nãoreferiremos todasassuasopiniões,algumasinteiramenteoppostas^,baseadasnosresultados difie

-

nos parece mais fundada

,

cmaior rentes que^temcoibido,diremosapenasqueaque

numerodevezesapoiada pelosfactos , é a que considera as regi^õeslateraesaséde mais ordinariadeste phenomeno quando duplo^;tambémeella geralmenteadmittida

.

Mas quandoé^único, inclinamo

—

^nosacrercomJacqucniicr, que ellese apresenta regi^ão iliacaesquerda, que em qualquer^outropontoda maisfrequentemente ^na

parede abdominal

.

^{Sustcntãoalgunspráticos, queelle}corresponde sempreao ponto de inserção daplacenta ,ideia que parece ter sido partilhada por Kergaradec,queahi colloca suaséde, entretanto esta maneira de pensar tem sidorejeitadapelamaior parte dos observadores^, cnãoconta hojesenão muitolimitado numero desect^ários; muitas vezes, éverdade , a séde dosopro uterino coincidecom opontodeimplan

-

taçãodaplacenta,mas em quantos casosse nãoobservaocontrario!

Arespeitodaintensidadedoruido de sopronasdiversasépocasdaprenheztem sido mais uniformes osresultados colhidos pelos práticos; elles admittem queem geral ella cresce ámedidaqueesta seapproximatieseutermo

.

Comtudo esta regra nãoéinvariável,emuitas vezes circumstancias excepcionaes,quenemsemprenos é possível apreciar,apodem modificar;assim,quantasvezes emumamulhertocandoo fim daprenhezelle seapresentamaisfraco,ediflicil deserpercebido,queem outra que ainda se acha naprimeirametadedelia^! quantas vezes na mesma mulher se mostra ora comtoda a sua força, outr^’oraquasi impcreeptivel! Kainda da observação dcum distincto praticoqueaintensidadedesteruidoé cæterisparibus ) menornas primiparas; elle acreditaqueasaltera^çõesquenosystema vascular uterino imprime a gestação,ea maiorilaccidezdasparedes ahdominaes,tornandomaisfácil aexplo

-

ração, explicãoperfeitamenteoaugmento deintensidadenasque játemtido filhos

.

Ascontracçoesuterinaseosmovimentos activosdo fetotemlambemsobrea inten

-

sidade doruido desopronotávelinfluencia,quepóde algumas vezes chegara faze

-

lo desa pparecer i n tei ramente

.

E tempode nos entregarmosaoestudo da questão mais ardua,eimportante, quesetemsuscitadosobre oruidodesopro; saber qualésuaséde e o seu nismo

.

Nãoésemrazãoqueospráticostem com tanto afanprocurado esclareceresta questãoque, verdadeiralonte dediscórdia, ostemtornado tão dissidentes

,

basta paramostrar sua importâncialembrar que do conhecimentoda séde, omodode formação desteruidodependeo valor de suasapplicnçoes na pratica obstétrica

.

Talvez muitomaislato fosseocirculo«losrecursos quedaauscultaçãoapplicadaao estudodaprenhezpódetirarohomemd’arte,emais avultadoonumerode serviços que presta á pratica tocologica, sc este pontoestivesse completamente elucidado:

achamos muitodistantesdesseresultado; porém infelizmente ainda

temtentadolevantarovéoquenosoccultaumpontotãoimportante

.

Quantas theorias, quantas opini^ões contradictoriesnão tem feito surgir a

!entretanto^todassedizemapoiadaseinrigorosaobservação, nos

questãoquenosoccupa

tersurprendidoanaturezaem seusactos ! Seria todososseusauctorespresumem

assaz^{longoreproduzi}

-

^las

^,

^não nos imporemos essa tarefa^{, ao}contrariobuscaremos muitoconcisa mente as ideiasque merecem ser consideradas, e resumiras expor

theorias

.

Neste proposito,reduziremos a très asprincipaes opiniões, quesetem apresentadosobre a s^éde deste ruido

.

Na primeira;énoponto de inserção daplacentaquedevemos encontrar asòde destepbenomeno

.

^e«quelles que aprofessão tem a seu turno invocadodiversas causasparaexplicaro seumecanismo

.

Kennedyoattribueacirculaçãoutero

-

placen

-

taria

.

Laennccáartériaprincipal,quenutre aplacenta,baseando

-

secmumaexpe

-

rience de01livry, que pretende que ^este ruido cessalogoquesefaza secção do cordão umbilical

.

Segundo outros é na circulação placentario que elletem sua origem

.

Massepara refutar^estaopiniãofossemister mais doque lembrar, que muitasvezesoruidodesoproé ouvido empontosmuito distantes«loda inserçãoda placenta,c oseuisoebronismocomacirculaçãomaterna , poderíamosainda referir factosque provão tersidoalgumas vezespercebido«lepoisdopartoe mesmodo deli

-

vramento

.

Porém osparteirosjã tem feitojustiça aestaopinião,^eellaébojegeral

-

mente rejeitada

.

Na segunda, adoptadapor Bouillaud, Jacquemicr, eoutrospr^áticos; é nas artériasqueoccup^ão acavidade«labacia,c quese achãomais visinhas do utero , que estopbenomenotemsua sede, e^«*nacompressãoquesobre estes>asosexerceo utero noestado de plenitude, que se julgaencontrarsuacausa

.

Em apoio desta theoriaBouillauddiz terobservado que,auscultandoamulherem diversas posiçoos, este ruidosedesloca,e,deixandoopontoqueoccupava,sefazsentirnaqueile,onde acompressãouterinaéentãomaispronunciada; elle faz notar« juealgumasvezes, comoaobservaçãotemmostrado, um sopro semelhanteaouterinoòproduzido pela compressãode um tumor^,estranhoágestação, sobre asartériasdabacia

.

Debalde porém Laennec, Carrière e outros observadores tem repetidoa experiencia de Bouillaud, elles não tem obtido oresultado annunciado por este distincte medico; resultapelocontrario«le seusexames ,que opbenomeno persistenomesmoponto

.

qualquer queseja aposiçãoda mulher duranteaexploração

.

Esta theoria entretanto temsidomaisfavoravelmente acolhida,muitospráticos^adefendem

.

Na terceira , admittida por quasi todos os práticos; é nosystemavasculardas paredesuterinas que devemos achar a séde do ruido de sopro

,

mas se os que a sustentâo seachão«leaccordoaesterespeito,qual não ésua divergência«piandos<^*

—

^H

—

tratadeexplicaroseu mecanismo!consultemos suas opini^ões

.

P

.

^Dubois

^,

suppondo entreasartériaseveias uterinas com mu nicaçõesfáceis, oattribueá misturarapida dosangue arterialcomovenoso; porem ^estádemonstrado⁽juetaes communicaçoes nãoexistem

.

Nacgelc pensa que ^as modificaçõesque soflrcm ^{as artérias}uterinas duranteaprenhez dãoumaexplicação

Elle édevido á passagem do sanguede espa^ços estreitosparaoutros mais largos^, segundo StoltzeCarrière , queacrcditãoqueistosótemlugar nopontodeinserção da placenta, onde o sangue6 lançado nos seios uterinos

.

Micliaelides depoisde extensasconsiderações mostrandoadifferença do cursodosanguenosvasosemseu estado normal, ouquando poruma causaqualquerelles seachãodilatados, assim conclue:Maintenant cst

-

^cedela collisiondes moleculessanguines les unes sur les /tien est

-

^{il dû auchoc gu'elles}

causadesto nem emumamodificação de isplausível da formaçãodeste phenomeno

.

ma

autres que depend le limit quinous occupe^, ou

produisentcontre lesparoisquilesbornent?No pensar de Laharpe a ruido nãoexiste em umestado particulardo sangue

seucurso, nem emumestadoparticulardos vasos;massimplesmente na multiplici

-

dade devasosreunidossobre o mesmoponto, que ccntuplandotalvez ascorrentes centuplatambém osruidos,etorna perceptiveissons,quetomadosisoladamentenão poderiãoser

.

Muitasoutrastbeorias

,

que deixaremosderelatar, tem sidoimaginadas paraexplicaromecanismo porqueestephenomeno se operasuppondo sua^sédeno systema vascularuterino , entretantoadespeitodosesforçosdetantos práticosainda ellenoséinteiramentedesconhecido^,ainda averdadesenãorevelou

.

Devemosfinal

-

menteobservar,quede todas estas theorias a maisgeralmenteseguida

,

aquercune maiornumerode suffragios é a que acha nas modificações, que experimentão os vasosdouterodurante aprenhez,a causa dosoprouterino

.

Pelo quelemosexpendidovè

-

scquanto discordão os práticos sobre a sede , e mecanismo dophenomenoquenosoccupa,eque apesar dasinnumerastheorias que se tem succedido, esta questão está ainda envoltacm grande obscuridade

.

Não seremostãoousadoque pretendamos acharofio,quenosdevefazer sahir doinextri

-

cávellabyrinthoemquenostemlançadooencontrodeideias

,

em grande parterefor

-

çadaspelosnomesrespeitáveisqueasprotegem, mas tendo de emittirnosso juizo,eis oquenos parecemaisrazoavel

.

Reconhecendoafalsidade da primeiradessasopiniões sobre asédedosopro uterino,aquella queacollocanopontodeinserçãodaplacenta^, que, comojávimos , nãotemaseufavor nem a saneçãodosfactos,nem^oassenso dospráticos,acreditamos queasoutrasduas,que isoladasnãosatisfazemcmtodos os casos,conciliadas, despidasdo exclusivismo queasdefeitua, poderiãomaisplausi

-

velmenteresolver aquestão

.

Estephenomenotem^,segundo muitospráticos, suaséde nosystema vascularuterino , e sua causa nasmodificaçõesque ellesoflredurantea prenhez;mas seráestaaunicacausa ? . nãoconcorrerá também parasuaproducção a

formação? Assimpoisparece maiscurial a opiniãode algunspr^áticosque,combi

-

nando estos duas causas^{, o}julgãodevidoumas^\ezes ás modificações das artérias do utero, outras á compressãodas dabacia

.

Quanto ao mecanismo, porque elle se produz nasparedes uterinas,diremoscom Jacqucmicr:Quoiqu^'il en soil, ondoit convenirque, siuncertainnombre des bruits desoufflequ^'on observe surl’ abdomen de femmesenceintesscpassentréellement dans/^'uterus,on nesait pasd^'une manière certaine quelleenestlacauseetparque/mécanismeils scproduisent

.

Aindaantesdeterminar esteartigodevemos ponderar que,bemqueospráticos assegurem ter vistodiversos ruidos desopro, que simulando o uterino pódem algumasvezes obscurecer oseu diagnostico, e mencionem alguns casos,cmque observadores pouco experienciadossetemdeixado imporpela presença deumdestes phenomenos,pensamosque,conhecidososprincipaes caracteresdeste ruido,e sobre tudo paraumouvido jáeducadoaconfusãodeve ser assazdifiicil

.

Entretanto pensão algunsobservadores queoruidodesopro fetal, apropagação^«lo ruidoda inspiração atéaregião hypogastrica, o osopro que em algumas circumstancias complicaos batimentos do coração materno, nos pódem induzir aerro

.

Ainda outrospheno

-

inenos,comoosdeslocamentos dosgazesintestinaes

,

eosmovimentosdofeto,pódem com osruidosqueproduzem diflicultaraexploração

.

Rl IDO DE SOPRO FETAL

.

Esteruido^,cujadescubertaédevidaaoDr

.

Kennedy, distincte medico ingle/, deumautilidadepratica muito restringida, não tem sido considerado por todosos parteiros, apenas alguns, maisporcuriosidade, do que pelas vantagens que delle possão colher, o tem procuradoestudar

.

No pensarde Kennedyestephcnonicno, que é constituído por uma pulsaçãosimples com sopro, e isochrona com asdo coração dofeto,resultadacompressão docordão umbilical, edapassagemdosangue por um estreitamento arterial

.

Entretanto não foiestaa primeiracausaqueeste praticoassignouaosopro deque algumasvezessãoacompanhadasaspulsaçõesdas artériasumbiiicacs; a principio baseando

-

se em dous casos quehaviaobservado, suppozque elledependia de umahcmorrhagiacoexistente , mas reconheceudepois por muitos factos que este accidente não tinha sobre sua producção influencia alguma, queellesemanifestavatodas as vezesqueocordãosoflria umacompressão qualquer

.

Algum tempo depois estasideiasforão tambémemitlidospor Naegele, que entregando

-

^{se ao estudo}deste ruidoconcluiu, que elle eradevidoaoenrola

-

mentodo cordão ároda do pescoçodo feto,ou ácompressãoentre<>dorsodesteeas

If⁾

—

paredes uterinas

.

Em apoio destatbeoriareferem , queemum caso auscultando o coraçãodofeto não foi percebidoeste ruído, cuja existência tinha sido poucoantes pontodoventrematerno;eque muitasvezes elle verificada pelomesmo meio em um

podeserartificialmenteproduzido por uma compressãosobre o cordãoumbilical

.

Poremestas ideiassãocontrariadaspelos factosobservados por Dubois, Carrière, e outros^,ena opiniãodestespráticos elle temsuasódenocoração do feto

.

Assim elles temobservado queemmuitoscasos,emqueocordão seachava enrolado no pescoço dofeto, estephenomenosenãofazia perceber,que emoutros, emque elleseapre

-

sentava,seconfundiacomasverdadeiras pulsaçõesfetaes,quealgumas vezes a auscul- taçãodocoração»lofetonosprimeirosinstantesdepoisdonascimento faz ainda ouvir esteruido

.

Pelo pouco que temos expendido ^vè

-

^{seque os prá}ticos , posto que admittão aexistência destenovosignal stetoscopieodaprenhez, nãoestãode acconlo sobre sua sedeecausa , e que duas opinionstemsido produzidasparaoexplicar; qualé amais plausível? Se confrontarmosos seusfundamentos , se tivermos em attençãoo sentir de alguns observadores que mais recentementesetem occtipado destephenomeno, nosconvenceremos »le quesódesuacombinaçãopmle resultar a verdade, < juedespojadas dapretençãode domí nio exclusivo ellaspódemunidas dar umainterpretaçãomaissatisfactory

.

Parecepoismais razoaveleconformeaos factos admittir

-

sequeelle é em grandenumero de casosdevido a umacompressãodo cordão , que podeserdeterminada por diversascausas;cquecmoutros,em»juese apresenta inteiramente independentedestacireuinstancia,deve serattribuidoáscon

-

tracçóes docoraçãodofeto

.

Esteruído,qualquer«juesejasua causa, nãoépercebido senão cm umaépocamuitoavançadada gestação

.

RimoPRomzmoPEI

.

OSMOVIMENTOS ACTIVOSDOFETO

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Também o estudo«lestephenomeno,cuja importância praticaémuito limitada, não tem despertado a attençãodosparteiros, o aquellesmesmos,quemais se tem interessadopeloprogresso da auscultação obstétrica, apenas^omencionãoemseus escriptos , procurandoaomesmotempocoarctardemasiadamentesua utilidade pra

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tica, pois que ellesjulgãonãosó que suaexist^ência não augmentaacerteza dos outrossignaes stetoscopicos, masque também este ruido nãotem maisvalorqueos movimentos queodeterminão, c que já entãosãosentidospelamãi

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Poremesta opinião não ésanccionadapelosfactos; e álém de que a observaçãode alguns práticos, quo se temdadoultimamente commaiscuidadoaoestudodeste phmio

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meno, nos mostraqueelle sefazmuitasvezesouvirantesqueamãi tenhaaperce

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bido os movimentos do feto, também nosexporíamosafrequenteserrosnodiagnos

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